信息技术的快速发展影响和改变着人们的信息获取、学习、通信、交易和文化交流方式^[1]。据中国互联网络信息中心所发布的《第41次中国互联网络发展状况统计报告（2018-1）》显示，截至2017年12月，中国网民规模达到7.72亿，互联网普及率为55.8 %。利用互联网实现卫生服务提供的重要方式之一就是在线卫生服务，在线卫生服务（eHealth）是指通过互联网及相关技术提供医疗保健服务和信息，包括在线健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、远程康复指导的等多种医疗健康服务模式^[2]。研究表明，在线卫生服务形式可以提升卫生服务的可及性。在线的服务形式提供了获取健康信息更便捷的途径，更多的人开始积极地通过互联网为自己或家人获取健康信息，获取的信息会影响进一步卫生服务的利用^[3-4]；居民通过在线卫生服务可以实现与医生实时的在线交流、问诊，提升了医患沟通的效率和患者的满意度^[5]，在一定程度上克服了卫生服务使用的地理障碍、可以避免外地就医产生的交通费用和等候时间，可以更好地满足需求。需求和支付意愿分析是揭示在线医疗需求规律的重要内容。需求特点可以从两个方面体现，首先是现实中已经实现的需求（revealed demand），及在线卫生服务的使用情况；另外一方面是潜在的需求，可以通过表达意愿（stated demand）来体现，具体表现为在线卫生服务的支付意愿。支付意愿及影响因素研究可以作为测量服务利用倾向性的一种方式，可以分析出影响需求的主要原因，并为制定相关政策提供证据支持。有研究指出，居民的支付意愿是在线卫生服务发展的决定因素^[6]。为此，本研究通过总结不同类型在线卫生服务需求和支付意愿研究的内容，分析在线卫生服务的需求特点和规律，探讨在线卫生服务需求和支付意愿研究的发展方向。

在线卫生服务（eHealth）有不同的表现形式，在线健康信息查询、与医生在线沟通和在线问诊是居民最常用的卫生服务形式。

居民最早将互联网作为健康信息获取途径，互联网作为健康信息的获取平台不管在欧美国家还是中国，都已经非常普遍，相关研究以横断面调查为主。美国较早开展相关研究，2003年利用Knowledge Network^[7]开展了针对4 764名互联网使用者的调查，40 % 的上网者会使用互联网搜索健康信息，6 % 的调查对象会用电子邮件跟医生或者其他医疗专家联系；但绝大部分调查对象认为互联网的使用并没有影响看医生的次数。随着时间的发展，使用互联网获取健康信息的居民越来越多：覆盖了美国50个州的Digital Future电话调查数据^[3]结果表明，73 % 的居民为互联网使用者，其中56 % 利用互联网进行健康信息的查询，互联网已经成为了一种积极的健康信息获取方式，并且影响了美国居民对卫生服务的利用。2013年，美国Pew Internet and American Life Project项目对代表了59 % 美国成年人的样本进行分析^[8]，发现28 % 的居民会根据网上搜索到的信息决定是不是去看医生。欧洲、日本等地也对在线健康信息查询进行了较大范围的居民调查：2005年对欧洲七国的7 934名居民进行了调查^[9]，44 %的调查对象、71 % 的互联网用户曾以健康为目的使用互联网，主要形式为获取健康知识，也有少部分6 % 的互联网用户进行在线预约、挂号等，体现了互联网的使用影响了卫生服务的利用；同样的，2007年对日本200个地区1 200名居民进行入户调查^[10]，发现使用互联网获取健康信息占居民的23.8 %。中国在线卫生服务需求相关研究集中在在线健康信息的获取方面。辜鸣等^[11]对深圳市社区居民健康教育需求进行调查，发现健康信息获取的主要渠道为电视机58.1 %、互联网38.6 %；一些研究表明，互联网使用者的67.3 % 到82.96 % 遇到健康问题时会首先选择互联网查询相关信息，而不是直接求助医生^{[12 – 14]}。东部城市社区居民中，互联网已经成为获取健康信息的重要途径^{[15 – 16]}，一半以上的社区居民曾经使用过互联网获取健康信息^[17]。

在线健康信息查询行为收到个人特征、健康需要、传统卫生服务使用状况、对互联网的认知等方面的影响。一般情况下，女性、年轻人、高学历人群、家庭收入较高的人群更容易利用在线的形式获取健康信息。具体的影响因素包括：个人特征、年龄^{[3, 9 – 10, 18]}、性别^{[3, 9, 18]}、教育程度^{[3, 9 – 10, 18]}、职业状态^[9]，家庭收入^{[3, 6, 10]}等方面；卫生服务需求因素中，自评健康状况及疾病状态（慢病或残疾）^[9]；过去一年的就医经历^[9]；对于互联网技术的认识^[3]、信息搜集能力、电子健康素养^[3]等，也影响了互联网健康信息获取的利用行为。

除了将互联网作为健康信息传播的平台，在线卫生服务方式开始多样化，开始研究在线卫生服务其他的实现形式的需求状况，包括使用邮件、视频方式与医生在线沟通、在线问诊等。2007年对欧洲七国居民对利用邮件或者其他线上方式与家庭医生或其他医生进行健康咨询的选择意愿的调查表明，总体上9.9 % 的居民会选择使用互联网方式进行提前预约，6.7 % 的居民会选择通过互联网咨询特定的健康问题^[19]。2011年^[20]针对欧洲14个国家居民的研究表明，1/4以上的欧洲居民会通过邮件向医生咨询健康问题，所占居民总数的比例从法国的18.7 % 到丹麦的50.7 % 不等；在2014年针对美国2019名成年人的线上调查显示，64 % 会选择与医生通过视频的形式交流，其中的61 % 认为方便是主要原因^[21]。

与医生在线沟通、在线问诊服务使用的影响因素主要包括使用者所在地区的卫生服务体系特征，如基层服务政策、医疗机构地理距离^[22]；个人和家庭特征，如教育水平^[23]、年龄^[9]、性别^[9]、家庭收入^[23]等；实际的服务利用情况，如过去一年的就医经历^[9]，与医生实际的线上交流沟通情况^[23]，服务是否收费^[24]等；卫生服务需求因素，自评健康状况^[9]、疾病类型等；互联网使用特征，包括感知到的有用性、健康信息获取能力、电子健康素养^[23]等。

支付意愿（willingness to p ay，WTP）是个体为了某种好处（如获得某物品或服务、某物品或服务改善、某项目实施或改善等），所愿意放弃的最大货币数量^[25]。对支付意愿的调查和影响因素的分析，可以找到影响需求的主要原因，并为制定干预措施提供证据支持^[26]。条件价值法可以利用假设的情境，通过调查直接获取支付意愿，其研究结果的人群适用性高，是测量支付意愿的最主要方法^[18]。支付意愿的引导技术和情境设定是条件价值法应用的关键环节。

在线卫生服务的支付意愿研究地区集中在欧洲、美国、日本等发达国家和地区。最先对在线卫生服务支付意愿进行研究的是日本的Tsuji等^[27]对一种家庭用远程监控系统的使用家庭支付意愿进行调查，主要目的为了解远程设备的成本分摊机制，最后发现家庭支付意愿与承担的价格基本相符；在美国、欧洲、加拿大、日本等发达国家逐步开展了相关的支付意愿研究，研究对象也从实际使用者变成潜在的使用者，具体包括慢性病人、家庭医生的病人、皮肤病病人、普通居民等；研究的在线卫生服务类型以在线咨询问诊服务为主，还有电子随访、与家庭医生线上沟通等形式；调查方式以面对面访谈的横断面调查为主，同时也有线上调查、对照试验等方式。总体来说，调查对象对在线卫生服务形式有了较好的准备，体现了需求方作为在线卫生服务支付部分费用的经济可行性。Adler K在2006年采用开放式提问的条件价值法对美国居民对多种在线卫生服务方式的支付意愿和准备情况进行了调查，结果表明在所有可以上网的居民中，74.6 % 会考虑对这些服务付费，47.1 % 的居民可以为享受相关互联网医疗服务支付10美元或者以上的年费^[28]。另外，还有针对慢性病人在线咨询问诊服务支付意愿的研究，Bradford等^[6]在2004年对心脏病患者与医生线上交流的方式进行支付意愿分析，结果表明55 % 的病人同意支付20美元来接受线上交流，而当价格提到40美元愿意支付的病人比例降到19 %。Qureshi等^[29]2006年对皮肤病（牛皮癣或胎记）病人能更快见到医生的线上咨询问诊服务方式支付意愿进行研究，发现73 % 的患者愿意为了更快见到医生选择在线咨询，平均支付意愿为25美元；Mori等^[30]在2014年对皮肤病患者线上诊疗的支付意愿进行研究，61 % 的被调查皮肤病患者的平均支付意愿为25美元。

总结现有的在线卫生服务支付意愿相关研究中的影响因素发现：环境因素中，距离卫生机构的物理距离、到达卫生机构所需时间会影响在线服务的支付意愿^{[6, 18, 22]}；个人特征因素中，被调查者的性别、年龄、教育程度、职业，健康需要相关的疾病状态，家庭收入、家庭状况（有无孩子）等因素^{[22 – 23, 31]}会影响在线卫生服务利用的支付意愿；对所调查在线问诊服务的态度与看法、使用在线服务的能力等^{[23, 31]}也会影响支付意愿。除以上因素之外，情境设定或所提供的实际服务的服务内容、服务时间、有用性、价格等对支付意愿也产生影响。

表 1

表 1 在线卫生服务支付意愿相关研究及特点 研究编码 研究对象 服务类型 情境特点 引导方式 日本2003[27] 使用某远程监控系统的家庭 远程监控系统 简单描述 竞价法 美国2004[6] 心衰病人 线上咨询问诊 简单描述 双边界二分式 美国2005[18] 心衰病人和高血压病人 线上咨询问诊 简单描述 双边界二分式 美国2006[29] 皮肤病病人 线上咨询问诊 简单描述 开放式引导 美国2006[28] 门诊病人 线上咨询服务 简单描述 开放式引导 挪威2007[35] 门诊病人 线上交流 试验组与全科医生线上交流一年 开放式引导 加拿大2008[24] 普通居民 发送短信息 对试验组进行一个月的短信服务 开放式引导 英国2014[31] 老年痴呆照料者 远程照料 简单描述 开放式引导 日本2013[36] 普通居民 线上咨询问诊 详细介绍现有医疗服务及远程咨询 双边界二分式 奥地利2016[23] 普通居民 线上交流 简单描述 询问支付意愿有无 美国2016[30] 皮肤病病人 在线随访 简单描述 支付卡式 　　注：编码为研究国家及时间。

表 1 在线卫生服务支付意愿相关研究及特点

从研究方法看，在线卫生服务支付意愿的调查主要方法为条件价值法。条件价值法最初用于环境评价，在卫生决策领域发挥越来越重要的作用。支付意愿的引导技术和情境设定是条件价值法应用的关键环节。现有在线卫生服务支付意愿研究的引导以开放式为主，另外还有支付卡式和二分类式。开放式直接询问被调查者的最大支付意愿，便于操作，但是回答困难，无应答率高^[32]，多用于预调查。支付卡法^[25]保证了直接询问支付意愿问题的同时提高应答率；但是，也可引起类似起始点偏倚的范围偏倚、进入偏倚^[33]。使用“是否愿意支付”的二分类引导方式可以使假设的情境更真实，让被调查者更容易回答，可以得到更有意义的结果^[34]。

使用条件价值法进行支付意愿的调查需要进行情境设定，目的是让被调查者对需要调查的商品或服务有较好的理解。实施过程中，设定的情境需要满足以下要求：提供相关信息，容易理解，现有条件下的真实可信^[25]，从现有研究来看，在线卫生服务支付意愿的情境设定以对服务项目简单描述为主，也有少数研究在对病情或健康状况进行情境假设、对服务内容和功能进行详细介绍之后进行支付意愿的询问同时也有研究使用对照试验的方式进行相关探讨^[35]。相关研究的内容总结见表1。

随着互联网技术的迅速发展，互联网开始成为获取健康信息和卫生服务的重要途径，开始发挥重要的作用^{[36 – 39]}。而对在线卫生服务需求研究主要集中在发达国家和地区，主要的研究对象为发达国家的社区居民，尤其是欧美国家、日本等地居民对不同形式在线卫生服务的利用情况，开展的较多大规模的调查；而卫生服务可及性较差、可以充分发挥在线卫生服务提升可及性的发展中国家和研究较少；中国在线卫生服务发展迅速，但是需求相关的研究还处于初级阶段，仅将互联网作为健康信息获取的工具进行了有限的调查研究；作为一种新型的卫生服务利用方式，在线卫生服务的支付意愿研究以条件价值法为主，但研究总体数量较少，在研究方法设计上也存在一些不足。

在线卫生服务形式克服了传统卫生服务在地理位置、时间的限制，可以为卫生服务资源缺乏的偏远地区居民提供高效可及的服务，而针对发展中国家和地区及偏远地区的在线卫生服务需求研究相对缺乏，不利于在线卫生服务在偏远地区的开展和推广。支付意愿已经成为卫生服务领域需求研究的重要方法^[40]，而作为新兴的卫生服务领域，对在线卫生服务支付意愿研究总体质量较少并且在方法学设计上存在一些问题，需要加强对在线卫生服务支付意愿的测量及方法学方面的研究，为促进在线卫生服务更好地发展，在价格和筹资政策提供参考。