口腔疾病的病因通常是渐进和累积的，大多数人只有在经历牙痛时才寻求牙齿护理^[1]。因此，不良的口腔习惯仍然盛行，尤其是在牙科保健服务与口腔保健资源相对匮乏的发展中国家。传统意义上，良好的口腔健康知识和习惯在很大程度上取决于社会人口统计学因素，包括年龄、性别、教育水平、社会经济地位和居住类别，所有这些因素都会影响总体口腔健康^{[2 – 3]}。虽然社会人口统计学因素对口腔健康知识获得和养成良好的牙科护理习惯的影响已在发达国家得到了很好的印征，但在发展中国家并非如此^[4]。与发达国家相比，中国在口腔保健机构数量和社区口腔保健服务覆盖面方面的限制，使居民获得口腔健康信息和保健服务的机会减少，口腔疾病发病率增加^[5]。目前，对于海南地区居民口腔健康知识和习惯与口腔疾病及生活质量之间的关系尚不明确。本研究于2016年1月 — 2018年10月对5 880名海南地区居民口腔健康知识和习惯进行调查，并探讨其对口腔感知症状及口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life，OHRQOL）的影响。

于2016年1月 — 2018年10月采用多阶段分层随机抽样方法，从城市（海口、三亚、三沙）和农村（定安、屯昌、澄迈）随机抽取受试者。第1阶段对城乡进行分层，城市按人口规模分为大、中、小三类，被选为研究对象的大城市是海口，随机选取1个中等城市和1个小城市；农村地区（县）按经济状况分为高、中、低三类，每类随机抽取1个县。第2阶段在所选城市的每个地区，随机选择3条街道，从每个街道中随机选择2个社区，在每个选定的县中，随机选择3个镇，从每个镇中随机选择2个村庄。为了符合入选条件，受试者必须在研究开始前已在该地区居住 > 6个月。其中，城市居民共调查3 165人，有效人数2 980人，有效率为94.15 %；其中男1 738人，占58.32 %，女1 242人，占41.68 %；年龄为21～74岁，平均年龄（48.36 ± 12.83）岁。农村居民共调查3 028人，有效人数2 900人，有效率为95.77 %；其中男1 702人，占58.69 %，女1 198人，占41.31 %；年龄为21～74岁，平均年龄（47.95 ± 12.64）岁。城市与农村居民在性别比率、年龄等一般资料中比较差异无统计学意义（ P > 0.05）。

在获得书面知情同意后，由2名研究人员（均为研究前接受统一培训的注册牙医）对每个受试者进行结构化访谈，以收集有关居住、性别、民族、口腔健康知识、习惯、口腔感知症状、OHRQOL等信息。口腔健康行为研究采用的问卷为第3次中国口腔卫生流行病学调查编制的标准问卷（评估口腔健康行为）^[6]，经检验Cronbach′s α信效度为0.856；评估OHRQOL采用的是Oral Health Impact Profile（OHIP-14）^[7]，经检验Cronbach′s α信效度为0.93。OHIP-14分数范围从0分（从未经历过任何口腔健康问题）到56分（频繁经历过所有口腔健康问题），评分越高代表口腔健康问题越多。同时采用自行设计口腔保健知识问卷调查居民的口腔健康知识情况（及格70分）。调查现场条件一致，调查人员统一询问、记录和收集问卷。没有进行临床检查。

使用Epi Data 3.0将自述问卷数据输入数据库，并使用SPSS 19.0软件进行分析。采用χ²检验比较研究人群的口腔健康知识和习惯。采用优势比和95 % CI进行多变量logistic回归分析，研究口腔健康知识和习惯与口腔症状发生之间的关系。对于因变量，口腔症状发生设置为1，而口腔症状没有发生设置为0。P < 0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 居民口腔健康习惯调查情况以及城市和农村居民间的差异 健康口腔相关习惯 所有居民（n = 5 880） 城市居民（n = 2 980） 农村居民（n = 2 900） χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 每天刷牙至少2次 4 563 77.6 2 420 81.2 2 111 72.8 5.932 0.015 每天牙线清洁至少1次 653 11.1 399 13.4 293 10.1 1.662 0.268 每天吃热餐至少2次 5 133 87.3 2 634 88.4 2 523 87.0 0.249 0.615 每天吃木糖醇口香糖至少3次 764 13.0 393 13.2 348 12.0 0.099 0.752 每周吃甜食不超过1次 4 863 82.7 2 494 83.7 2 364 81.5 0.316 0.468 每周饮用饮料不超过1次 5 257 89.4 2 712 91.0 2 520 86.9 2.068 0.150 不吸烟 3 234 55.0 1 824 61.2 1 441 49.7 7.640 0.004 不喝酒 3 310 56.3 1 803 60.5 1 552 53.5 2.900 0.089 每天漱口至少2次 1 635 27.8 849 28.5 757 26.1 0.270 0.601

表 1 居民口腔健康习惯调查情况以及城市和农村居民间的差异

城市居民口腔知识得分和OHIP-14评分分别为（77.4 ± 9.6）、（38.4 ± 3.8）分，较农村居民的（66.5 ± 13.1）、（31.7 ± 4.5）分有显著提高（t = 11.451、4.062，P = 0.001、0.023），并且在每天刷牙至少2次和不吸烟方面占比城市显著高于农村（P < 0.05）。

表 2

表 2 居民口腔感知症状调查情况以及城市和农村居民之间的差异 感知症状 所有居民（n = 5 880） 城市居民（n = 2 980） 农村居民（n = 2 900） χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 牙痛 747 12.7 435 14.6 313 10.8 2.194 0.137 龋齿 1 270 21.6 542 18.2 684 23.6 2.937 0.044 出血 1 376 23.4 805 27.0 545 18.8 5.651 0.017 牙龈炎 235 4.0 146 4.9 84 2.9 1.925 0.188 牙齿缺失 1 023 17.4 551 18.5 481 16.6 0.252 0.615 楔状缺损 241 4.1 113 3.8 122 4.2 0.173 0.754 牙结石 1 664 28.3 715 24.0 885 30.5 3.112 0.042 口腔粘膜病 141 2.4 89 3.0 609 2.1 1.745 0.265 以上都没有 2 281 38.8 1 222 41.0 1 053 36.3 1.562 0.243

表 2 居民口腔感知症状调查情况以及城市和农村居民之间的差异

62.1 %（3 599/5 800）报告存在口腔感知症状。最常见的口腔症状是牙结石（28.3 %），其次是牙龈出血（23.4 %）、龋齿（21.6 %）、牙齿缺失（17.4 %）和牙痛（12.7 %）。与农村居民相比，城市居民发生龋齿、牙结石的人数显著降低（P < 0.05），而出血的人数显著增加（ P < 0.05）。

表 3

表 3 有无口腔症状居民口腔健康知识和习惯调查情况比较 健康口腔相关习惯（%） 无口腔症状（n = 2 280） 有口腔症状（n = 3 600） t/χ2值 P值 人数 % 人数 % 每天刷牙至少2次 1 940 85.1 2 534 70.4 44.465 < 0.001 每天牙线清洁至少1次 319 14.0 299 8.3 3.642 0.143 每天吃热餐至少2次 2 025 88.8 3 060 85.0 1.348 0.381 每天吃木糖醇口香糖至少3次 296 13.0 436 12.1 0.621 0.815 每周吃甜食不超过1次 1 940 85.1 2 822 78.4 4.574 0.041 每周饮用饮料不超过1次 2 034 89.2 3 229 89.7 0.553 0.862 不吸烟 1 446 63.4 1 692 47.0 45.362 < 0.001 不喝酒 1 304 57.2 1 994 55.4 1.084 0.501 每天漱口至少2次 641 28.1 983 27.3 0.125 0.906

表 3 有无口腔症状居民口腔健康知识和习惯调查情况比较

没有口腔症状居民的口腔知识得分和OHIP-14评分分别为（83.4 ± 10.6）、（40.1 ± 3.4）分，与有口腔症状的居民的（60.5 ± 12.7）、（29.4 ± 4.9）分相比显著提高（t = 15.451、5.410，P = 0.001、0.011）。没有口腔症状居民在每天刷牙至少2次、每周吃甜食不超过1次和不吸烟方面的占比显著高于有明显的症状居民（P < 0.05）。

表 4

表 4 居民口腔健康知识和习惯与有无口腔症状相关性的logistic回归分析 因素 比较组 参照组 β ${S_{\overline x }}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 刷牙情况（次/d） ≥ 2次 < 2次 0.166 0.158 1.104 0.016 1.660 1.092～2.534 吸烟情况 否 是 – 0.425 0.369 2.133 0.006 0.624 0.482～0.947 吃甜食（次/周） ≤ 1次/周 > 1次/周 0.352 0.181 3.801 0.013 1.802 1.249～2.306 口腔知识评分（分） > 70分 ≤ 70分 – 0.652 0.158 7.501 0.002 0.468 0.258～0.732

表 4 居民口腔健康知识和习惯与有无口腔症状相关性的logistic回归分析

logistic回归分析结果显示，城市居民和农村居民之间的口腔健康知识和习惯与口腔感知症状之间的相关性无统计学差异（所有2个因素的交互作用项均不显著）。最终模型中与口腔感知症状有统计学差异的变量为每天刷牙至少2次、不吸烟、每周吃甜食不超过1次和口腔知识评分 > 70分。

目前的研究表明，海南地区61.2 % 居民认为他们的口腔健康状况不好，牙结石、牙龈出血、龋齿、牙齿缺失、牙痛等口腔疾病的总发生率要高于我国其他地区（20.9～46.0 %）^{[8 – 9]}。我国口腔疾病的高负担和有限的口腔保健资源阻碍了居民对牙科保健的需求^[10]，特别是海南地区。尽管海南地区是连接华南地区和北部湾经济区的桥梁，被认为是国家重要的经济文化中心之一，但本研究显示该地区居民的口腔健康状况和口腔健康意识都很低。在被调查的居民中，城市居民中有益口腔健康习惯的比例高于农村居民，与相关的研究结果一致^[11]。同时，城市居民通常比农村居民更关心口腔健康问题，并且较高的知识水平与无口腔健康症状显著相关，这一结果与其他研究较符合^[12]。

近年来，我国居民每天刷牙至少2次的比例有所上升，这在一定程度上是一种积极的趋势，然而在总体低频率方面仍然存在挑战，特别是在农村居民中^[13]。本研究中，海南地区每天刷牙2次的频率明显高于早期其他地区研究，目前的水平与四川、深圳等地区的刷牙水平相当^{[14 – 15]}。然而，本研究中极少数量的居民报告每天使用牙线，即使在国内其他地区的研究中也观察到类似的低牙线使用率^[16]，这可能与牙线在国内的普及程度较低以及大部分居民担忧使用牙线会增大牙缝，甚至会导致牙齿松动有关。

国外文献报道，木糖醇口香糖具有显著龋齿预防效果。因为口香糖可以长时间在口腔中停留，木糖醇能够与牙齿充分接触，从而增强防龋效果^[17]。然而，在我国木糖醇口香糖的普及程度较低。本研究中，只有少部分海南地区居民经常使用木糖醇口香糖，且经常使用木糖醇口香糖与口腔症状发生没有显示出预期的相关结果。这可能是由于在存在口腔症状的受试者中过量报告了木糖醇的使用，即当观察到症状时木糖醇的使用量增加，或是对使用木糖醇替代牙齿刷牙的误解。因此，需要阐明木糖醇与使用含氟化物的牙膏进行机械清洁在预防龋齿中的作用。此外，将所报告的与龋齿和牙龈健康相关的症状合并到一个结果中，可能会混淆不同健康行为带来的益处，例如刷牙行为将影响牙龈和牙齿健康，而木糖醇口香糖可能更多地影响龋齿。

吸烟是牙周病发生的危险因素，研究发现长期吸烟可促进牙周病的发生和病情的加重，戒烟后牙周病的进展放慢，牙槽骨破坏减轻。此外，吸烟还与报告的龋齿和牙龈出血的高发病率显著相关^[18]。本研究发现，近1/3的居民存在吸烟习惯，尤其在感知口腔症状的居民中吸烟的人数更多（超过一半）。进一步多因素分析显示，不吸烟与无口腔症状具有较强的关联性。因此，有必要提高居民对吸烟危害的认识，增强居民控烟意识，营造健康无烟环境。

本研究结果表明，口腔知识水平与无口腔症状呈正相关，这与Lundegren等^[19]研究结果一致。口腔知识水平较高的居民表示，他们更注重保护牙齿，寻求更多的口腔保健服务。本研究中，城市居民的口腔知识得分显著高于农村居民，这可能是由于城市居民比农村居民更容易获得口腔健康信息。更多地获得口腔健康知识不仅能提高个人对口腔保健的认识，而且还可以提高人们对牙科保健需求的认识^[20]。与预期一样，没有口腔症状居民的口腔知识得分显著高于存在口腔症状的居民，知识得分高的居民采取更健康的生活方式来预防口腔疾患，有效提高了OHRQOL。因此，有益的口腔健康知识和习惯会减少居民的口腔疾病，并提高生活质量。

综上所述，有益的口腔健康知识和习惯会对口腔疾病及生活质量产生正面影响。海南地区居民的口腔健康状况和口腔健康意识都很低，并且农村居民报告有益口腔健康习惯的人数较城市居民更少，口腔健康相关的生活质量更低。因此，建议通过口腔健康教育和宣传来提高居民口腔健康知识，并在农村地区扩大牙科保健（包括预防性牙科保健）的医疗服务。