2019, Vol. 35
0～5岁学龄前是生长发育非常重要的阶段。2012年哥本哈根共识提出“减少学龄前儿童营养不良”是关系全球发展的重大问题[1]。过去20年，全球儿童营养有了大幅度改善，但在许多发展中国家，儿童营养不良例如生长迟缓、低体重和消瘦依然是值得关注的公共卫生问题[2 – 3]。继世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的千年目标以后，WHO于2012年提出了母亲和婴幼儿营养全球目标：到2025年将5岁以下儿童的生长迟缓数目减少40 %，减少消瘦并维持在低于5 % 的水平[4]。许多发展中国家都正处于营养状况变迁的阶段，儿童营养不良和营养过剩的双重负担在同一个体、同一家庭、同一地区或国家共存[5 – 7]。长期以来，改善学龄前儿童的营养与健康始终受到中国政府的重视。当前，中国经济水平逐步提高，城镇化、老龄化、国际化进程加剧，中国已经处在营养状况变迁的关键阶段。本文利用2013年有全国代表性的数据，分析中国0～5岁儿童营养不良现况及分布特点，为国家制定相关措施或决策提供科学参考，同时为评估2025年WHO提出的儿童生长迟缓率和消瘦率目标提供基础数据。
1 对象与方法 1.1 对象数据来自2010 — 2013年中国居民营养与健康监测项目，2013年完成了中国0～5岁儿童和乳母营养健康状况监测。2013年采用多阶段分层整群抽样方法，全国按代表性原则从中国30个省、自治区、直辖市（不含西藏自治区、香港、澳门特别行政区及台湾省）抽取55个区/县监测点，分为四类水平即大城市、中小城市、普通农村和贫困农村 [8]。第一阶段从四类地区抽取55个区/县级单位作为监测点（12个大城市、15个中小城市、18个普通农村和10个贫困农村）；第二阶段从每个区/县监测点中抽取3个乡（镇），每个乡（镇）抽取3个居委会（村），如果抽取的3个居委会（村）不能满足样本量要求则酌情增加；第三阶段保证每个乡镇（街道）调查210名儿童。结果具有全国代表性、城乡代表性和四类地区代表性。2013年每个区/县监测点抽取0～5岁儿童630人，其中0～5、6～11、12～23、24～35、36～47、48～59和60～71月龄的每个月龄组各调查儿童90人，男女各半。每个被抽中的儿童由父母或监护人签署知情同意书后确认为调查对象。本次监测剔除未参加体检、基本信息不全、身高和体重极值后，0～5岁儿童的有效分析样本32 862人。
1.2 方法询问调查使用国家项目组设计并经过专家论证的问卷，通过面对面询问的方式，调查儿童父母或看护人收集信息，问卷内容包括家庭基本信息、儿童基本情况、儿童喂养与健康状况等。对儿童的医学体检采用集中方式，由经过严格培训的调查员采用标准方法实施。抽样儿童进行身高（2岁以下者测身长）和体重测量。身长采用婴幼儿身长测量计，精确度是0.1 cm；身高利用金属立柱式身高计，精确度是0.1 cm；体重利用电子体重秤，精确度是0.01 kg。
1.3 营养不良的定义与判定生长迟缓指年龄别身高（长）低于标准身高（长）中位数的2个标准差，通常反映儿童慢性营养不良；低体重指年龄别体重低于标准体重中位数的2个标准差，是判断儿童营养不良的常用指标；消瘦指身高（长）别体重低于标准中位数的2个标准差，通常反映儿童近期急性营养不良。本文根据0～5岁儿童的月龄、性别、身高（长）和体重数据，对0～4岁儿童采用WHO 2006年生长标准计算Z评分，年龄别体重Z评分（weight-for-age Z-score, WAZ） < – 2为低体重，年龄别身高Z评分（height-for-age Z-score, HAZ） < – 2为生长迟缓，身高别体重Z评分（weight-for-height Z-score, WHZ） < – 2为消瘦 [9]。5～5.99岁儿童采用WHO 2007年生长参考值，WAZ < – 2为低体重，HAZ < – 2为生长迟缓，BMIZ < – 2为消瘦 [10]。
1.4 家庭年人均收入水平和地区分类参照2009年国家统计局提出的中国居民纯收入水平划分方法[3]，低收入为家庭年人均收入 < 10 000元，中等收入为10 000～24 999元，高收入为 ≥ 25 000元，不回答单独作为一个水平分类进行分析 [8]。关于地区，本文用2种分类方法进行分析。大城市、中小城市、普通农村和贫困农村为四类水平地区；将大城市、中小城市合并为城市，普通农村和贫困农村合并为农村，即得到城市、农村两类地区进行分析。
1.5 质量控制和伦理审查监测项目严格质量控制，采用统一的调查方案、统一的工作手册、统一的规范培训，考核合格的调查员才可以上岗；现场调查中实施国家、省和县区级的分层技术督导，现场根据不同调查内容，对5 % ～10 % 的测量或问卷进行复核，数据可靠。2013年监测经中国CDC营养与食品安全所伦理委员会审批通过（批号：2013 – 018）。
1.6 统计分析调查数据在“中国居民营养与健康状况监测系统平台”录入。结果根据2010年国家统计局第六次人口普查的儿童数据进行复杂抽样加权处理，儿童复杂权重包括基础抽样权重和事后分层权重。数据清理和分析采用SAS 9.4统计软件，儿童营养不良率采用SURVEYFREQ计算，描述使用率和95 % CI。不同类型地区儿童的低体重率、生长迟缓率和消瘦率在不同性别、月龄组和家庭收入水平上的统计学差异检验采用Rao-Scott修饰权重的χ2检验方法。
2 结 果 2.1 一般情况2013年纳入分析的0～5岁儿童32 862人，其中男童16 881人，占51.4 %；女童15 981人，占48.6 %；大城市7 234人，占22.0 %；中小城市9 068人，占27.6 %；普通农村10 739人，占32.7 %；贫困农村5 821人，占17.7 %。
2.2 低体重率（表1）
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表 1 2013年中国0～5岁儿童低体重率 |
2013年中国0～5岁儿童低体重率为2.5 %，其中男童为2.6 %，女童为2.4 %。全国合计（P = 0.024 4）、女童（P = 0.002 2）的低体重率在不同月龄组间差异有统计学意义，随月龄变大而增高。中国城市和农村0～5岁儿童的低体重率数据显示，如果只从城乡两个水平看，全国、男童、女童的低体重率均无城乡差别；但是按四类水平地区来看，全国（P = 0.025 7）、男童（P = 0.036 1）、女童（P = 0.020 5）均有统计学差异，大城市、中小城市、普通农村、贫困农村的0～5岁儿童低体重率均 依次增高，贫困农村最高，约为大城市的4倍。只有男童在不同家庭年人均收入水平上的低体重率具有统计学差异（P = 0.005 4），低收入水平男童的低体重率是高收入水平的3倍。
2.3 生长迟缓率（表2）|
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表 2 2013年中国0～5岁儿童生长迟缓率 |
2013年中国0～5岁儿童生长迟缓率为8.1 %，其中男童为8.7 %，女童为7.4 %，男童高于女童。全国合计（P = 0.000 5）、男童（P = 0.006 6）、女童（P < 0.000 1）的生长迟缓率在不同月龄组间具有显著的统计学差异，12～23月龄以后开始增高。中国城市和农村0～5岁儿童的生长迟缓率的数据可见，全国（ P = 0.000 7）、男童（P = 0.001 0）、女童（P = 0.000 6）的生长迟缓率均有城乡显著差异，农村是城市的2.57倍。从四类水平地区来看，全国（P = 0.001 1）、男童（P = 0.004 8）、女童（P = 0.000 1）的生长迟缓率均有统计学差异，随大城市、中小城市、普通农村、贫困农村依次增高，贫困农村最高约为大城市的7倍、是普通农村的2.53倍。全国（P = 0.000 2）、男童（P = 0.000 3）、女童（P = 0.000 6）在不同家庭年人均收入水平上的生长迟缓率均有显著差异，并随高、中、低收入水平有所增高，低收入水平的儿童生长迟缓率是高收入水平约2.1倍。
2.4 消瘦率（表3）|
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表 3 2013年中国0～5岁儿童消瘦率 |
2013年中国0～5岁儿童消瘦率为2.0 %，男童和女童均为2.0 %。全国合计（P = 0.019 9）、女童（P = 0.008 9）的消瘦率在不同月龄组间具有显著统计学差异，0～5月龄最高，之后随月龄变大而略微增高。中国城市和农村0～5岁儿童消瘦率从城乡2个水平来看，男童（P = 0.019 1）的消瘦率有城乡显著差异，农村是城市的1.71倍；从四类水平地区来看，只有男童（P = 0.018 7）的消瘦率有地区统计学差异，贫困农村是大城市的1.78倍。男童（P = 0.027 1）在不同家庭年人均收入水平上的消瘦率有显著差异，并随高、中、低收入水平而逐渐增高，低收入水平的儿童消瘦率是高收入水平的2.56倍。
3 讨 论儿童营养不良是评价一个国家或地区经济、健康发展的重要指标[11]。Baker[12]提出，胎源性疾病如宫内营养不良、婴幼儿期营养不良会造成糖耐量降低，并导致生命后期易患代谢性疾病。生命1 000 d的说法也强调了早期营养对儿童一生的健康与发展具有重要影响。生长迟缓反映了儿童的慢性营养不良，消瘦则提示急性营养不良，低体重也是需要关注的儿童营养不良问题，任何形式的营养不良均会给儿童造成短期和长期的健康影响，例如延迟生长、削弱认知和精神发育、降低智力水平、降低劳动生产力、提高成年期患慢性病的风险等[13 – 15]。根据2010年中国疾病负担的测算，儿童低体重可造成295 000个伤残调整生命年（disability adjusted life years, DALYs）的损失，虽然较1990年有所下降，但是依然不容忽视[16]。
本研究结果显示，2013年中国0～5岁儿童的低体重率为2.5 %，存在月龄组差异；大城市、中小城市、普通农村、贫困农村儿童体重率逐渐增高。0～5岁儿童的生长迟缓率为8.1 %，男童高于女童；大城市、中小城市、普通农村和贫困农村逐渐增高。0～5岁儿童的消瘦率为2.0 %，月龄组间具有差异；城乡两水平和四类地区均有显著差异。低体重率、生长迟缓率和消瘦率均表现为低收入水平家庭的儿童高于高收入家庭。
2011年全球5岁以下儿童生长迟缓率为22.9 %，低体重率为16 %，消瘦率为10.2 %[17]，中国当前的结果均低于全球平均水平。2012 — 2013年伊朗0～5岁儿童低体重率、生长迟缓率和消瘦率分别为9.53 %、9.66 % 和8.19 %，均高于本结果 [18]。WHO公布的各国5岁以下儿童不良数据显示，2011 — 2012年美国儿童的低体重率为0.5 %，生长迟缓率为2.1 %，消瘦率为0.5 %；2012年泰国儿童低体重率为9.2 %，生长迟缓率为16.3 %，消瘦率为6.7 %；2010 — 2011年越南儿童低体重率为12.0 %，生长迟缓率为23.3 %，消瘦率为4.4 %；2011年孟加拉儿童低体重率为36.8 %，生长迟缓率为41.4 %，消瘦率为15.7 %；2012年北朝鲜儿童低体重率为15.2 %，生长迟缓率为27.9 %，消瘦率为4.0 %；2013年印尼儿童低体重率为19.9 %，生长迟缓率为36.4 %，消瘦率为13.5 % [19]。比较可见，中国0～5岁儿童的营养不良率高于美国，但是与泰国、越南、孟加拉、北朝鲜相比依然较低。
2010年国家食物与营养监测系统对儿童的调查结果表明，我国5岁以下儿童低体重率为3.6 %，生长迟缓率为9.9 %，消瘦率为2.3 %[20]，相比较来看，本研究的营养不良率均有下降。2011年中国居民健康和营养调查结果显示，2011年中国9省5岁以下儿童的低体重率为3.2 %，生长迟缓率为10.6 %，消瘦率为2.8 %[21]，均略微高于本研究结果，虽然该项目样本量少且不具全国代表性，但也发现家庭收入与营养不良关系显著。
中国国务院发布的国民营养计划（2017 — 2030年）指出，到2020年，5岁以下儿童生长迟缓率控制在7 % 以下；到2030年，5岁以下儿童生长迟缓率下降至5 % 以下。本研究结果显示，2013年我国城市地区可以达到这个目标，农村尤其是贫困农村地区儿童生长迟缓率的达标依然任重而道远。
WHO建议定期监测儿童的营养与健康状况，推动营养相关的干预，例如促进母乳喂养、促进科学辅食添加、营养素补充、微量营养素干预、制定改善家庭和社区营养策略等[22]。中国国民营养计划还提出定期开展人群营养状况监测的策略，并将生命早期1 000 d营养健康行动列为重大行动，包括开展孕前和孕产期营养评价与膳食指导、实施妇幼人群营养干预计划、提高母乳喂养率和培养科学喂养行为、提升婴幼儿配方食品和辅助食品质量等[23]。
目前，中国0～5岁学龄前儿童的低体重率、生长迟缓率、消瘦率均存在着城乡地区、不同收入水平、不同月龄组的差异、农村、特别是贫困农村地区儿童的营养不良状况亟待重视。建议加强多部门合作，把共同改善0～5岁学龄前儿童营养不良状况作为一项长期持续的工作。
志谢 感谢全国内地30个省、自治区、直辖市相关部门的大力支持；感谢各省级工作队及55个调查点项目工作队的调查队员；感谢全国广大调查对象的理解和支持；感谢国家工作队全体工作人员的辛勤劳动。
| [1] | 李廷玉. 中国儿童营养面临的双重负担——营养不良和超重肥胖[J]. 中国实用儿科杂志, 2015, 12(30): 881–883. |
| [2] | Black RE, Victora CG, Walker SP, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries[J]. Lancet, 2013, 382(9890): 427–451. DOI:10.1016/S0140-6736(13)60937-X |
| [3] | Abdullah A. The double burden of undernutrition and overnutrition in developing countries: an update[J]. Curr Obes Rep, 2015, 4(3): 337–49. DOI:10.1007/s13679-015-0170-y |
| [4] | World Health Organization. Global Targets 2025: To improve maternal, infant and young child nutrition[EB/OL]. http://www.who.int/nutrition/global-target-2025/en/. |
| [5] | Cai W. Nutritional challenges for children in societies in transition[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2014, 17(3): 278–284. DOI:10.1097/MCO.0000000000000042 |
| [6] | Tzioumis E, Adair LS. Childhood dual burden of under- and overnutrition in low- and middle-income countries: a critical review[J]. Food Nutr Bull, 2014, 35(2): 230–243. DOI:10.1177/156482651403500210 |
| [7] | Popkin BM, Adair LS, Ng SW. Global nutrition transition and the pandemic of obesity in developing countries[J]. Nutr Rev, 2012, 70(1): 3–21. DOI:10.1111/j.1753-4887.2011.00456.x |
| [8] | 房红芸, 于冬梅, 郭齐雅, 等. 2013年中国0～5岁儿童贫血现状[J]. 中国公共卫生, 2018, 34(12): 1654–1657. DOI:10.11847/zgggws1120931 |
| [9] | World Health Organization. WHO Child Growth Standards: Methods and development[EB/OL]. http://www.who.int/nutrition/publications/childgrowthstandards_technical_report_1/en/. |
| [10] | World Health Organization. Growth reference data for 5 – 19 years[EB/OL].2007. http://www.who.int/growthref/en/. |
| [11] | Neufeld LM, Osendarp SJ. Global, regional and country trends in underweight and stunting as indicators of nutrition and health of populations[J]. Nestle Nutr Inst Workshop Ser, 2014, 78: 11–19. DOI:10.1159/000354930 |
| [12] | Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life[J]. Lancet, 1993, 341(8850): 938–941. DOI:10.1016/0140-6736(93)91224-A |
| [13] | DeBoer MD, Lima AA, Oría RB, et al. Early childhood growth failure and the developmental origins of adult disease: do enteric infections and malnutrition increase risk for the metabolic syndrome?[J]. Nutr Rev, 2012, 70(11): 642–653. DOI:10.1111/nure.2012.70.issue-11 |
| [14] | Chang SM, Walker SP, Grantham-McGregor S, et al. Early childhood stunting and later behavior and school achievement[J]. J Child Psychol Psychiatry, 2002, 43: 775–783. DOI:10.1111/jcpp.2002.43.issue-6 |
| [15] | Walker SP, Grantham-McGregor SM, Powell CA, et al. Effects of growth restriction in early childhood on growth, IQ, and cognition at age 11 to 12 years and the benefits of nutritional supplementation and psychosocial stimulation[J]. J Pediatr, 2000, 137: 36–41. DOI:10.1067/mpd.2000.106227 |
| [16] | Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990 – 2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013, 381(9882): 1987–2015. DOI:10.1016/S0140-6736(13)61097-1 |
| [17] | Unicef, WHO, World Bank. Joint child malnutrition estimates 2017 (UNICEF-WHO-WB) [EB/OL]. (2018 – 5). http://datatopics.world-bank.org/child-malnutrition/. |
| [18] | Kavosi E, Hassanzadeh Rostami Z, Kavosi Z, et al. Prevalence and determinants of under-nutrition among children under six: a cross-sectional survey in Fars province, Iran[J]. Int J Health Policy Manag, 2014, 3(2): 71–76. DOI:10.15171/ijhpm.2014.63 |
| [19] | World Health Organization. Country statistics[EB/OL]. http://www.who.int/gho/countries/en/. |
| [20] | 卫生计生委. 中国0～6岁儿童营养发展报告（2012）[EB/OL].（2012 – 5 – 31）. http://www.china.com.cn/zhibo/2012-05/31/content_25510858.htm. |
| [21] | 满塞丽麦, 郭岩. 中国5岁以下儿童营养不良的社会决定因素研究[J]. 北京大学学报: 医学版, 2016, 48(3): 418–423. |
| [22] | Bhutta ZA, Ahmend T, Black RE, et al. What works? Intervention for maternal and child undernutrition and survival[J]. Lancet, 2008, 371(9610): 417–440. DOI:10.1016/S0140-6736(07)61693-6 |
| [23] | 国务院. 国民营养计划（2017 – 2030）[EB/OL].（2017 – 7 – 13）. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/13/content_5210134.htm. |