抗菌药物的不合理使用和耐药菌的产生是全世界共同面临的问题^[1-2]，近年来提出的各项抗菌药物合理应用的管理措施，如药品的选择、剂量、给药途径和给药时间^[3-4]，均是为了促进抗菌药物的最佳使用，在优化临床应用效果的同时，最大程度地减少抗菌药物使用的不良后果(如毒性和耐药性等)^[5]。大多数抗菌药物使用发生在门急诊患者中，不适当使用抗菌药物现象很普遍^[6-10]。2015年一项针对成人门诊处方的研究结果显示，约占门诊处方13%的抗菌药物处方中25%使用不合理^[11]。我国作为抗菌药物生产和使用大国，合理使用抗菌药物应当时刻体现在每个人的实际行动中，其中门急诊抗菌药物的使用是管理的一个重要方面^[12]。

参照2012年发布的《抗菌药物临床应用管理办法》^[13]，我院于同年年底开展门急诊抗菌药物处方月点评制度，从处方管理书写是否规范、用药是否适宜和处方是否超常规3方面进行点评。采用两级药师初评，相关临床专家复评，感染监控部门组织协调、反馈培训、绩效考核的模式。该工作之初，均是人工抽取处方，样本量受限且工作耗时、效率较低，自2015年2月起，启用处方点评软件，每月随机抽取全院15 d的抗菌药物处方，加大处方点评的数量，提高工作力度。分析自启用处方点评软件后的五年时间内，门急诊抗菌药物使用情况及处方合理情况，探讨门急诊抗菌药物处方点评工作的意义及未来处方点评的模式。

1 对象与方法 1.1 调查对象

2015年2月—2019年8月每月随机抽取门急诊的抗菌药物处方。

1.2 调查方法

采用抽样法，由处方点评软件随机抽取每月15 d共54个月的门急诊抗菌药物处方。

1.3 点评依据

依据《处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)^[14]、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发〔2012〕32号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医发〔2009〕38号)、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、中华医学会《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》、中国药典《临床用药须知》以及药品说明书和临床指南等进行点评。

1.4 点评方法

① 初评：调剂药师对随机抽取的处方进行初步点评，再由临床药师负责集中点评的两级初评，确认不合理处方，提交专家组。②复评：由感染内科、呼吸内科、血液内科、急诊科、重症医学科的25名临床专家组成专家组，每次至少3个科室的3名专家，对初评提交的问题处方进行复评。③处方点评软件：上海大通医药信息技术有限公司研发，该软件具有点评功能。

1.5 统计分析

采用Excel 2010进行数据整理及分析，应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，定性资料不同组间的比较采用卡方检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 门急诊不适宜抗菌药物处方情况

2015—2019年门诊抗菌药物处方比率为2.60%~2.76%，抽查抗菌药物处方的比率为41.03%~59.83%；急诊抗菌药物处方比率为22.22%~26.04%，抽查抗菌药物处方的比率为40.34%~54.31%。所抽查的抗菌药物处方经药师初评和专家复评，专家复评门诊抗菌药物不适宜处方率从2015年的1.05%下降至2019年的0.18%，急诊从2015年的0.43%下降至2019年的0.13%，均呈逐年下降趋势，差异有统计学意义(χ²值分别为375.772、55.261，均P＜0.05)。见表 1、图 1。

2.2 不适宜抗菌药物处方存在的问题

门急诊抗菌药物处方不适宜率最高的均为用药不适宜，其中用法用量不适宜的占比最高，其次是关于处方书写不规范(开具处方诊断不全的问题)。用药不适宜方面：2015—2019年占比有所增加；处方书写不规范方面：近5年不适宜率整体呈下降趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2.3 门急诊抗菌药物处方临床药师初评与专家复评结果比较

2015—2019年门急诊抗菌药物处方临床药师初评与专家复评不一致的情况一直存在，共有161张处方点评意见不一致，不一致率为10.29%~12.46%，无明显变化。其中药师点评不全面专家给予补充意见的有47张(29.19%)，药师点评不确切专家进行订正的有63张(39.13%)，药师点评认为有问题但专家复评为适宜处方的有51张(31.68%)。见表 3。

2.4 门急诊抗菌药物处方点评模式改变后药师初评与专家复评的结果

2020年1—3月共21张药师点评后的不适宜处方，反馈科室经科室讨论后，仅有1张不认同临床药师点评结果提交至专家组进行复评，专家复评结果与临床药师点评结果一致。

3 讨论 3.1 门急诊抗菌药物处方不适宜率逐年下降，抗菌药物使用规范性逐步提升

2015—2019年我院门诊和急诊抗菌药物处方量分别为8 068、4 069张/月，门诊抗菌药物处方不适宜率从2015年的1.05%下降至2019年的0.18%，急诊从2015年的0.43%下降至2019年的0.13%，呈逐年下降趋势。可见门急诊开具抗菌药物处方的数量多，通过采用处方点评的方式，能有效降低门急诊抗菌药物处方不适宜率，规范医生行为，减少不合理、不恰当使用，抗菌药物管理工作见成效。门急诊抗菌药物处方是抗菌药物管理的重要一方面。我国近几年每年都会提出抗菌药物合理使用的宣传主题，以期提高社会公众和医务人员对细菌耐药危机的认识，2019年11月以“着眼未来停止过度使用和误用抗菌药物”为主题，警醒微生物耐药是全球性威胁，过度使用、不合理使用抗菌药物是细菌耐药形成的主要原因，需要正确选择、合理使用，才能达到最佳的治疗效果^[15]。对于患者群体的治疗乃至整个人群的微生物耐药性将产生重大和深远的影响。点评门急诊抗菌药物处方，将点评结果定期反馈并纳入考核，可规范临床医生行为，最终患者群体获益。

3.2 抗菌药物处方不适宜因素

2015—2019年抗菌药物处方不适宜因素主要是用法用量，其次是开具处方诊断不全的问题，与全国2014—2015年、北京市2015—2017年抗菌药物处方点评结果一致^[16-17]。我院自2013年3月在门急诊HIS系统中设置功能，对开具抗菌药物的处方进行系统提示，应有感染等相关诊断，同时信息系统也将常见抗菌药物的用法、用量进行弹框提示，在一定程度上减少了不适宜处方，但仍有一定的不适宜率，主要原因为：①抗菌药物用法、用量未掌握，信息未进行提示或忽略了信息提示；②因粗心大意开错用法、用量；③超处方用药，缺乏循证依据和指南。因此，需要在后续的工作中一方面继续完善信息系统，从流程上杜绝低级错误的发生，在出现用法、用量不适宜的抗菌药物处方时，强制拦截确认；另一方面需加强培训考核，临床医生应掌握常见抗菌药物，针对不同部位感染的用法、用量，对于超说明书使用要慎重，必须有指南或循证医学的证据支持。

3.3 改进门急诊抗菌药物处方点评模式，提高效率

近5年，门急诊抗菌药物处方临床药师初评与专家复评不一致的情况一直存在，不一致率在10.29%~12.46%，药师点评与专家点评的一致率较高，可见绝大多数处方问题是可以通过药师审核出来的，个别的问题才需要提交给专家讨论。后续可将门急诊抗菌药物处方点评模式由原来的药师初评后直接提交专家组复评，调整为药师初评后由抗菌药物管理人员将不适宜处方反馈给科室的医生，科室讨论后仍存在争议的提交给专家组，提高处方点评效率，节约专家时间和精力，充分调动科室医生参与抗菌药物管理工作的积极性。调整后的模式已在2020年应用，2020年1—3月共21张药师点评后的不适宜处方，先经过科室讨论后，仅有1张提交至专家组进行复评，显示该模式效果良好，达到预期的目的。

3.4 抗菌药物处方点评的前置警示是发展趋势

目前，门急诊处方点评仍为事后点评，按照关口前移和国际发展趋势，应逐渐转变为事前点评。事前点评需要信息的优化和建设，药师的培养和人力投入，专家意见共识的建立，管理流程的优化等，被动变主动，通过系列措施实现事前拦截、警示、分析，减少不适宜处方的发生和对患者造成的影响及损害^{[7, 18]}。