神经外科患者大多病情危重, 且有不同程度的意识障碍, 手术难度大、时间长, 术后卧床时间长, 介入性操作多, 多有预防或治疗使用抗菌药物。研究^[1-2]报道颅脑手术后医院感染发病率为11.59%。国内1 313所医院参加的全国医院感染现患率调查结果显示, 外科系统中神经外科手术患者医院感染发病率为9.00%, 仅次于烧伤患者^[3]。本院监测数据提示神经外科医院感染发病率、多重耐药菌检出率与感染发病率均位于本院第二位, 远高于全院平均水平, 医护人员的手卫生依从率与正确率分别为31.51%与69.26%。而有研究^[4-5]表明手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。通过执行手卫生可降低医疗机构中肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的传播, 减少医院感染的发生^[6], 严格执行手卫生措施可降低30%的医院感染^[7]。而意识水平是制约手卫生的第一要素^[8], 研究^[9-12]报道在进行持续培训、考核和管理后, 医务人员手卫生依从率可由50%上升至70%。通过对医护人员进行常规教育培训、再教育和手卫生依从性监测有利于促进医院感染预防策略的实施和开展^[13]。

为了改善本院神经外科手卫生状况, 依据美国Dreyfus健康基金会在福建省开展的"解决问题, 促进健康"(problem solving for better health, 以下简称PSBH)项目的思路方法, 依据手卫生调查结果确立问题, 即神经外科医护人员手卫生依从性低。设计在2016年12月-2017年9月, 由医院感染控制科及神经外科组成改善神经外科医护人员手卫生项目小组, 采取标准示范与情景演示法分阶段对医护人员进行手卫生教育培训, 有效地提高了医护人员手卫生依从率和正确率, 达到改善神经外科医护人员手卫生的目的。现报告如下。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取该院神经外科全体医护人员51名, 其中临床医生19名、护士32名。

1.2 研究方法

采取美国Dreyfus健康基金会在全球开展的PSBH项目方法, 研究并制定解决方案。

1.2.1 以下用"好问题"(Good question)的形式陈述解决方案。 1.2.1.1 What(做什么)

依据神经外科手卫生调查结果依从率低(2015年为27.98%, 2016年1-11月为34.75%)及依据手卫生调查表统计中不正确项目, 结合前期准备时发放的手卫生相关知识调查表, 了解神经外科医护人员手卫生依从率、正确率低的原因主要是:科室手卫生知识培训次数少, 且形式、内容简单。设定"标准示范与情景演示法"的教育培训方法, 规范统一手卫生手势, 归纳总结神经外科具体的手卫生指征。运用多媒体与互动教学法将手卫生相关视频与图片相结合, 进行培训。树立标准示范人员。

1.2.1.2 With whom(对谁做)

神经外科全体医护人员。

1.2.1.3 Where(在哪里做)

神经外科病区。

1.2.1.4 How long(何时做)

2016年12月-2017年9月, 共10个月。

1.2.1.5 Desired objective(预期目标)

神经外科全体医护人员手卫生依从率≥ 80%, 同时在原有基础上提高神经外科医护人员手卫生正确率。

1.2.2 好问题

由医院感染控制科与神经外科联合成立改善手卫生小组, 制定预期目标"神经外科全体医护人员手卫生依从率≥ 80%, 在原有基础上提高手卫生正确率"。归纳总结神经外科具体的手卫生指征, 规范统一手卫生手势, 树立标准示范人员, 通过"标准示范与情景演示法"开展手卫生教育培训。运用明查法(直接观察法)与盲查法(隐蔽式调查方法)分别获得医护人员的手卫生依从率与正确率, 计算洗手皂液与速干手消毒剂的日平均消耗量等方法评价培训效果。

1.3 调查方法

由二组经过同质培训的固定调查人员在不同时间分别采用明查、盲查法进行, 即两组调查不针对同一人员同一时间调查。明查由医院感染控制科人员采取现场直接观察法调查医护人员手卫生执行情况并记录。盲查是为纠正明查的结果偏倚而在同期进行的, 选取经同质培训后的神经外科2名医护人员(未公开二名人员及所进行的调查工作)在日常工作中不定时进行隐蔽式调查医护人员手卫生执行情况。两种调查方法每月调查手卫生指征≥ 30人/次, 对同一人手卫生指征的观察≤ 3次。

1.4 评价方法

采用明查法与盲查法分别获取医护人员手卫生依从率与正确率, 统计洗手皂液与速干手消剂的日平均消耗量, 与2015年1月-2016年11月的监测数据进行比较。手卫生依从率(%)=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%;手卫生正确率(%)=正确执行手卫生次数/实际执行手卫生次数×100%。每床日平均消耗量(mL/床日)=项目期间(速干手消毒剂+洗手皂液)消耗量(mL)/项目期间总床日数。其中手卫生依从率与正确率统计数据来源于本院《手卫生调查表》, 调查表依据《医务人员手卫生规范》^[14]及世界卫生组织(WHO)2009年发布的《手卫生技术参考手册》^[15]修订, 《手卫生调查表》内容包括:医护人员岗位类别, 手卫生5个指征, 是否进行手卫生, 手卫生是否正确, 不正确项目。手卫生指征参照WHO手卫生的"五个时刻"确定, 手卫生执行是否正确参照《医务人员手卫生规范》判断。

1.5 具体实行措施

确定项目小组成员, 医生、护士各1名标准示范人员, 盲查人员隐蔽不公开。设计及确定宣传图片并张贴, 拍摄情景演示教育视频, 内容为医护人员日常工作中各种手卫生不正确片段, 分别制作成问题及标准答案, 以增强教育效果。分多阶段进行培训, 均采取"标准示范与情景演示法"进行培训。项目实施前对标准示范人员、感染监控医生、感染监控护士进行手卫生时机、手卫生步骤、如何更好的督导全科人员进行手卫生等内容的培训; 不同时间对盲查人员进行同质手卫生及调查方法培训; 对神经外科医护人员在项目前、中、后期均进行手卫生指征、统一规范的手卫生方法培训, 中、后期利用早会、业务学习等时间对调查中发现的问题进行针对性纠错培训。

1.6 统计分析

将数据录入Excel表格, 应用SPSS 24.0进行统计学处理。计数资料采用率进行统计描述, 采用χ²检验进行比较, P ≤ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 医护人员手卫生情况

培训前神经外科医护人员手卫生依从率为31.51%, 培训后手卫生依从率盲查为45.21%, 明查为80.79%;三组手卫生依从率比较, 差异有统计学意义(χ²=363.46, P＜0.001)。培训前神经外科医护人员手卫生正确率为69.26%, 培训后手卫生正确率盲查为79.20%, 明查为84.41%;三组手卫生正确率比较, 差异有统计学意义(χ²=24.62, P＜0.001)。见表 1。

2.2 洗手皂液与速干手消毒剂日平均消耗量

培训前神经外科医护人员洗手皂液与速干手消毒剂日平均消耗量为5.06 mL/床日; 培训后洗手皂液与速干手消毒剂日平均消耗量为10.06 mL/床日。培训后神经外科洗手皂液与速干手消毒剂日平均消耗量增多。

3 讨论

研究结果表明, 手卫生依从率明查为80.79%, 达到>80%的预期目标, 高于徐丹慧等^[16]报道的不同专业医务人员70.1%的手卫生依从率和雷晓婷等^[17]系统综述报道的医务人员47.83%的手卫生依从率, 以及Erasmus等^[13]国外发达国家医务人员40%的手卫生平均依从率。虽在本次为纠正偏倚而同期进行的盲查中神经外科医护人员手卫生依从率为45.21%, 低于国内学者研究报道, 但仍高于国外学者研究报道的发达国家医院手卫生平均依从率。培训后的手卫生依从率高于培训前, 说明通过本次教育培训, 有效提高了医护人员手卫生依从性。洗手皂液与速干手消毒剂的日平均消耗量从5.06 mL/床日增至10.06 mL/床日, 与沈燕等^[18]报道的手卫生依从性与卫生用品消耗量成正比的结论一致, 也佐证了本次教育培训的有效性。

本研究中手卫生正确率明查为84.41%, 盲查为79.20%, 两种调查方法的正确率均与徐丹慧等^[16]报道的北京不同专业医务人员80%的手卫生正确率相近。培训后手卫生正确率高于培训前, 说明通过本次教育培训, 有效提高了医护人员手卫生的正确率。任何成功的手卫生干预项目都需要培训^[19], 要提高和保持较高的手卫生依从性和正确性, 也离不开学习和培训^[20]。因此, 本院建立了手卫生工作坊, 制定全院手卫生培训制度, 采取规范、统一手势培训方式, 进行统一规范的手卫生培训, 以持续提高医务人员手卫生依从性和正确性。另一方面, 不可忽视的是"羊群效应"对个人行为观念的影响可导致对医务人员手卫生依从性的影响, 医护人员手卫生依从性提高后可影响相关人员, 如护工、保洁人员、家属等。表明在多模式手卫生改善策略中, 结合实际, 通过教育提高医护人员的认知是改变医务人员手卫生行为的重要策略之一, 也是提高全员手卫生依从性最有效的方法^[21]。

明查法是由医院感染控制科人员采用直接观察法而进行的调查, 无法排除"霍桑效应"等因素对结果的干扰, 为纠正结果偏倚设计的盲查, 采取单盲形式, 排除"霍桑效应"干扰后, 结果低于明查的35.58%, 与研究^[22-23]报道的结果相近, 手卫生改善工作任重道远^[24]。对盲查法与明查法调查的两组数据分析显示, 盲查法更能准确发现导致手卫生依从率低的原因, 利于持续改进。明查法有利于强化既有的成果, 养成良好的手卫生习惯。受此组数据启发, 为更真实掌握本院手卫生情况, 本院改进了手卫生调查工作, 将手卫生调查人员调整为全院的感染监控医生、感染监控护士, 每月由感染监控医护人员进行手卫生依从性调查, 此调查表不记名且不纳入质量考核。本院医院感染控制科人员对手卫生执行情况的督查结果纳入质量考核中。综上所述, 采用盲查与明查相结合的调查方法, 更有利于及时发现手卫生执行中的问题, 针对性改进, 有效提高手卫生依从率^[21]。

本次在依据PSBH项目的思路方法设计提高神经外科医护人员手卫生的教育培训时受"霍桑实验"的启示, 选取了标准示范与情景演示法的教育培训形式, 结果表明, 通过有效的培训可以改善医护人员的手卫生依从性和正确性。因此, 对医护人员增强主动意识的教育培训是十分重要而有成效的^[25-26]。采用明查与盲查的调查方式, 可以有效摒除人为的趋从因素, 获取真实的结果, 为持续改进手卫生策略提供依据。

致谢: 感谢美国Dreyfus健康基金会、福建省护理质量控制中心、福建省医院感染管理质量控制中心的培训指导!