医院感染已成为全球性公共卫生问题，给医疗机构和患者带来不同程度的损失^[1]，而手卫生是最经济且有效的预防医院感染的措施之一^[2]。2018年一项研究^[3]指出手卫生依从率提升10%，金黄色葡萄球菌菌血症发生率将降低15%。本项目团队前期研究发现，目前在医疗机构内广泛使用的“两前三后”手卫生指征^[4]并不适用于保洁人员。研究团队利用风险识别及聚类分析建立了医疗机构内保洁人员适用的“一前五后”手卫生指征，并开展了小范围的预试验研究^[4]。

基于以上前期研究基础，为进一步验证“一前五后”手卫生指征在保洁人员人群中的适用性及手卫生依从性干预效果，本研究采用类实验的研究设计对比分析不同手卫生指征指引下保洁人员的手卫生依从性提升效果，为医疗机构内保洁人员这一重要而被忽视的人群手卫生系统改善提供循证依据。

2021年12月—2022年1月，采用便利抽样法选取武汉大学中南医院的保洁人员为研究对象。纳入标准：(1)工作时间≥3个月；(2)有一定文化水平；(3)未参与手卫生相关标准培训；(4)年龄≤75岁；(5)研究期间手部皮肤无破损。排除标准：(1)中途离职；(2)不同意参与本项研究；(3)对本研究中所使用的洗手液或手消毒剂过敏。

将保洁人员以工作楼栋为单位，将对应的楼栋按照随机数字表法中的两位数字除以3得到余数结果进行分组，若余数为0，则列为对照组，若余数为1，则列为试验组Ⅰ，若余数为2，则列为试验组Ⅱ，起始数字为第8行第2列，分组工作由观察员根据楼栋对应的结果进行分组。

对照组采用世界卫生组织(WHO)《手卫生技术参考手册》中推荐的“两前三后”手卫生指征对保洁人员进行培训^[5]。每个月由经过专业培训并考核合格的医院感染培训员集中对保洁人员进行一次理论培训。

试验组Ⅰ采用构建的手卫生监测指标对保洁人员进行广泛培训^[4]。手卫生监测指标为“一前五后”，即清洁消毒前、准备工具后、清洁消毒后、脱卸防护用品后、处置医疗废物后、环境整理后。每个月由经过专业培训并考核合格的医院感染培训员集中对保洁人员进行一次理论培训。试验组Ⅱ在试验组Ⅰ的基础上采用构建的手卫生监测指标对保洁人员进行精准化培训。除每个月月初由医院感染培训员对保洁人员集中培训外，每半个月在保洁人员日常工作中进行现场指导、视频学习，同时每个月月末总结和反馈在督查过程中保洁人员的手卫生问题，作为下个月培训的重点，持续追踪和质量改进。

选择3名医务人员(1名医院感染管理专职感控人员，2名护士)作为观察员，于2021年11月进行手卫生指征培训前对三组保洁人员手卫生依从性进行基线调查，培训后于2022年1月对三组保洁人员手卫生依从性进行调查。观察员在进行手卫生依从性调查时，对科室医护人员和保洁人员均保密，避免产生霍桑效应，以免被观察人员意识到被观察而对自身手卫生行为产生影响。观察员于工作日工作高峰期运用隐蔽式直接观察法，对照组保洁人员手卫生依从性调查采用WHO推荐的《手卫生观察表》中“两前三后”手卫生指征，试验组Ⅰ和试验组Ⅱ采用基于“一前五后”手卫生指征的《手卫生观察表》以同样的观察方法进行调查。分析不同组别、不同指征的手卫生依从性及手卫生高频次时间段。

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料采用百分率(%)表示，采用卡方检验进行比较；在进行手卫生依从率结果分析时，采用95%置信区间(CI)表示。P≤0.05为差异有统计学意义。

共调查保洁人员对照组26名，试验组Ⅰ24名，试验组Ⅱ18名。对照组、试验组Ⅰ和试验组Ⅱ培训前的基线手卫生依从率分别为31.30%(95%CI：23.16%~40.71%)、27.18%(95%CI：19.10%~36.99%)和30.30%(95%CI：21.68%~40.47%)；培训后的手卫生依从率分别为43.11%(95%CI：39.50%~46.79%)、59.26%(95%CI：55.44%~62.98%)和83.62%(95%CI：80.09%~86.64%)。培训后，试验组Ⅱ保洁人员的手卫生依从率较培训前明显上升，增加了53.32%，差异有统计学意义(P＜0.001)。培训后试验组Ⅱ的手卫生依从率最高(83.62%)，其次是试验组Ⅰ(59.26%)，对照组为43.11%。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 不同组别保洁人员培训前后手卫生依从情况 Table 1 HH compliance among different groups of cleaning staff before and after training

表 1 不同组别保洁人员培训前后手卫生依从情况 Table 1 HH compliance among different groups of cleaning staff before and after training 组别 培训前 培训后 χ2 P 应执行次数 执行次数 依从率(%) 应执行次数 执行次数 依从率(%) 对照组 115 36 31.30 733 316 43.11 5.707 0.017 试验组Ⅰ 103 28 27.18 675 400 59.26 37.148 ＜0.001 试验组Ⅱ 99 30 30.30 519 434 83.62 126.334 ＜0.001 χ2 0.471 207.317 P 0.790 ＜0.001

培训后，试验组Ⅰ保洁人员手卫生依从率最高时刻发生在脱卸个人防护用品后，为64.77%(95%CI：53.79%~74.45%)，最低时刻发生在清洁消毒前，为54.55%(95%CI：44.80%~63.98%)。除准备工具后，培训后试验组Ⅱ其他时刻的手卫生依从率均高于试验组Ⅰ，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。培训后试验组Ⅱ手卫生依从率最高时刻发生在处置医疗废物后，为90.72%(95%CI：82.67%~95.40%)，最低时刻发生在准备工具后，为78.33%(95%CI：65.47%~87.52%)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 试验组培训后不同手卫生时刻的手卫生依从情况 Table 2 HH compliance at different HH moments in experimental group after training

表 2 试验组培训后不同手卫生时刻的手卫生依从情况 Table 2 HH compliance at different HH moments in experimental group after training 手卫生指征 试验组Ⅰ 试验组Ⅱ χ2 P 应执行次数 执行次数 依从率(%) 应执行次数 执行次数 依从率(%) 清洁消毒前 110 60 54.55 81 65 80.25 13.626 ＜0.001 准备工具后 76 48 63.16 60 47 78.33 3.667 0.056 清洁消毒后 124 69 55.65 96 80 83.33 18.978 ＜0.001 脱卸防护用品后 88 57 64.77 76 65 85.53 9.220 0.002 处置医疗废物后 132 80 60.61 97 88 90.72 25.949 ＜0.001 环境整理后 145 86 59.31 109 89 81.65 14.493 ＜0.001 χ2 3.369 5.985 P 0.643 0.308

手卫生的高频次时间为两个时段：6~9点和15~16点。每小时手卫生频次分别为147、163、136、154次。见图 1。

图 1(Figure 1)

图 1 手卫生时刻分布 Figure 1 Distribution of HH moments

本研究首次探索“一前五后”手卫生指征对医疗机构保洁人员的适用性，并比较“两前三后”和“一前五后”之间手卫生依从性干预后的效果。本研究发现“一前五后”手卫生指征相比“两前三后”更有利于保洁人员知晓手卫生时机，细化和规范保洁人员的手卫生行为，在培训中针对手卫生指征中的薄弱环节进行强化，能有效提升保洁人员的手卫生依从性^[6]。

培训后试验组Ⅱ的手卫生依从性提升效果优于试验组Ⅰ。目前医疗机构保洁人员的管理是医院感染管理的难点^[7]。一项关于医疗机构保洁人员手卫生认知程度的调查显示，要让保洁人员充分了解手卫生的重要性，就需要对保洁人员进行手卫生培训，但是缺乏适用于保洁人员工作情景的手卫生培训模式^[8]，且保洁人员普遍年龄偏大、文化程度低、干预措施难以实施^[9]。此外，保洁人员的手卫生时间具有明显的时间聚集性，不同于医生和护士，因此早上6点至9点和下午3点至4点是保洁人员手卫生依从性监测和现场培训的最佳时间。“一前五后”监测指标总结了与保洁人员日常工作密切相关的手卫生时刻，可在保洁人员工作场所张贴手卫生提醒标识，为保洁人员创造良好的手卫生氛围^[10]。故本研究团队对试验组Ⅱ保洁人员采用“一前五后”进行精准化培训，能够使保洁人员充分认识到手卫生的重要性，从而更有利于提升保洁人员手卫生依从性。

我国于2009年发布的《医务人员手卫生规范》WS/T 313—2009和2019年修改完善的《医务人员手卫生规范》WS/T 313—2019均对医务人员手卫生提出规范和要求^[11-12]。但是本研究团队之前的研究发现，“两前三后”手卫生指征目前在医疗机构的手卫生监测和培训中应用最为广泛，但是并不适用于保洁人员。刘喜萍等^[13]对医院保洁人员手卫生情况的调查，也体现了保洁人员手卫生指征和医务人员的“两前三后”手卫生指征不同，但未做到精细化和靶向化。因此，本研究团队基于风险识别和聚类分析提出的“一前五后”手卫生指征更适用于医疗机构保洁人员的工作场景。彭威军等^[14]对武汉市二、三级医院工作人员手卫生及与医院感染的相关性研究指出，医务人员的手卫生依从性与医院感染相关，提高医务人员的手卫生依从性可以有效减少医院感染的发生。而保洁人员作为医疗机构工作的重要组成成员之一，在日常工作中与患者及其周围环境接触密切，是医院感染预防与控制的重要对象。青丽^[15]在保洁人员手卫生知识调查分析与相关培训策略中表明，保洁人员如果不了解手卫生知识，不能正确认识到手卫生的重要性，就极有可能成为医院感染的传染源或传播媒介，因此对保洁人员进行手卫生的培训十分重要，可有效控制病原体的传播^[16-17]。与医疗机构的医务人员不同，保洁人员缺乏基本的医学知识，对医院感染相关知识的接受程度也较低^[18]，应用“一前五后”精准化干预措施加强保洁人员的培训和管理，能有效提高手卫生依从性，减少医院感染的发生。此外，在国际手卫生研究领域，专家呼吁未来应在医疗机构内不同场景及不同人群中开展手卫生的相关研究^[19-20]。

此外，本研究也存在不足之处。首先，本研究中的保洁人员限定为在医疗机构的病区内工作，公共区域的保洁人员未纳入研究。“一前五后”的手卫生指征是否同样完全适用于公共区域的保洁人员，有待进一步研究；其次，本研究为单中心研究，不同级别及专业类型医疗机构的保洁人员的工作各有特点，在应用“一前五后”指征进行培训及干预时，应注意结合实际情况。

综上所述，“一前五后”手卫生指征相比“两前三后”更适合医疗机构保洁人员的手卫生依从性监测。精准化的“一前五后”干预措施可显著改善保洁人员的手卫生依从性。“一前五后”手卫生指征为医疗机构保洁人员的手卫生行为管理提供了操作指导，在医院感染预防与控制工作中起到重要作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。