下呼吸道感染是临床较为常见的感染，支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)在下呼吸道感染的病原学诊断中价值较高。为了解我国2014—2019年BALF标本来源的细菌分布及耐药性特点，本研究对全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)成员单位BALF标本分离的细菌及其药敏结果进行回顾性分析，为下呼吸道感染的诊疗提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 菌株来源和菌种鉴定

全部监测数据来源于2014—2019年全国细菌耐药监测网(CARSS)成员单位BALF标本中分离的细菌，剔除重复菌株。经系统自动审核和人工审核后，不同年度最终纳入数据分析的医院数分别为1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所。细菌鉴定按《全国临床检验操作规程》进行。

1.2 药敏试验

依据美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)指南，按仪器说明采用自动化微生物分析仪或采用纸片扩散法进行临床菌株的药物敏感性试验，药敏结果判断参照对应年份CLSI文件标准^[1-6]判断。药敏结果分为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)三种情况，由于篇幅限制，中介结果不在结果中展示。

1.3 质量控制

自动化微生物分析仪和药敏纸片扩散法均按照CLSI要求进行质量控制。质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.4 数据分析

所有上报数据由监测中心采用WHONET 5.6软件进行汇总、处理和分析，菌株数少于30株者不作分析。

2 结果 2.1 菌种构成

2014—2019年CARSS纳入分析的BALF标本共分离细菌140 321株，排在前5位的分别是铜绿假单胞菌(19.1%)、鲍曼不动杆菌(16.6%)、肺炎克雷伯菌(16.6%)、金黄色葡萄球菌(7.8%)和肺炎链球菌(6.2%)，见表 1。

2.2 主要分离菌对常见抗菌药物的耐药情况 2.2.1 革兰阳性菌

金黄色葡萄球菌对所有受试抗菌药物的耐药率总体呈现下降趋势，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)6年间的检出率分别为52.3%、55.5%、51.4%、42.8%、40.6%和37.9%，未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药金黄色葡萄球菌。见表 2。

6年间肺炎链球菌对青霉素的耐药率总体在1.0%~4.4%，且青霉素非敏感肺炎链球菌(penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae，PNSP)呈逐年下降趋势，对第三代头孢菌素的耐药率为10.4%~19.3%，对红霉素的耐药率6年间保持在92%以上，对左氧氟沙星的耐药率为1.7%~2.8%，未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。见表 3。

2.2.2 革兰阴性菌 2.2.2.1 非发酵菌

BALF标本中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况见表 4~6。对所有受试抗菌药物的耐药率，铜绿假单胞菌总体呈下降趋势，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌总体变化不大。对于碳青霉烯类抗生素，铜绿假单胞菌的敏感率高于鲍曼不动杆菌。

2.2.2.2 肠杆菌目细菌

BALF标本中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药情况见表 7~9。除复方磺胺甲唑外(耐药率变化幅度不大，基本稳定)，6年间肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药率呈上升趋势。对于碳青霉烯类抗生素，肺炎克雷伯菌的耐药率高于大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(carbapenem- resistanct Enterbacteriaceae, CRE)近6年的分离率变迁见图 1。

2.2.2.3 流感嗜血杆菌

除左氧氟沙星和复方磺胺甲唑外，6年间流感嗜血杆菌对其他抗菌药物的耐药率呈明显上升趋势，对氨苄西林的耐药率从46.0%上升至67.3%，对阿奇霉素的非敏感率从17.6%上升至31.3%。见表 10。

3 讨论

下呼吸道感染是临床较为常见的感染，包括社区与医院获得性感染。下呼吸道感染病原学检查临床微生物实验室接收到最常见的标本是痰和BALF标本，其中BALF标本是利用支气管镜，对肺段和亚肺段进行灌洗后采集到的肺泡表面液体。与痰相比，BALF标本对下呼吸道感染的诊断具有较高的敏感性与特异性，其细菌药敏结果对下呼吸道的抗感染治疗具有较高价值^[7-8]。CARSS 2014—2019年监测的BALF标本分离病原菌仍以革兰阴性菌为主，常见细菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。值得注意的是肺炎克雷伯菌的分离率逐年上升，自2017年起，肺炎克雷伯菌在BALF标本的构成超过鲍曼不动杆菌，2019年超过铜绿假单胞菌，上升至第一位，而铜绿假单胞菌的构成有所下降。

金黄色葡萄球菌是引起社区和医院呼吸道感染的重要病原菌。本组BALF标本分离的金黄色葡萄球菌对所有受试抗菌药物的耐药率总体呈现下降趋势，尤其是MRSA。6年间MRSA检出率分别为52.3%、55.5%、51.4%、42.8%、40.6%和37.9%，未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株，与2005—2014年CHINET呼吸道分离菌耐药性监测报告相符^[9]。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌被认为是社区获得性肺炎的主要病原菌，本组监测资料显示，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌检出数量正逐年增加，可能很大程度与CARSS网不断加强临床微生物专业人员细菌及真菌感染诊断能力提升项目的培训，使得临床微生物实验室苛养菌检出能力得到提升。另外，从监测数据看，2014—2019年PNSP虽呈逐年下降趋势，分别是22.7%、24.0%、22.0%、15.1%、10.7%和8.0%，但其对第三代头孢菌素的耐药率却在10.4%~19.3%。主要由于2008年CLSI修订了肺炎链球菌青霉素敏感性判定标准，对呼吸道标本分离菌株，从敏感≤0.06 μg/mL，耐药≥2.00 μg/mL修改为敏感≤2.00 μg/mL，耐药≥8.00 μg/mL，使得我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率大幅下降。与国外监测资料^[10]比较，我国PNSP检出率相对较高，可能是大多数欧盟/欧洲经济区国家已经为儿童实施了多价肺炎球菌结合疫苗(PCV)的常规免疫。因此，对于肺炎链球菌感染的高危人群，如儿童、老年人和免疫功能低下的个人，建议接种多糖疫苗或PCV疫苗。肺炎链球菌对红霉素和克林霉素均高度耐药，对左氧氟沙星的耐药率有小幅度的上升，未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。除左氧氟沙星和复方磺胺甲唑外，6年间流感嗜血杆菌对其他抗菌药物的耐药率呈现明显上升趋势，尤其是对氨苄西林耐药率从45.9%上升至67.3%。国内学者研究^[11]表明，流感嗜血杆菌的耐药机制主要是产β-内酰胺酶，90%以上为TEM-1型基因，少数为ROB-1型基因。可见含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素(氨苄西林/舒巴坦和阿莫西林/克拉维酸)和第三代头孢菌素类(头孢噻肟等)对流感嗜血杆菌有较好抗菌活性，可供临床一线用药治疗参考。

近10年来，CRE已从最初的散发发展为全球流行的耐药菌株，目前CRE分离率较高的国家包括希腊、意大利、巴西和中国，其次是美国和哥伦比亚^[12-13]。2018年欧洲疾病预防控制中心(CDC)发布的关于欧洲30个国家细菌耐药性监测报告^[10]显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药率从2015年的30.1%上升至2018年的31.6%，其中希腊耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌分离率最高，达66.9%。2018年中国CHINET数据^[14]显示，2005—2018年肺炎克雷伯对碳青霉烯类药物的耐药率由3%增长至均大于20%。本组监测数据表明，肺炎克雷伯菌在BALF标本中的检出率逐年上升，耐药率也不容乐观。除复方磺胺甲唑外，6年间肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药率呈现上升趋势，尤其是对于碳青霉烯类抗生素，对亚胺培南和美罗培南的耐药率从2015年的6.4%、7.6%快速上升至2019年的21.5%、22.4%，明显高于大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。碳青霉烯类抗生素往往是控制肺炎克雷伯菌感染最后的选择，然而近年来随着碳青霉烯类药物的广泛使用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌逐渐出现并广泛流行，该菌感染控制难度大、病死率高，已成为医院感染死亡独立危险因素。

非发酵菌中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率高(分别为23.3%~30.7%，75.8%~85.4%)。国内学者研究^[15]表明，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是引起医院获得性肺炎(HAP)的重要病原菌。本组数据显示，铜绿假单胞菌的耐药率相对较低，大多在30%以下，酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦等)对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，所以对于非重症的铜绿假单胞菌引起的下呼吸道感染，本数据支持哌拉西林/他唑巴坦可以作为首选抗菌药物。近6年来鲍曼不动杆菌对所有受试抗菌药物的耐药率整体变化不大，但其对大部分抗菌药物的耐药率相对较高，仍需加强对其监测。

纵观2014—2019年我国BALF标本来源分离菌的分布特征和对受试抗菌药物的耐药结果，我国BALF标本分离菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌为主，且耐药率呈增长趋势，耐药现状日益严峻，突出问题主要是CRE、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。呼吁临床多送检高质量BALF标本，在更大范围内，对较多数量BALF标本来源的细菌分布及耐药性进行监测，为临床合理用药提供科学依据，从而防止更为广泛的耐药菌株产生。