细菌耐药已成为全球范围内的重大公共健康问题，延缓细菌耐药发展趋势已成为人类健康重要课题。细菌耐药监测为解决细菌耐药问题提供了有效方法，参考细菌耐药监测结果，临床可以合理选择抗菌药物，管理部门可以制定科学宏观调控政策。由于细菌耐药监测意义重大，在全球各国建立了各自细菌耐药监测网络，如美国NNIS建立的监测网、欧洲细菌耐药监测网(European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net)等，也有研究机构建立的监测网，如SENTRY、ALEX-ANDER等。同样，我国于2006年建立了全国细菌耐药性监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CRASS)，现有成员单位1 429家，旨在为政府及时掌握细菌耐药形势，研究制定相关抗菌药物临床应用管理政策提供科学依据。

胆道感染是临床常见的感染性疾病之一，了解其病原菌的构成及其耐药性，对指导临床正确选择抗菌药物具有重要意义。分析CRASS大数据库中来源于胆汁标本分离的细菌分布和耐药性，客观反映胆道感染微生物学现状，为指导临床抗感染治疗，提高抗感染治疗效果提供依据。

1 资料与方法 1.1 数据来源

按照CARSS技术方案，2014—2019年CARSS成员单位上报的来源于胆汁标本分离细菌及药敏结果数据，不包括厌氧菌和真菌数据。所有成员单位通过CARSS直报系统上报标准数据文件。

1.2 细菌鉴定与药敏试验

CARSS成员单位采用手工方法或自动化检测仪鉴定细菌种类, 药敏试验参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的药敏试验方法进行，采用纸片扩散法或自动化仪器法测定最低抑菌浓度(MIC)。药敏试验结果按照CLSI判断标准进行判定，药敏结果分为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)三种情况。敏感率＝敏感菌株数/该菌检测总株数×100%，耐药率＝耐药菌株数/该菌检测总株数×100%，由于篇幅限制，中介结果不在结果中展示。不同分离菌采用不同的抗菌药物组合进行耐药性监测。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.3 数据统计分析

药敏结果统计应用WHONET5.6软件，同一患者相同细菌仅纳入第一株菌。

2 结果 2.1 菌种分布

2014—2019年CARSS胆汁标本分离细菌数为38 030~54 394株，合计268 016株，以革兰阴性菌为主，约占70%左右，常见细菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、弗劳地柠檬酸杆菌。肺炎克雷伯菌、屎肠球菌的检出率呈上升趋势，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌的检出率呈下降趋势。见表 1。

2.2 胆汁主要分离菌对抗菌药物耐药情况 2.2.1 革兰阴性菌耐药性 2.2.1.1 大肠埃希菌

大肠埃希菌对主要抗菌药物的耐药率基本保持稳定。含β-内酰胺酶抑制剂复方抗菌药物中，大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦耐药性比较高(耐药率>50%)，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率＜10%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为11.5%~13.0%。除头孢噻肟(耐药率约为60%)，大肠埃希菌对其他三代头孢菌素头孢他啶耐药率约为35%，对头孢吡肟耐药率为29.9%~33.1%。对碳青霉烯类抗生素敏感性较高(敏感率为95%左右)，但厄他培南耐药率高于亚胺培南、美罗培南(2014—2017年)。对阿米卡星耐药率由4.0%下降至2.3%。对喹诺酮类抗生素耐药率约为50%。见表 2。

2.2.1.2 肺炎克雷伯菌

肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率由9.4%上升至13.6%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率由11.6%上升至15.3%，对氨苄西林/舒巴坦耐药率约为40%。对头孢吡肟耐药率由18.8%上升至21.1%，对头孢他啶、头孢西丁的耐药率约为25%，对其他头孢菌素类抗生素耐药率>34%。对亚胺培南、美罗培南的耐药率呈上升趋势(分别由2014年的3.5%、4.9%，上升至2019年的6.3%、7.6%)，对阿米卡星耐药率约为5%，对喹诺酮类抗生素耐药率＜30%。见表 3。

2.2.1.3 阴沟肠杆菌

阴沟肠杆菌对含β-内酰胺酶抑制剂复方抗菌药物耐药率＜20%。对头孢吡肟耐药率约为10%，对第三代头孢菌素耐药率普遍较高(＞40%)。对亚胺培南耐药率从2014年的2.3%上升至2017年的4.2%，2019年为3.9%。对阿米卡星的耐药率＜2.5%，对喹诺酮类抗生素耐药率＜21%。见表 4。

2.2.1.4 铜绿假单胞菌

铜绿假单胞菌对含β-内酰胺酶抑制剂复方抗菌药物耐药率＜20%。对头孢他啶耐药率＜25%，对头孢吡肟耐药率＜20%。对亚胺培南耐药率约为25%，对美罗培南耐药率低于亚胺培南。对阿米卡星的耐药率由2015年的6.6%下降至2019年的2.2%，对喹诺酮类抗生素耐药率＜16%。见表 5。

2.2.1.5 鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的耐药率高于40%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率低于40%(除外2015年耐药率＞40%)。见表 6。

2.2.1.6 弗劳地柠檬酸杆菌

弗劳地柠檬酸杆菌对第三代头孢菌素的耐药率普遍＞60%，对头孢吡肟耐药率为10.1%~12.2%。对碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南和美罗培南耐药率(＜5%)低于对厄他培南耐药率。对阿米卡星的耐药率＜4%，对喹诺酮类抗生素耐药率＜25%。见表 7。

2.2.2 革兰阳性菌耐药性 2.2.2.1 屎肠球菌

屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率＜2%，对高浓度庆大霉素耐药率为27.9%~33.5%，对左氧氟沙星耐药率＞50%。见表 8。

2.2.2.2 粪肠球菌

粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率均呈下降趋势，对高浓度庆大霉素耐药率为14.6%~16.3%，对左氧氟沙星耐药率＜15%。见表 9。

3 讨论

细菌耐药监测是指导抗菌药物合理应用的基础, 对提高医疗质量，减少耐药细菌传播，引导新型抗菌药物的研究与开发等具有重要意义。CARSS是在国家卫生健康委领导下统一规划部署的全国性耐药监测机构。目前，CARSS成员单位已发展至覆盖全国31个省、直辖市和自治区的1 429所医疗机构。所有CARSS成员单位按照统一标准在CARSS直报数据，并通过系统自动核查结合人工数据核查确保上报数据的质量，从而构建了我国细菌耐药监测的大数据库。本文中2014—2019年CARSS成员单位上报的胆汁来源分析细菌耐药监测数据即来源于该数据库。

从胆汁标本来源细菌分布来看，近6年居前8位的细菌分布未发生变化，居前8位的细菌在所有细菌中占比约为75%，大肠埃希菌是最主要的致病菌(29.2%~32.4%)，肺炎克雷伯菌排名第二(12.1%~13.2%)，第三为屎肠球菌(9.2%~10.9%)，第四为粪肠球菌(8.2%~8.9%)，第五为铜绿假单胞菌(4.5%~5.6%)。胆汁标本来源主要致病菌分布与早期CARSS报道^[1-2]基本一致，CARSS 2006—2007年度、2010年度对胆汁标本分离病原菌细菌耐药监测数据分析中，排名居前5位的细菌分别为大肠埃希菌(31.0%和23.%)、屎肠球菌(9.5%和11.6%)、粪肠球菌(11.6%和11.5%)、肺炎克雷伯菌(8.4%和8.5%)、铜绿假单胞菌(7.8%和6.8%)，可能与2012年后CARSS增加了监测单位数量，加大了对基层医院的覆盖面有关。主要致病菌分布与国外研究报道一致，但构成比有较大差异，Nitzan等^[3]研究报道10年急性胆囊炎患者胆汁微生物培养结果显示，第一为大肠埃希菌(28.57%)，第二为克雷伯菌属(17.14%)，第三为肠球菌属(11.42%)。Park等^[4]研究报道，在529份胆汁培养阳性结果中，主要致病菌大肠埃希菌占15.1%，克雷伯菌属占12.1%，假单胞菌属占12.1%，肠球菌属占21.4%。胆汁培养分离致病菌的分布特点与胆道感染病原菌主要来源于肠道有关，也与近年来侵入性技术的普遍开展，胆道支架、引流管放置等引起细菌在胆管内定植或感染密切相关, 有报道显示对胆道恶性肿瘤患者进行术前胆道引流将影响胆汁菌群分布^[5]。还与胆汁标本的采集方式有密切关系，胆汁标本多数来自胆管引流，由于胆管引流处于半开放状态, 可能导致病原菌污染, 必须注意留取合格标本送检, 最好对疑似感染者同时加做血培养, 对胆汁培养结果的判定大有裨益^[4]。CARSS胆汁来源主要病原菌监测结果，与国内学者对胆道感染患者胆汁培养分离病原菌分布和耐药性的单中心研究^[6-7]比较，种类相同，但具体菌种构成不一致，大肠埃希菌的构成比高于国内文献报道，肠球菌属构成比低于国内文献报道。

胆汁标本分离细菌耐药性较为严重, 可能与此类患者长期使用抗菌药物有关，也与我国临床微生物检验送检习惯有关，通常是经验性使用抗菌药物后送检。胆汁分离肠杆菌目细菌对常用广谱青霉素、头孢菌素耐药率普遍＞30%。除头孢他啶外，大肠埃希菌对其他三代头孢的耐药率已达60%，对喹诺酮类抗生素耐药率＞50%，对碳青霉烯类抗生素敏感率保持在95%以上。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率呈缓慢上升趋势，对亚胺培南的耐药率由3.5%增长至6.3%，对美罗培南的耐药率由4.9%增长至7.6%, 与CHINET报道的数据有显著差异。CHINET监测数据显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率由2014年的11.0%增长至2019年的25.3%，对美罗培南的耐药率由2014年的14.1%增长至2019年的26.8%^[6]，CHINET监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素普遍高于CARSS胆汁标本监测结果。非发酵菌中铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为22.9%~28.0%，对美罗培南的耐药率为18.0%~24.2%，与CHINET 2019年监测结果^[8]一致；鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的耐药率高于40%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星(除外2015年)耐药率低于40%，对亚胺培南的耐药率为44.5%~59.9%，对美罗培南的耐药率为45.5%~59.3%，低于CHINET 2019年监测结果^[6]。在临床抗感染治疗中，碳青霉烯类药物被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线。随着碳青霉烯类耐药菌株，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率的快速上升，已成为当前临床抗感染治疗的难题。胆汁标本分离病原菌中，革兰阳性菌主要为屎肠球菌和粪肠球菌，两者合计占所有细菌的18.0%~19.2%。屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率低于2%(除外2014年粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率为2.1%)；屎肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率为27.9%~33.5%，粪肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率为14.6%~16.3%。

2014—2019年CARSS监测结果表明, 我国胆道感染病原菌仍然以肠源性病原菌为主, 如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌属；对医院感染病原菌, 如铜绿假单胞菌、不动杆菌属也需要加以重视；胆汁标本分离病原菌耐药谱与不分标本类型的整体分析结果相似但也有其特点，需引起临床足够重视。CARSS在全国范围内按统一方案进行连续的耐药监测，获得的监测数据为指导我国临床抗菌药物合理应用提供依据，也为我国制定抗菌药物合理使用政策提供决策依据。需要进一步加强CARSS系统和人工对数据的审核，同时也需要提高广大成员单位临床微生物检验水平，注重检验标本的正确采集、储存和运送，从而保证监测原始数据的准确性和科学性。相信在今后的监测中，通过CARSS和各成员单位的持续努力，CARSS监测数据能更全面和客观地反映我国胆道感染细菌分布及其耐药状况。