伤口感染是病原微生物通过伤口侵入机体后，在体内生长、繁殖，导致机体的正常功能、代谢及组织结构受到破坏，引起组织损伤性病变的病理反应，是普通外科患者手术后的并发症之一。脓肿是机体组织、器官或体腔内感染后病变组织坏死、液化形成的局限性脓液积聚，伤口感染是临床常见的感染性疾病，监测伤口和脓肿感染的病原菌分布和耐药性，可以了解耐药菌变迁，为临床抗感染经验治疗提供依据。本研究对全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)成员医院2014—2019年伤口及脓液标本来源的病原菌分布和对常见抗菌药物的耐药性进行分析。

1 资料与方法 1.1 细菌来源

2014—2019年全国上报数据的医院数分别为1 334、1 339、1 397、1 412、1429、1 429所；其中数据基本合格纳入分析的医院数分别为1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所，分析伤口及脓液标本来源分离的菌株，剔除同一患者分离的重复菌株。

1.2 细菌鉴定

采用自动化鉴定系统、质谱鉴定系统、API系统等，细菌鉴定到具体种。

1.3 药敏试验

采用纸片扩散法、MIC法或E-test法，试验方法和结果判定按照当年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准，检测抗菌药物为：头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢西丁、头孢呋辛、阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、氨曲南、左氧氟沙星、氨苄西林、头孢哌酮/舒巴坦、复方磺胺甲唑、红霉素、克林霉素、利福平、青霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、呋喃妥因、庆大霉素和米诺环素。结果分为敏感(S)、中介(I)和耐药(R)，由于篇幅限制，中介结果不在结果中展示。

1.4 标准菌株

大肠埃希菌ATCC 25922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213，铜绿假单胞菌ATCC 27853，流感嗜血杆菌ATCC 49247，肺炎链球菌ATCC 49619。

1.5 统计方法

病原菌对抗菌药物的敏感性和耐药性分析应用世界卫生组织推荐的WHONET 5.6软件进行分析。

2 结果 2.1 分离菌菌种分布

2014—2019年共分离伤口及脓液来源细菌1 182 888株，分离前5位的细菌依次为大肠埃希菌(328 633株，27.8%)、金黄色葡萄球菌(248 358株，21.0%)、肺炎克雷伯菌(106 588株，9.0%)、铜绿假单胞菌(78 921株，6.7%)、表皮葡萄球菌(45 385株，3.8%)。具体菌种分布见表 1。

2.2 主要分离菌对常见抗菌药物的药敏情况 2.2.1 葡萄球菌属

葡萄球菌属中金黄色葡萄球菌检出最多，为248 358株，2014—2019年伤口及脓液标本检出金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄菌(MRSA)检出率分别为30.8%(8 835/28 692)、30.0%(9 369/31 269)、29.9%(11 123/37 232)、29.4%(12 361/41 986)、27.4%(13 313/48 663)、26.9%(14 650/54 441)。全国MRSA检出率最高为36.0%(2014年)，最低为30.2%(2019年)。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)对绝大多数抗菌药物的敏感率明显高于MRSA。2014—2019年伤口及脓液标本检出凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为75.2%(9 544/12 685)、76.1%(9 044/11 877)、73.0%(9 955/13 639)、72.1%(10 096/14 008)、71.3%(10 844/15 201)、71.0%(11 934/16 798)，全国MRCNS检出率最高为79.8%(2014年)，最低为75.4%(2019年)，未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药的葡萄球菌。见表 2~5。

2.2.2 肠球菌属

2014—2019年粪肠球菌分离株数分别为4 447、4 475、5 270、5 301、6 098、6 572株，屎肠球菌分离株数分别为2 666、2 503、3 086、2 913、3 467、3 920株。粪肠球菌对绝大多数抗菌药物的耐药率均明显低于屎肠球菌，但对米诺环素的耐药率高于屎肠球菌。粪肠球菌对氨苄西林的耐药率较低，最高为6.7%(2015年)，最低为3.3%(2019年)，屎肠球菌对常见抗菌药物的耐药率较高，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药率2014—2019年分别为0.2%~0.7%和0.7%~2.0%，对利奈唑胺的耐药率分别为1.4%~2.3%和0.4%~1.5%。见表 6、7。

2.2.3 肺炎链球菌

2015—2019年肺炎链球菌对青霉素的耐药率分别为8.1%、6.9%、3.0%，1.8%，1.4%，对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲唑的耐药率较高，对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率较低，对万古霉素和利奈唑胺的敏感率为100%。见表 8。

2.2.4 肠杆菌目细菌

大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松的耐药率2014—2016年均＞50%，2017—2019年略＜50%，对喹诺酮类的耐药率＞38%，对复方磺胺甲唑的耐药率＞58%。大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的敏感性最高，均＞98%，其次是头孢哌酮/舒巴坦，敏感率＞83%。肺炎克雷伯菌对头孢曲松、头孢噻肟、喹诺酮类和复方磺胺甲唑的耐药率均低于大肠埃希菌，但对碳青霉烯类的耐药率要高于大肠埃希菌，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率＜10%。阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌和弗劳地柠檬酸杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均＜3.5%。见表 9~13。

2.2.5 非发酵革兰阴性杆菌

以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌最常见，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星的耐药率均＜15%，对阿米卡星的耐药率近六年均＜10%。鲍曼不动杆菌的总体耐药率要高于铜绿假单胞菌，对头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南和环丙沙星的耐药率＞47%，对米诺环素的耐药率＜25%。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低(＜6%)，其次为复方磺胺甲唑和左氧氟沙星。见表 14~16。

3 讨论

本监测结果显示，CARSS成员单位伤口及脓液标本来源细菌前5位分别为大肠埃希菌(27.8%)、金黄色葡萄球菌(21.0%)、肺炎克雷伯菌(9.0%)、铜绿假单胞菌(6.7%)、表皮葡萄球菌(3.8%)，与2009年监测结果有所不同^[1]，与2010年度监测结果比较，肺炎克雷伯菌上升到第3位，铜绿假单胞菌下降到第4位^[2]，2014—2019年分布较一致，金黄色葡萄球菌的检出比率由2014年的18.8%上升至2019年的22.0%，本监测未对厌氧菌进行统计分析，厌氧菌也是引起外科手术部位感染及脓肿的重要病原菌，应提高厌氧菌的送检率和分离率，以全面覆盖和分析伤口脓液来源病原菌。

金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率由2014年的30.8%下降至2019年的26.9%，明显低于血流感染^[3]以及全国同期水平^[4-6]，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药或中介的金黄色葡萄球菌，这些药物可作为MRSA感染的首选治疗药物，MRSA对利福平、阿米卡星和复方磺胺甲唑的耐药率也较低，均在20%以下。表皮葡萄球菌是革兰阳性菌中检出率排名第二的菌种，通常认为凝固酶阴性葡萄球菌是皮肤等部位的正常菌群，此菌引起的感染近年来逐渐增多，临床微生物实验室应加强与临床沟通，确保正确留取标本。屎肠球菌对抗菌药物的总体耐药性高于粪肠球菌，屎肠球菌对万古霉素的耐药率由2014年的2.0%下降至2019年的0.7%，对利奈唑胺和替考拉宁的耐药率2017年最低，分别为0.6%和0.9%。粪肠球菌对万古霉素的耐药率2015年最高，为0.7%，2018、2019年最低为0.2%。耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)检出率近几年明显下降，由2015年的8.1%下降至2019年的1.4%，但略高于全国同期非脑脊液来源标本监测水平。肺炎链球菌对头孢曲松、头孢吡肟等β-内酰胺类药物的耐药率基本在20%以下，但对大环内酯类的耐药率较高，达到90%以上，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。

革兰阴性菌中大肠埃希菌是引起伤口及脓肿感染的最主要病原菌，其次为肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率要高于肺炎克雷伯菌，对青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类的耐药率比2010年有所下降^[2]，对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率较高，其敏感率为83.9%~99.2%，对头孢他啶的敏感率高于头孢噻肟或头孢曲松，与我国流行的ESBLs类型(CTX-M型)相符。肺炎克雷伯菌对抗菌药物的总体敏感性高于大肠埃希菌，但对碳青霉烯类的耐药率要高于大肠埃希菌，低于近几年全国水平。CARSS监测显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率在2019年达10.9%，较2018年上升0.8个百分点，但脓液标本分离的肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率相对较低，分别为4.4%和5.1%，低于全国同期所有标本分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药水平。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是引起伤口感染最常见的两种非发酵菌，铜绿假单胞菌对抗菌药物的总体耐药率低于鲍曼不动杆菌，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶及喹诺酮类的敏感率均为80%以上。鲍曼不动杆菌表现为多重耐药，对碳青霉烯类药物的耐药率在40%以上，较前几年整体耐药水平有所下降。对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率为49.0%~61.7%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为31.9%~38.8%，对多粘菌素B保持较高的敏感率，在94%以上。

综上所述，我国伤口及脓液标本来源病原菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌为主，且存在一定耐药性，临床需密切关注伤口及脓液标本的细菌谱和耐药趋势变化，积极送检相关部位的标本进行细菌培养，为合理应用抗菌药物提供依据，最终达到遏制或延缓细菌耐药的目的。