抗菌药物耐药性对全球公共卫生造成极大的挑战，在众多耐药菌中，耐万古霉素屎肠球菌(VR-Efm)是具有代表性的病原体之一^[1]。近年来，欧洲疾病预防控制中心监测数据^[2]显示，VR-Efm检出率为16.2%~17.7%。全国细菌耐药监测网(CARSS)监测数据^[3]显示，2014—2019年VR-Efm检出率为1.1%~2.9%，除北京外，其他各省市均＜3%，远低于欧洲地区；但近期监测发现，广东省VR-Efm检出率从2019年1.3%上升至2023年16.2%，呈明显上升趋势。为此，本研究对2019—2023年广东省医疗机构分离的VR-Efm标本来源、地区分布、科室分布等情况进行分析，探寻VR-Efm检出率上升的原因。

收集来自2019—2023年各医疗机构上报至广东省细菌耐药监测网的数据，排除任何一年度数据存在缺失的单位后，共纳入38所医疗机构的细菌耐药监测资料，动态性分析耐药菌检出率；应用WHONET 5.6软件(http://www.whonet.org)录入，以保持数据一致性。所有药敏数据的统计均剔除同一患者分离的重复菌株。本研究在分析肠球菌属数据时，也同步分析世界卫生组织(WHO)重点关注的ESKAPE中其他5种细菌的检出率，即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aures, MRSA)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA)和耐碳青霉烯类肠杆菌属(carbapenem-resistant Enterobacter spp., CREN)。

所有医疗机构实验室遵循中国国家卫生健康委员会的标准化程序，在血琼脂平板上培养分离菌株，使用基质辅助激光解析电离-飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry)、梅里埃VITEK^Ⓡ 2 Compact(https://www.biomerieux.com.)或BD Phoenix^TM(https://www.bd.com/) 鉴定菌种及进行抗菌药物敏感性试验。为确保医疗机构之间抗菌药物敏感性试验具有可比性，每所医疗机构都使用相同的参考菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 25923、粪肠球菌ATCC 29212，按2023年美国临床实验室标准化协会(CLSI) M100 33^rd ed^[4]推荐的标准判断菌株对受试抗菌药物的敏感性。

根据《2023广东统计年鉴》区域划分^[5]，将广东省各地级市按珠三角(广州、深圳、珠海、佛山、惠州、东莞、中山、江门和肇庆)、粤东/东翼(汕头、汕尾、潮州和揭阳)、粤西/西翼(阳江、湛江和茂名)、粤北/山区(韶关、河源、梅州、清远和云浮)分成4个区。将不同的专科科室划分为重症监护病房(ICU，含内科监护病房、外科监护病房等)、内科、外科、门急诊及其他科室；标本类型按尿(各类尿标本)、血、无菌体液(含引流液)、分泌物、伤口(伤口和脓肿的拭子)和其他标本(如呼吸道标本、未指定)汇总分类。患者年龄按0~19、20~39、40~59、60~79、≥80岁进行分组。

应用WHONET 5.6软件分析细菌耐药监测数据，应用R 4.3.1版本，VR-Efm比例估计值采用95%置信区间(95%CI)表示。比较科室、标本类型、年龄和性别之间VR-Efm检出率，应用SPSS 26.0进行卡方检验，P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2019—2023年上报至广东省细菌耐药监测网数据完整的医疗机构共38所，均为三级甲等医疗机构，覆盖了广东4个地理区域。共检出临床肠球菌属68 613株，检出率为所有监测菌种(912 725株)的第九位，占7.5%；在肠球菌属中，粪肠球菌、屎肠球菌及其他肠球菌占比分别为56.3%(38 659株)、36.5%(25 041株)、7.2%(4 913株)。5年中屎肠球菌在肠球菌属的检出率整体呈下降趋势，从2019年38.5%(4 543/11 792)降至2023年36.6%(6 345/17 327)，但VR-Efm在肠球菌属的占比呈上升趋势，从2019年的0.5%(63/11 792)上升至2023年的7.8%(1 351/17 327)，耐万古霉素粪肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus faecalis, VR-Efa)在肠球菌属的占比从2019年的0.1% (9/11 792)上升至2023年的0.3%(50/17 327)。肠球菌属区域数据分析发现，广东省4个区域VR-Efm检出率普遍上升，其中珠三角地区VR-Efm检出率首先出现增长，从2019年的1.8%(58/3 240)上升至2022年的14.7%(553/3 750)，2023年达22.7%(1 045/4 602)；粤北地区紧随其后，2021年明显上升[2.5%(15/602)，P＜0.05]，2023年达22.1%(137/619)；此两个区域的上升比率都高于粤东和粤西，其中粤东从2019年1.0%(5/477)上升至2023年14.4%(82/571)，粤西从2019年0(0/325)上升至2023年15.7%(87/553)。VR-Efm检出率从2019年的1.4%(63/4 543)上升至2023年的21.3% (1 351/6 345)，2023年VR-Efm检出率超过20%的医疗机构达44.7% (17所)。

为明确VR-Efm检出率上升是否与ESKAPE其余5种细菌的检出率变迁存在同步性，本研究同步分析了38所医疗机构在2019—2023年MRSA、CREN、CRKP、CRPA和CRAB的检出率。ESKAPE整体由2019年10.1% (17 050/168 145，分母为分离菌总株数) 升至2023年10.8%(24 524/227 907)，5种病原体中，除CRKP检出率从2019年8.0% (1 452/18 056)上升至2023年15.0%(4 078/27 268)外，CRAB检出率从2019年61.6%(6 429/10 444)下降至2023年58.2%(7 443/12 783)，MRSA检出率从2019年34.4%(5 447/15 854)下降至2023年31.9%(6 980/21 896)，CRPA检出率从2019年21.2% (3 376/15 901)下降至2023年21.0% (4 287/20 400)，CREN检出率从2019年7.9%(283/3 589) 下降至2023年7.6%(385/5 085)，皆有不同程度下降。见图 1。

图 1(Figure 1)

注：A为广东省不同地区每年VR-Efm检出率热图；B为2019—2023年肠球菌属中各菌种菌株数量和占比变迁，non-VR-Efm为非万古霉素耐药屎肠球菌，non-VR-Efa为非耐万古霉素粪肠球菌，Other为其他肠球菌；C中饼状图为2019—2023年ESKAPE不同病原菌的分布，折线图为ESKAPE病原菌检出率变化趋势。 图 1 广东省2019—2023年VR-Efm分布特征及ESKAPE不同病原菌分布和检出率变化趋势 Figure 1 Distribution characteristics of VR-Efm and trends in distribution and detection rates of different ESKAPE pathogens, Guangdong Province, 2019-2023

2019—2023年ICU VR-Efm检出率为12.2%(95%CI: 11.4%~13.0%)，高于其他非ICU科室(P＜0.05)。外科检出率[7.0%(95%CI: 6.4%~7.6%)]低于内科检出率[9.2%(95%CI: 8.6%~9.9%)，P＜0.05]。门急诊[9.4%(95%CI: 7.6%~11.6%)]与内科的检出率相当(P>0.05)。不同临床科室VR-Efm检出率均增加，尤其以ICU最突出，从2019年的1.8% 上升至2023年的27.3%，涨幅为14.2倍，而其他科室涨幅在5倍以上。见图 2A、B。

图 2(Figure 2)

注：A为各科室VR-Efm检出率变迁；B为不同科室VR-Efm检出率；C为不同标本VR-Efm检出率变迁；D为不同标本VR-Efm检出率。 图 2 广东省2019—2023年不同科室和标本中VR-Efm检出率及变化趋势 Figure 2 Detection rates and changing trend of VR-Efm from different departments and specimens, Guangdong Province, 2019-2023

2019—2023年尿标本VR-Efm检出率为9.8%(95%CI: 9.3%~10.3%)，高于血液[9.1%(95%CI: 7.9%~10.4%)]、伤口[6.9%(95%CI: 5.5%~8.7%)]、无菌体液[7.3%(95%CI: 6.6%~8.2%)，均P＜0.05]，与其他标本的检出率相当[9.6%(95%CI: 8.5%~10.8%)，P>0.05]。不同标本VR-Efm检出率均有不同程度上升，其中血标本的检出率从2019年1.2%上升至2023年20.3%。不同科室各种标本VR-Efm检出率与总体不同标本VR-Efm检出率一致。见图 2 C、D，表 1。

表1(Table 1)

表 1 各临床科室不同标本中VR-Efm检出率[%，(VR-Efm株数/屎肠球菌株数)] Table 1 Detection rates of VR-Efm from different specimens from different clinical departments (%, [No. of VR-Efm /No. of Enterococcus faecium strains])

表 1 各临床科室不同标本中VR-Efm检出率[%，(VR-Efm株数/屎肠球菌株数)] Table 1 Detection rates of VR-Efm from different specimens from different clinical departments (%, [No. of VR-Efm /No. of Enterococcus faecium strains]) 科室 血 尿 无菌体液(含引流液) 伤口 分泌物 其他标本 ICU 11.2(112/1 000) 14.2(393/2 771) 8.7(106/1 219) 10.9(16/147) 11.5(15/131) 12.2(93/763) 内科 8.9(43/482) 9.1(481/5 305) 8.1(60/739) 8.3(16/193) 9.4(34/360) 11.4(104/912) 外科 7.3(26/355) 7.6(276/3 649) 6.2(132/2 113) 5.1(30/583) 9.1(33/363) 6.2(40/646) 门诊和急诊 3.8(3/80) 10.7(64/597) 8.2(7/85) 8.3(2/24) 13.6(3/22) 3.9(2/51) 其他科室 0.8(1/118) 9.2(163/1 771) 7.4(13/175) 9.1(7/77) 4.5(5/111) 4.0(8/199) 合计 9.1(185/2 035) 9.8(1 377/14 093) 7.3(318/4 331) 6.9(71/1 024) 9.1(90/987) 9.6(247/2 571)

不同年龄组患者VR-Efm检出率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。0~19岁年龄组VR-Efm检出率为4.4%(95%CI：3.4%~5.6%)，低于20~39岁年龄组[7.9%(95%CI：6.7%~9.2%)]、40~59岁年龄组[9.6%(95%CI：8.9%~10.4%)]、60~79岁年龄组[9.4%(95%CI：8.9%~10.0%)]、≥80岁年龄组[9.6%(95%CI：8.9%~10.4%)]，0~19岁年龄组患者VR-Efm检出率分别与不同年龄组比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；20~39岁年龄组患者VR-Efm检出率低于40~59、60~79、≥80岁年龄组(均P＜0.05)。见图 3。男性患者VR-Efm检出率为9.2%(95%CI：8.7%~9.7%)，女性患者为9.1%(95%CI：8.6%~9.6%)，两者VR-Efm检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

图 3(Figure 3)

图 3 各年龄段患者VR-Efm检出率 Figure 3 Detection rates of VR-Efm from patients in different age groups

本调查通过分析广东省38所医疗机构2019—2023年细菌耐药监测数据发现，该省临床VR-Efm检出率呈上升趋势，从2019年的1.4%上升至2023年的21.3%，与全国细菌耐药监测网的监测^[3]结果一致。究其原因，可能与VR-Efm流行克隆在广东省传播有关。首先，从地理热图和时间进程可见2023年全广东4个区域VR-Efm检出率短时间同步快速上涨，可能与耐药克隆传播并导致暴发流行有关。经济发达的珠三角地区VR-Efm检出率位居广东省首位，也是检出率最早开始上升的区域。此可能与珠三角地区中广州、深圳是广东省医疗资源最丰富的城市有关，两地是周边地区重症患者最集中的区域，可能导致输入性的VR-Efm比例较高；而这些医疗机构多存在高选择性抗菌药物压力，更促成了VR-Efm发生和迅速在医院传播。从VR-Efm检出率上升的时间顺序看，无论是经济落后的粤北地区，还是距离较远的粤西和粤东地区，在2023年均达最高。这些区域收治社区性感染患者相对多于珠三角，而且与珠三角双向转诊机会较多。这种地理时空背景下的VR-Efm检出率增高，提示本地区可能存在优势克隆在社区和医院传播。其次，从VR-Efm检出科室、标本类型和人口学分布来看，提示可能存在社区和医院VR-Efm克隆同步传播。ICU是ESKAPE高检出率的场所，这些细菌常以污染、定植和感染的形式存在于ICU中，并通过多种方式传播，不断进化，形成生存力更强和传播范围广的优势克隆^[6]。本研究中ICU VR-Efm检出率高于其他科室，而且在尿、血及引流液和下呼吸道等多种标本中检出率都较高。同时，分析各个科室多种标本中VR-Efm检出率也都较高，很难仅以抗菌药物选择压力下导致VR-Efm检出率增加来解释，更可能是患者从社区获得VR-Efm优势克隆，在医院内以多种方式传播，导致多个科室VR-Efm检出率同步上升。值得注意的是，进一步分析ESKAPE其他几种病原体的占比变迁，发现除CRKP检出率上升外，其他几种耐药菌比例呈下降趋势。在新型冠状病毒感染(COVID -19)疫情三年中，各医疗机构都加强了医院感染控制措施，其效果可以从MRSA、CRPA和CRAB检出率下降来解释，但CRKP和VR-Efm检出率不降反升，可能用优势克隆的不断进化能更好说明广东省整体VR-Efm上升的原因。已有多篇报道^[7-9]产KPC的CRKP克隆株ST11，在全国几乎所有区域都居高不下，而且其耐药性和毒力仍在不断进化，给感染防控带来极大挑战。另一方面，本研究在门急诊和内科VR-Efm检出率也明显上升，达近10%，明显高出肠球菌属的VR-Efa检出率，提示VR-Efm在社区感染中可能也存在克隆传播。

本研究不包含VR-Efm菌株的分子流行性病学数据，对分析本地区VR-Efm明显上升的原因存在局限性。但已有报道^[10-11]显示，VR-Efm国际流行克隆CC17的传播，是导致多个国家VR-Efm检出率居高不下的原因。迄今CC17在人、食源性动物、野生动物及患者都有检出，其可在宿主肠道或环境定植，在多种驱动因素下，导致VR-Efm从定植向感染演化，在社区和医院都易发生不同规模的暴发流行。我国前期对北方地区VR-Efm的分子流行研究也报道了CC17的传播流行^[12]。本研究广东地区VR-Efm检出率短期内普遍上升，且在经济发达地区和经济欠发达区域几乎同步上升，并在多个临床科室和多种临床标本检出比例都相似，推测可能也与VR-Efm流行克隆传播有关。VR-Efm检出率上升是否与前期报道的CC17克隆传播有关，将是本研究下一步分子生物学研究的重点。

致谢: 感谢广东省细菌耐药监测网成员单位提供的数据信息。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。