艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染人体后导致细胞免疫功能进行性下降，引起机体产生多种机会性感染及肿瘤的综合征^[1]。HIV和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)具有相似的传播途径，均可通过性接触、血液及母婴垂直途径传播感染，故重叠感染情况非常普遍^[2]。目前，凉山州报告现存活HIV感染者中超过50%合并HCV感染，大多数HCV/HIV合并感染患者家庭经济困难，在接受免费抗反转录病毒治疗(anti-retroviral therapy, ART)时，HCV感染未得到及时有效治疗，导致这部分患者ART效果也不理想，进而增加疾病负担和死亡风险。

近年来，丙型病毒性肝炎(丙肝)已经成为可以治愈的疾病。直接抗病毒药物(direct antiviral agent, DAA)的出现，彻底改变了丙肝的治疗模式，且具有较高的持续病毒学应答(sustained virological response, SVR)^[3]。其中，格卡瑞韦/哌仑他韦是由NS3/4A蛋白酶抑制剂和NS5A抑制剂组成的固定复合制剂，被用于治疗基因1~6型HCV感染^[4-5]。本研究拟通过观察格卡瑞韦/哌仑他韦治疗HCV/HIV合并感染患者的临床疗效及安全性，为其临床治疗提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选择2021年1月—2022年1月凉山州某医院收治的HCV/HIV合并感染患者为研究对象，患者均符合《中国艾滋病诊疗指南》^[1]和《丙型肝炎防治指南(2019年版)》^[3]中的相关诊疗标准。所有患者均自愿签署知情同意书。

纳入标准：(1)确诊的HIV-1型感染者；(2)无肝硬化HCV感染初治者；(3)年龄18~65岁。

排除标准：(1)肝硬化、肝衰竭、肝癌等终末期肝病患者；(2)肝移植患者；(3)合并乙型肝炎病毒感染者；(4)合并严重机会性感染者；(5)合并严重心脑血管等疾病者；(6)哺乳或妊娠妇女；(7)对研究药物严重过敏者。

1.2 方法 1.2.1 给药方案

所有患者予以格卡瑞韦/哌仑他韦复合片剂(100 mg/40 mg)3片，每日1次，随餐口服，疗程8周，随访12周。本研究丙肝药物均由艾伯维医药贸易(上海)有限公司免费捐赠。若ART方案中含有洛匹那韦/利托那韦或依非韦伦等药物，在开始本研究前均更换为其他相关药物，避免药物间相互作用。

1.2.2 观察指标

收集患者基线资料，包括：性别、婚姻、年龄、CD4⁺T淋巴细胞、HCV基因型、HIV和HCV病毒载量等。于治疗4、8周和停药后随访12周时，分别检测患者总胆红素(total bilirubin, TBIL)、丙氨酸转氨酶(alanine transaminase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、清蛋白(albumin, ALB)、血清肌酐(serum creatinine, SCR)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、血白细胞(white blood cell, WBC)、血小板(platelet, PLT)、血红细胞(red blood cell, RBC)、CD4⁺T淋巴细胞、HIV病毒载量(HIV RNA)和HCV病毒载量(HCV RNA)水平。治疗有效性评价包括治疗结束12周后持续病毒学应答率(SVR12)和治疗结束时病毒学应答率；安全性评价为药物相关不良反应的发生情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据资料分析，计量资料用(x±s)表示，计数资料用百分率(%)表示。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 一般资料

本研究共纳入HCV/HIV合并感染患者89例，均为彝族，多为中青年已婚男性，多来自经济不发达的乡村地区，受教育程度低。HIV感染主要经性接触传播和静脉注射毒品传播，HIV和HCV病毒载量均较高，HCV基因型以基因1b型和基因3b型最为常见，见表 1。合并高血压者5例(5.6%)，合并糖尿病者4例(4.5%)，合并消化道溃疡者4例(4.5%)，合并高脂血症者1例(1.1%)。

2.2 实验室检查

89例HCV/HIV合并感染患者均完成了格卡瑞韦/哌仑他韦方案的8周治疗，95.5%(85例)的患者在治疗第4周时病毒学检测结果为阴性(HCV RNA＜25 IU/mL)，100%(89例)的患者在治疗第8周时病毒学检测结果为阴性。81例患者完成12周随访，且均获得SVR，8例患者在随访期间失去联系或拒绝完成随访。实验室检查结果见表 2。

2.3 肝脏彩超检查

89例HCV/HIV合并感染患者的肝脏彩超检查表现不典型，缺乏特异性，变化多样，多表现为肝脏大小和形态均正常，肝包膜光滑，实质回声增粗，不均匀，门静脉内径检测值在正常范围。

2.4 药物不良反应

治疗中观察到11例患者出现不良反应，包括头痛4例，乏力、头晕各2例，恶心、腹泻和皮肤瘙痒各1例，多数不良反应持续时间短，均在2周内消失或经对症处理后消失，无因出现不良反应退出治疗的病例。

3 讨论

截至2020年底，全球现存活艾滋病患者3 770万，当年新发HIV感染者150万，2 750万人正在接受ART^[6]。全球慢性HCV感染者约有7 100万，其中因HCV感染导致肝硬化或肝细胞癌死亡人数约有39.9万^[7]。据估算，我国HCV感染者约1 000万，且发病率逐年上升^[3]。研究^[8]显示，全国一般人群抗-HCV阳性率为0.60%，吸毒人群抗-HCV阳性率为48.67%，男男同性恋人群抗-HCV阳性率为0.84%。数据^[9]显示，全球HCV/HIV合并感染者约230万，其中82.4%为静脉注射毒品所致，而我国静脉注射毒品人群中HCV/HIV合并感染流行率为53.4%~92.7%。HCV与HIV合并感染时，其传播的危险性增加20%，且病毒载量越高, 传播的危险性越大。此外，HCV/HIV合并感染还可能促进肝脏纤维化，增加终末期肝病发生的风险，特别是免疫功能低下患者^[10]。因此，HCV/HIV合并感染正成为我国公共卫生健康的严重威胁与挑战。

格卡瑞韦/哌仑他韦是全新的泛基因型抗HCV药物，于2019年被我国药品监督管理局批准用于治疗各种基因型HCV感染。格卡瑞韦/哌仑他韦是由两种DAA药物组成的单片复方制剂，靶向作用于HCV复制过程中的多个步骤。研究^[11]表明，格卡瑞韦/哌仑他韦治疗非肝硬化HCV感染亚裔患者的SVR12达97.2%，代偿性肝硬化HCV感染亚裔患者的SVR12达99.4%。与格卡瑞韦/艾尔巴韦方案相比，格卡瑞韦/哌仑他韦方案可用于晚期慢性肾病患者的丙肝治疗，两者间差异无统计学意义^[12]。荟萃分析^[13]显示，格卡瑞韦/哌仑他韦8周或12周方案对于基因1~6型HCV感染患者的治疗安全有效，且该方案可能是HCV/HIV合并感染患者的一个不错选择。然而，美国食品药品监督管理局有报告称使用格卡瑞韦/哌仑他韦可能会导致中到重度的肝损伤。格卡瑞韦/哌仑他韦在治疗HCV感染过程中可能出现轻微的药物性肝损伤，以高胆红素血症最为多见，尤其是在肝硬化患者中，但其仍然是慢性肾病或终末期肾病患者合并HCV感染的首选治疗方案^[14]。

本研究中，应用格卡瑞韦/哌仑他韦8周方案治疗HCV/HIV合并感染的患者均获得SVR，且该方案的安全性及耐受性良好，临床效果并未受到HIV感染病毒载量及患者免疫状态的影响，这与最新指南^[15]描述的总体治疗效果一致。HCV基因1b型占比最高，与我国一般人群流行的基因型一致；HCV基因3b型比例较高，这与该地区早期毒品泛滥、静脉注射吸毒流行等因素密切相关^[16]。患者多为中青年已婚男性，分布区域以发展相对落后的乡村地区为主；性接触和静脉吸毒是该地区HIV感染传播的主要途径，且HCV与HIV的基线病毒载量均较高，这与该地区病毒耐药、受教育水平低、治疗依从性差及医疗服务能力低等多因素有关^[17]。不良反应主要表现为头痛、乏力、皮肤瘙痒等，但未出现患者因药物不良反应而停药的事件。

综上所述，格卡瑞韦/哌仑他韦8周治疗方案具有良好的有效性和安全性，可以作为基因1、3、6型HCV/HIV合并感染无肝硬化初治患者的有效治疗方案之一，但仍需进行大样本、多中心的前瞻性研究来进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。