血液透析室是医院感染发生的高危科室，也是医院感染管理工作的重点部门^[1]。血液透析室工作人员操作任务繁重，导致手严重被细菌污染，成为各种病原微生物的载体^[2]，且血液透析患者容易贫血，抵抗力差，免疫力低，极易受到细菌病毒的感染，从而引起医院内交叉感染^[3]。而手卫生是预防经接触传播疾病最重要、最简便和有效的方法，不但可以很好地将手部皮肤表面的碎屑、污渍清除，还能将一些致病菌消除^[4]。因此，亟待提高血液透析室工作人员手卫生管理质量，美国学者Avedis Donabedian首次提出通过测量结构-过程-结果三个维度的质量指标, 对医疗服务质量进行评价^[5]。结构质量指标是提供医疗服务的静态指标，包括医疗机构中的各类资源的配置和投入。过程质量指标是评价医疗服务质量的动态指标，包括医疗机构服务部门开展的工作，以及相应的实践活动。结果质量指标是指患者在医疗机构接受治疗后，患者一方所呈现出的反应^[6]。Donabedian的结构-过程-结果模式在国际上普遍应用，是一种成熟的医疗质量评价模式^[7]，该模式较常用于构建护理质量评价标准的理论基础^[8]，而现阶段护理服务的质量评价指标过于集中在“结果”层面，缺少对“结构”和“过程”两大重要维度的评价^[9]。本研究应用Donabedian质量理论，构建血液净化中心工作人员手卫生的结构-过程-结果指标，并对其进行持续质量改进，探讨该质量理论指导下的三维指标能否提高手卫生管理质量。

选取2018年1—12月陆军特色医学中心血液净化中心全体34名工作人员作为研究对象，其中护士长1名，护士25名(其中技师5名)，医生3名，护工2名，清洁工3名。2018年1—6月作为干预前数据，2018年7—12月作为干预后数据。

根据Donabedian的结构-过程-结果三维质量评价模式, 检索国内外手卫生管理的相关文献, 梳理出文献中手卫生实施机构、流程及成效部分，制定本次研究的相关指标。结构指标包括手卫生管理团队、手卫生操作标准和规范、速干手消毒剂管理；过程指标包括手卫生设施情况、手卫生知识培训情况、手部细菌监测、后期持续改进调查；结局指标包括手卫生依从率及正确率、手卫生知识考核成绩、速干手消毒剂消耗量、手部细菌检测达标情况、患者对工作人员手卫生满意度、深静脉导管感染率。

(1) 构建手卫生管理团队：该团队包括本院医院感染监控科人员1名，血液净化中心护士长1名，责任护理组长3名，感染监控护士1名。(2)建立血液净化中心《手卫生依从性调查表》和《手卫生知识考核表》，其中《手卫生依从性调查表》在世界卫生组织(WHO)《手卫生依从性调查表》基础上^[10]根据血液净化中心专科特点，将5个手卫生指征内容进行分类、细化，增加相关子项目。如接触患者前增加子项目包括：处理或调整患者血管通路前(内瘘或者深静脉置管渗血、血流量不足、管路固定等)、查体前、新瘘取胶布前、测生命体征前、吸氧前、心电监护前、发放食物前等；无菌操作前增加子项目包括：透析管路预充前、内瘘穿刺前、血液透析导管维护前、任何操作戴手套前、静脉给药前、穿隔离衣前等；接触患者体液后: 任何操作取手套后；接触患者后增加子项目：内瘘穿刺后、处理或调整患者血管通路后、查体后、测生命体征后等；接触环境后增加子项目：管路预冲后、触摸机器后、更换AB液后、处理医疗废物后、更换床单位后、脱隔离衣后等。(3)制定速干手消毒剂管理制度，每周固定一天，由手卫生管理团队补充速干手消毒剂，检查近效期或损坏的速干手消毒剂；并对速干手消毒剂进行出入库管理。

(1) 改善洗手设施：根据调查结果查找出需要手卫生，但干洗手设施未配备或配备不足的地方，进行补充。(2)加强培训，提高手卫生意识：由医院感染监控人员对全科室人员进行手卫生专题讲座，提高手卫生知识知晓率；由教学组长对护工、清洁工进行现场培训、讲解；联系清洁工主管加强其手卫生知识培训和监督；拍摄血液净化中心手卫生时机小视频，设置一些错误手卫生行为，通过找寻错误方式对全科人员进行培训。(3)手部细菌监测情况：每周轮流监测两名工作人员手部细菌，每月质控会上，进行数据反馈，告知全体工作人员手卫生依从性调查和手部细菌采样监测结果，并对结果进行分析和整改。(4)后期监管：手卫生管理团队使用修订后的《手卫生依从性调查表》每月通过跟班检查方式对科室工作人员进行抽查与监测，定期反馈。(5)建立手卫生档案：手卫生管理团队给全科工作人员进行建档，将与其相关的内容分别对应放入各自档案中，其结果作为年终考核内容。

(1) 工作人员相关结果指标：手卫生依从率及正确率结果，采用《手卫生依从性调查表》通过跟班检查方式对工作人员进行抽查，每月抽查4次，每次抽查2~3人；手卫生知识采用《手卫生知识考核表》进行考核；速干手消毒剂消耗量结果，根据每月速干手消毒剂出入库量进行计算；手部细菌采样检测达标情况，与医院感染监控人员配合，每周对两名工作人员手抽样进行病原微生物的培养监测。(2)患者相关结果指标：患者对工作人员手卫生满意度结果，采用科室自制问卷调查表，该表包括5个维度，每个维度包含2~6个条目，共20个条目，其中护患沟通(3个条目)、服务态度(2个条目)、专业知识和技能(6个条目)、手卫生(5个条目)、病房管理(4个条目)。测评采用Likert5级评分^[11], 评分为“非常不满意=1分”、“不满意=2分”、“基本满意=3分”、“满意=4分”、“非常满意=5分”。量表总分为20~100分, 分值越高表明患者满意度越高。此满意度调查表每月随机发放10份，涉及患者对医护人员手卫生满意度的项目共5条，总分25分。在透析过程，让患者填写，回收率均为100%；患者深静脉导管感染率结果，深静脉导管感染率，即感染的输液通路数量/中心静脉导管留置总日数×1 000=每个1 000个导管日中心静脉输液通路的感染率^[12]。

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用百分率或构成比表示。组间比较采用方差或卡方检验，P≤0.05表示差异有统计学意义。

干预前后，该中心工作人员34名。手卫生管理团队干预前共4名，即护士长1名，责任护理组长2名，感染监控护士1名；干预后共6名，即医院感染监控科人员1名，护士长1名，责任护理组长2名，教学组长1名，感染监控护士1名，其中感染监控护士为手卫生管理团队组长。

(1) 对干洗手设施未配备或配备不足的地方进行了补充。(2)干预前未进行多形式的学习和培训，干预后采用现场讲解、实操训练、拍摄血液净化中心手卫生时机小视频等多形式对全科人员进行培训。(3)干预前使用WHO《手卫生依从性调查表》，干预后将《手卫生依从性调查表》细化后再对科室工作人员进行调查与监测。(4)干预前未建立手卫生档案，干预后对每名工作人员均建立手卫生档案。

干预后，血液净化中心各类工作人员手卫生依从率和正确率均提高，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 血液净化中心各类工作人员干预前后手卫生依从率和正确率比较 Table 1 Comparison of HH compliance rate as well as accuracy rate of different staff in blood purification center before and after intervention

表 1 血液净化中心各类工作人员干预前后手卫生依从率和正确率比较 Table 1 Comparison of HH compliance rate as well as accuracy rate of different staff in blood purification center before and after intervention 人员类别 分组 观察次数 洗手次数 手卫生依从率(%) χ2 P 正确洗手次数 手卫生正确率(%) χ2 P 医生组 干预前 840 440 52.38 120.959 < 0.001 356 80.91 59.360 < 0.001 干预后 1 344 1 011 75.22 951 94.07 护理组 干预前 9 912 6 888 69.49 1 058.159 < 0.001 5 998 87.08 368.779 < 0.001 干预后 10 230 9 020 88.17 8 613 95.49 护工组 干预前 588 310 52.72 68.558 < 0.001 117 37.74 28.179 < 0.001 干预后 840 621 73.93 349 56.20 清洁工组 干预前 335 42 12.54 59.790 < 0.001 24 57.14 17.511 < 0.001 干预后 556 316 56.83 188 59.49

干预后血液净化中心工作人员手卫生知识考核成绩、速干手消毒剂消耗量、手部细菌检测合格率、患者对工作人员手卫生满意度较干预前有所上升，差异均有统计学意义(均P < 0.05), 见表 2。

表2(Table 2)

表 2 血液净化中心工作人员干预前后各质量指标比较 Table 2 Comparison of each quality index of staff in blood purification center before and after intervention

表 2 血液净化中心工作人员干预前后各质量指标比较 Table 2 Comparison of each quality index of staff in blood purification center before and after intervention 质量指标 干预前 干预后 t/χ2 P 手卫生知识考核成绩(分) 78.12±8.37 88.82±6.57 -5.87 < 0.001 速干手消毒剂消耗量(瓶) 33.33±2.07 53.50±1.87 -17.73 < 0.001 手部细菌检测合格率(%) 58.82 91.18 11.77 < 0.001 患者对工作人员手卫生满意度(%) 88.92 96.30 13.94 < 0.001

干预前深静脉导管感染率为2.1例次/1 000导管日，干预后未发生深静脉导管感染。

Donabedian模型的结构质量指标旨在评价项目适宜性和可行性^[13-14]。因此，建立手卫生管理团队及明确其责任分工是手卫生管理流程有效开展的基础。既往研究^[8]表明，引入感染监控护士后，对手卫生中各个环节进行持续监督，能及时反馈。管理结构指标方面，在医院感染监控人员指导下，由感染监控护士主导和分配工作，各护理组长配合和反馈调查数据，构建本中心手卫生管理团队。在设备结构指标方面，研究显示，对手卫生相关设施进一步完善管理，督促全科人员及时、准确地洗手^[15]。本中心及时添加可洗手设备，并在每两个床单位补充一瓶速干手消毒剂。在建立和规范标准结构指标方面，首先建立血液净化中心《手卫生依从性调查表》及手卫生操作标准细则，根据血液净化中心专科特点，将5个手卫生指征(接触患者前、操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后)进行分类、细化，增加相关子项目。总体来说，结构质量指标是质量评价中不可或缺的组成部分, 其直接影响医疗护理实践的类型及其实施情况, 只有系统化的结构质量指标才能支撑起运作良好的医疗护理体系。

在手卫生持续质量改进过程指标方面，本研究收集手卫生知识培训情况、手卫生依从性及手卫生正确情况、速干手消毒剂消耗情况、手部细菌检测情况、后期持续改进调查等过程指标进行质量改进，规范手卫生操作过程，能提高过程预控能力, 使工作更具有主动性, 针对薄弱环节, 能有的放矢地改进手卫生质量^[16]。后期持续改进方面，由感染监控护士，每周安排手卫生管理团队，进行感染监控相关检查和考核，建立个人手卫生档案，每月统计每位工作人员手部细菌达标情况，并归入个人手卫生档案，每月质控会上，进行汇报和反馈。Donabedian模型的过程质量指标旨在确定规范的手卫生操作过程细节, 以保障手卫生实施过程的质量。

结果质量指标是结构和过程质量指标的反映，对结构与过程质量可以进行反馈控制^[17]。本研究结果质量指标显示，干预前后，全体工作人员手卫生依从率、手卫生正确率、手卫生知识考核成绩、速干手消毒剂消耗量、手部细菌检查合格率，患者对工作人员手卫生满意度等结局指标比较，差异具有统计学意义。因此，该持续质量提高项目实施后，提高了工作人员手卫生依从率及正确率，减少了血液透析患者感染机会，同时也增加了工作人员自我保护的意识，具有双向的重要意义。

如何构建手卫生相关质量指标，降低血液透析相关感染率，是血液净化中心管理人员持续质量改进的重点。本研究的特色在于，利用Avedis Donabedian的结构-过程-结果的理论模型，构建关于手卫生管理质量的6类指标，并对所有指标进行持续监测和改进，提高血液净化中心工作人员手卫生管理质量。研究不足之处为仅调查和整改了本中心工作人员手卫生情况，研究时间较短，样本量偏少，下一步继续将Donabedian质量理论模式应用于科室工作人员手卫生管理中，同时借助科室作为基层医院帮扶指导单位的平台，将质量管理模式推广应用于其他医院血液净化中心，完善并提高血液净化中心工作人员综合感染监控能力，从而更有效地预防和控制医院感染。