腹腔感染是临床常见的一种疾病，主要发生在肝硬化腹腔积液患者、腹部外科手术后及腹腔透析患者等，腹腔积液标本细菌培养和药敏试验结果对腹腔感染的诊疗具有重要的临床意义。近年来，随着医疗新技术的应用及抗菌药物的大量使用，临床感染的病原菌谱不断变迁，耐药机制日渐复杂，使临床抗感染药物的选择愈加困难。为了解腹腔积液标本分离病原菌种类及对常用抗菌药物的耐药情况，指导临床早期经验性合理选用抗菌药物，对2014—2019年全国腹腔积液标本来源细菌分布及其药敏结果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 细菌来源

全部监测数据来源于2014—2019年全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)成员单位，经系统自动审核和人工审核后，不同年度最终纳入数据分析的医院数分别为1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所。2014年1月—2019年9月从腹腔积液标本中分离获得的菌株，依据保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后，纳入最终分析。

1.2 细菌鉴定及药敏试验

各医院按CARSS统一方案，采用统一材料、方法对临床腹腔积液标本进行病原菌分离、培养、鉴定，同时进行药敏试验，检测细菌耐药性。

1.3 分析方法

分离病原菌的耐药性分析采用患者首次分离株，使用世界卫生组织(WHO)细菌耐药监测中心推荐的WHONET 2018软件进行统计分析。

1.4 质量保证与质量控制

所有监测单位均为全国细菌耐药监测网成员单位，数据均已审核；监测采用统一方法。

2 结果 2.1 菌株分布 2.1.1 总体分布

2014年1月—2019年9月从腹腔积液标本中共分离致病菌244 744株，其中各年度分别为32 574、34 692、38 886、43 463、46 114、49 015株，分离菌株数呈逐年上升趋势。

2.1.2 主要菌种分布

6年间，腹腔积液标本来源细菌分离数量居前4位的细菌均保持不变，依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。2014、2017年分离菌株数排名第五的细菌是铜绿假单胞菌，2015、2016、2018、2019年则为粪肠球菌。肠杆菌目细菌分离数居前3位的依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，总分离株数逐年增加，所占比率呈缓慢下降趋势，由2014年的45.5%下降至2019年42.5%。其中大肠埃希菌所占比率总体下降，由2014年的34.4%下降至2019年的30.4%；阴沟肠杆菌先逐年下降后接着逐年上升，先由2014年的2.6%下降至2016年的2.3%，下降率为11.5%，接着由2016年的2.3%上升至2019年的2.7%，上升率为17.4%；但肺炎克雷伯菌所占比率逐年上升，由2014年的8.6%上升至2019年的9.4%。非发酵菌检出居前3位的细菌分别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，占腹腔积液细菌总数的9%左右，6年内变化不大。见表 1。

2.2 主要分离细菌对抗菌药物的耐药性 2.2.1 革兰阴性菌 2.2.1.1 肠杆菌目细菌

2014—2019年大肠埃希菌对头孢他啶、头孢噻肟、亚胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为22.2%~26.8%、53.4%~63.5%、0.9%~1.5%、44.1%~48.5%、1.9%~3.6%，其中对头孢他啶、头孢噻肟、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率呈逐年下降，对亚胺培南的耐药率2014—2016年呈逐年上升趋势，2016—2019年始终维持在1.5%。总体来看，腹腔积液来源大肠埃希菌对第四代头孢菌素耐药率较低，对第二、三代头孢菌素菌有较高耐药率，其中对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率均大于50%，对头孢哌酮/舒巴坦复合制剂的耐药率较低(5.5%~7.6%)。此外，大肠埃希菌对亚胺培南的总体耐药率虽较低，但耐药率呈逐年上升趋势。见表 2。

2014—2019年肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢噻肟、亚胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为21.8%~28.3%、32.8%~43.9%、7.8%~12.6%、17.5%~21.9%、7.5%~9.8%。其中，对头孢噻肟的耐药率先呈现逐年下降趋势后又呈现逐年上升的趋势，由2014年的43.9%下降至2017年的32.8%，接着由2017年的32.8%上升至2019年的36.6%，表现较高的耐药率。2014—2016三年间，腹腔积液标本来源肺炎克雷伯菌对头孢他啶、亚胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星耐药率逐年上升，2017年耐药率较2016年下降，2017—2019年3年间耐药率又逐年上升。2014—2019年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率存在逐年上升趋势，其中美罗培南的耐药率高于亚胺培南。见表 3。

2014—2019年腹腔积液标本来源阴沟肠杆菌对头孢他啶、头孢噻肟、亚胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的平均耐药率分别为32.7%~41.6%、34.8%~53.8%、3.9%~6.1%、8.6%~13.0%、1.5%~4.1%。阴沟肠杆菌对第三代头孢菌素有较高的耐药率(均在30%以上)，对头孢哌酮/舒巴坦复合制剂耐药率为12.0%~17.1%。2014—2016年，阴沟肠杆菌对亚胺培南及阿米卡星的耐药率逐年上升，2017年相较2016年有所下降, 2017—2019年阴沟肠杆菌对亚胺培南的耐药率再次逐年上升，而对阿米卡星的耐药率呈下降趋势，由2016年的4.1%下降至2019年的1.5%。见表 4。

2.2.1.2 非发酵菌

2014—2019年腹腔积液标本来源铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星的耐药率分别为14.1%~20.5%、11.0%~18.6%、11.4%~15.4%、9.9%~16.6%、2.3%~5.2%、7.6%~13.1%。2016—2019年，铜绿假单胞菌对氨曲南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率逐渐下降。见表 5。

2014—2019年腹腔积液标本来源鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星的平均耐药率分别为56.4%~71.1%、58.0%~71.8%、58.5%~71.0%、39.1%~46.9%、39.5%~54.1%、58.6%~72.3%。在所检测的抗菌药物中，鲍曼不动杆菌对米诺环素的耐药率相对较低，但也达14.4%~28.4%，对其他抗菌药物呈现普遍耐药(多数耐药率在50%以上)，对亚胺培南、美罗培南均呈现高度耐药。见表 6。

嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、氯霉素均有较高耐药率(为14.2%~49.8%)，对米诺环素耐药率较低(为0.9%~3.4%)。见表 7。

2.2.2 革兰阳性菌 2.2.2.1 葡萄球菌属

2014—2019年共检出金黄色葡萄球菌10 648株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率分别为41.1%、38.2%、39.9%、35.1%、33.1%、30.5%，检出率逐年缓慢下降。金黄色葡萄球菌对阿米卡星、庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、克林霉素、红霉素等均有较高耐药率，但该菌对上述药物的耐药率逐渐降低。未发现对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁耐药的菌株见表 8。

MRSA对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。MRSA对阿米卡星、庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑的耐药率逐年缓慢下降，对克林霉素耐药率高，达53.9%~60.8%，且逐年缓慢上升。6年内MSSA对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、克林霉素、红霉素的耐药率变化不大，但2014和2015年分离株对阿米卡星的耐药率高于2016年、2017年分离株。见表 9、10。

2014—2019年共检出凝固酶阴性葡萄球菌29 842株，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为71.7%、69.5%、74.7%、73.3%、72.3%、72.4%，检出率无明显变化。凝固酶阴性葡萄球菌对庆大霉素、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、克林霉素、红霉素等均有较高耐药率，为20.8%~73.0%，且6年内耐药率无明显变化，对阿米卡星耐药率相对较低，为2.3%~4.1%。未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的菌株。见表 11。

MRCNS对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。MRCNS对庆大霉素、克林霉素的耐药率为27.3%~36.8%，对左氧氟沙星、复方磺胺甲唑、红霉素均有较高的耐药率，为47.7%~79.7%, 6年内耐药率无明显变化。MRCNS对阿米卡星耐药率相对较低(为3.3%~5.9%)，且近3年有下降趋势。MRCNS对克林霉素耐药率高。6年内MSCNS对多种抗菌药物的耐药率变化不大，对阿米卡星最敏感(耐药率仅0.3%~1.1%)。见表 12、13。

2.2.2.2 肠球菌属

2014—2019年腹腔积液标本检出的肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌数量最多，分别为12 486株和17 943株。粪肠球菌对氨苄西林、万古霉素、替考拉宁的耐药率为6.0%~17.1%、0.2%~0.6%、0.2%~1.3%，对氨苄西林的耐药率逐年降低，从17.1%下降至6.9%，对万古霉素的耐药率6年内无明显变化。屎肠球菌对氨苄西林、万古霉素、替考拉宁的耐药率为83.1%~85.5%、0.8%~2.3%、0.7%~2.0%，对万古霉素和替考拉宁的耐药率均逐年下降，万古霉素耐药率从2.3%降至0.8%，替考拉宁耐药率从2014年的2.0%降至2018年的0.7%。除利奈唑胺、米诺环素外，粪肠球菌对其他抗菌药物的总体耐药率低于屎肠球菌。见表 14、15。

3 讨论

本组监测结果显示，2014—2019年腹腔积液分离菌中，革兰阴性菌占明显优势，与郑波等^[1]2012年全国腹腔积液标本分离细菌分布结果基本一致，细菌谱排名前5位的病原菌也大致相同，其中铜绿假单胞菌检出率较2012年有所下降，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌均较2012年有所上升。革兰阴性菌总体呈现缓慢下降的趋势，与革兰阳性菌刚好相反。与杨添尹等^[2]的研究结果相比下降的幅度小，但是总体趋势相符。

腹腔积液来源大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶的耐药率6年间呈缓慢下降趋势，与沈继录等^[3]2005—2014年我国大肠埃希菌耐药性监测结果相反，出现此结果可能与标本来源不同及全国耐药菌控制有效相关。大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率呈逐年缓慢上升趋势，但敏感率仍大于95%，提示该类药物仍可以作为治疗由产ESBLs菌株所致重症感染时的首选经验药物之一。2014—2019年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年上升，总体平均达10.5%左右，且由于碳青霉烯类抗生素的滥用，总体耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌的检出率已逐年升高^[4]，高于美国分离菌株^[5]，其对碳青霉烯类抗生素耐药的最主要的机制是产生碳青霉烯酶^[6-7]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星的平均耐药率分别为46.0%、20.1%，高于美国(耐药率分别为29.0%和15.0%)；阴沟肠杆菌对左氧氟沙星的耐药率为9.8%，亦高于美国2.0%的耐药率^[8]。腹腔积液来源的非发酵菌中，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率较高，达11.0%~20.5%。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物呈现普遍耐药，达50%以上，对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为63.8%、64.6%，与张凌云等^[9]报道的2012年中国非发酵革兰阴性杆菌耐药监测结果相似，应重点关注。

腹腔积液来源的葡萄球菌属中MRSA检出率逐年下降，从2014年的41.1%下降至2019年的30.5%。未发现对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌株。MRSA对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均高于MSSA。6年内，MRCNS检出率在69.5%~74.7%，变化不大。肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌检出率最高，共占腹腔积液分离病原菌的12.5%左右。粪肠球菌对万古霉素的耐药率6年内无明显变化(为0.2%~0.6%)。除利奈唑胺、米诺环素外，粪肠球菌对其他抗菌药物的总体耐药率均低于屎肠球菌，此结果与朱任媛等^[10]2012年中国无菌体液中分离的细菌耐药性监测结果相似。

综上所述, 我国腹腔积液来源细菌分布广泛，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性杆菌为主，检出率逐年上升。腹腔积液来源菌株耐药现象较为普遍，但近6年细菌耐药增长趋势较为稳定, 个别菌株对特定抗菌药物的耐药率呈逐年下降趋势。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等仍需重点监测。对于腹腔感染患者应尽早进行腹腔积液细菌分离培养鉴定及药敏试验，根据药敏结果选择合适的抗菌药物。