非发酵革兰阴性杆菌是一类不通过发酵糖类为其生长繁殖提供能量的细菌，分布广泛，耐药机制复杂，常表现为多重耐药，是医院感染的主要致病菌^[1-3]。近年来其检出率呈上升趋势，耐药形势也不容乐观，对临床抗感染治疗造成巨大威胁，已引起国内外微生物学者和抗感染治疗专家的高度重视^[4-7]。本文分析了2014—2019年全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)数据中非发酵革兰阴性杆菌的临床分布和耐药变迁，为掌握我国细菌耐药状况和合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2014—2019年CARSS成员单位1 110~1 375所医院临床分离的非发酵革兰阴性杆菌临床资料，依据保留每例患者每种细菌第一株的原则，剔除重复菌株后纳入分析。

1.2 细菌鉴定及药敏试验

采用VITEK等系统鉴定细菌至种。采用纸片扩散法或仪器(包括VITEK和ATB等系统)法进行药物敏感性试验，药敏纸片使用BBL或Oxoid等公司的产品，培养基采用MH琼脂。检测抗菌药物为亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、多粘菌素B、替卡西林/克拉维酸、氯霉素、米诺环素、复方磺胺甲唑，药敏结果判断按美国临床实验室标准化协会(Clinical & Laboratory Standards Institute，CLSI)当年有效标准执行，结果分为敏感(S)、中介(I)和耐药(R)。由于篇幅限制，中介结果不在结果中展示。

1.3 质量控制

按照CLSI要求进行质量控制，在试验条件稳定下每周1次施行常规质量控制程序。质控菌株包括大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.4 数据分析

监测数据应用WHONET软件进行分析。

2 结果 2.1 上报医院情况

2014—2019年CARSS上报医院数为1 110~1 375所，其中74%以上的医院为三级医院。见表 1。

2.2 非发酵革兰阴性杆菌分布情况

全国医院临床分离的非发酵革兰阴性杆菌主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌，分别占细菌总数的8.8%, 7.3%, 2.1%和0.5%，2014—2019年上述菌株占细菌总数的比率相对稳定。见表 2。

2.3 标本来源

非发酵革兰阴性杆菌主要分离自痰和支气管肺泡灌洗液(2 364 884株，83.6%)，其次为尿(182 935株，6.5%)、脓液(111 628株，4.0%)，血、其他标本分别占3.6%(103 098株)、2.3% (65 378株)。

2.4 对抗菌药物敏感性的变化趋势

2014—2019年铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用13种抗菌药物的敏感性无明显变化。对铜绿假单胞菌敏感率较高的抗菌药物是多粘菌素B(96.9%~98.2%)、阿米卡星(89.1%~94.0%)和庆大霉素(80.1%~86.4%)，对哌拉西林和氨曲南的敏感率分别维持在66.7%~72.8%和58.8%~62.4%，其余抗菌药物的敏感率维持在70.4%~81.7%。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率较高的是多粘菌素B、阿米卡星和米诺环素，敏感率分别为96.2%~98.0%，51.0%~58.0%和59.4%~63.4%，其余抗菌药物的敏感率为35.8%~50.0%。嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、左氧氟沙星、氯霉素、米诺环素和复方磺胺甲唑的敏感率无明显变化，其中对米诺环素的敏感率维持在93.0%~95.3%，对复方磺胺甲唑和左氧氟沙星的敏感率分别维持在89.3%~91.4%和85.0%~86.6%，对替卡西林/克拉维酸和氯霉素的敏感率为37.4%~50.3%和46.6%~51.1%。洋葱伯克霍尔德菌对左氧氟沙星的敏感率降低约7%，但对替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、氯霉素、米诺环素和复方磺胺甲唑的敏感性无明显变化，其中对替卡西林/克拉维酸敏感率为18.5%~37.0%，对氯霉素敏感率为54.4%~62.2%，对其余抗菌药物敏感率维持在64.7%~86.8%。见表 3~6。

2.5 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率的变迁 2.5.1 不同地区耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率的变迁

六年来，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率从25.6%下降至19.1%，全国各省份检出率都有所下降，其中下降最明显的三个省份是陕西省、湖北省和河南省，分别下降13.0%，12.3%和11.5%。检出率最高的三个省份分别是辽宁省(30.6%)、上海市(29.9%)和北京市(29.8%)，检出率最低的三个省份分别是宁夏自治区(11.3%)、青海省(14.0%)和重庆市(14.3%)。见图 1。

2.5.2 不同地区耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率的变迁

2014—2019年耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率总体呈下降趋势，先从57.0%上升至60.0%，然后下降至56.0%。18个省份检出率有所下降，其中下降最明显的三个省份是宁夏自治区、甘肃省和黑龙江省，分别下降19.0%、18.6%和13.7%。12个省份检出率有所上升，其中上升最明显的三个省份是海南省、福建省和天津市，分别上升14.1%，10.9%和10.6%。检出率最高的三个省份分别是河南省(80.5%)、辽宁省(70.6%)和湖北省(70.2%)，检出率最低的三个省份分别是青海省(26.1%)、天津市(27.1%)和海南省(41.1%)。见图 2。

3 讨论

非发酵革兰阴性杆菌在医院感染病原菌中占相当大的比例，2011—2018年全国CHINET监测结果显示，非发酵革兰阴性杆菌约占所有分离菌株的25.0%^[8-15]。本研究中，2014—2019年全国非发酵革兰阴性杆菌约占所有分离菌株的18.8%，比CHINET结果略低。常见菌株包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，CHINET结果显示，不动杆菌分离率略高于铜绿假单胞菌。本研究结果则与之相反，分析其原因可能与医院等级、医院数量、菌株数量、标本分布等因素有关。

本研究结果显示，六年间铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的敏感性无明显变化，与CHINET监测结果一致^[16-17]。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂、部分头孢类和多粘菌素B等抗菌药物保持较高的敏感率，敏感率从高到低依次为多粘菌素B＞阿米卡星＞庆大霉素＞环丙沙星＞头孢吡肟＞美罗培南＞头孢他啶＞左氧氟沙星＞哌拉西林/他唑巴坦＞头孢哌酮/舒巴坦＞亚胺培南＞哌拉西林＞氨曲南。碳青霉烯类抗生素是临床经验性治疗革兰阴性菌感染的常用药物，本研究中铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率均超过70%，对阿米卡星的敏感率保持在较高水平，但使用单一抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染易引起耐药，因此，铜绿假单胞菌引起的严重感染建议使用抗假单胞菌β-内酰胺类联合环丙沙星或阿米卡星进行治疗^[16]。鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类(除阿米卡星)、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂、部分头孢菌素类等抗菌药物维持低敏感率(＜50%)。为遏制我国鲍曼不动杆菌感染及其耐药性的快速增长，2012年我国相关领域的权威专家完成了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》^[18], 推荐以新一代四环素类抗生素-替加环素为基础的联合用药，以治疗鲍曼不动杆菌引起的严重感染。

嗜麦芽窄食假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对6种常用抗菌药物的敏感性结果显示，除洋葱伯克霍尔德菌对左氧氟沙星的敏感率有所降低外，其余抗菌药物的敏感率无明显变化。不推荐替卡西林/克拉维酸用于治疗此两种细菌引起的感染。嗜麦芽窄食假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对米诺环素和复方磺胺甲唑保持较高的敏感率(＞80%)，可作为其经验用药的选择。

碳青霉烯类抗生素的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因。近10年来碳青霉烯类抗生素的临床应用逐年增加，造成铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对其耐药率明显上升。胡付品等^[19]研究发现，2005—2014年我国铜绿假单胞菌对包括亚胺培南和美罗培南在内的所有受试抗菌药物的耐药率均有所下降；鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率由31.0%逐步上升至66.7%。近六年的全国细菌耐药监测数据显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率从25.6%下降至19.1%，全国所有城市分离菌株对其耐药率都有所下降；而鲍曼不动杆菌对其耐药率先从57.0%上升至60.0%，然后再降至56.0%，全国各地区间有一定差异，其中对其耐药率下降的有18个省区。

通过比较近六年全国细菌耐药监测数据发现，非发酵革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感性无明显变化。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率呈逐年下降趋势，而耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率则呈现先上升后下降的趋势。提示全国细菌耐药监测工作成效显著，有力地遏制了细菌耐药率增长的趋势，为防止多重耐药细菌的播散和感染作出了一定的贡献。