高血压作为脑卒中心脑血管疾病最主要的危险因素，其致残、致死率均较高，严重消耗了医疗和社会资源^{[1 – 2]}。高血压的发生、发展主要决定因素是生活行为方式^{[2 – 3]}。有研究显示，社区防治和干预可以有效地控制血压以减轻高血压的危害，降低由其引起的心脑血管事件的发生率，是控制高血压最有效的方法^{[3 – 5]}。通过改变饮食习惯、锻炼可控制这些风险因素，进而减慢或阻止血压值升高。我国目前生活方式干预存在社区卫生资源相对不足，患者依从性不好，局限于健康教育层面等问题^{[4, 6 – 7]}，而群组干预是一种将患有相同或不同疾病的个体组织在一起，对其实施健康教育，技能指导、诊疗等的疾病管理策略，效果好、节约时间、且效率高^{[3, 8 – 10]}。本研究于2016年1 — 3月采用整群随机抽样方法选取浙北农村地区1 292名高血压患者入组研究，其中干预组625人参与精细化自我管理群组干预，对照组 667人进行慢性病常规管理，干预期为1年。本研究是在生活方式干预的基础上通过对社区高血压患者人群进行精细化自我生活方式管理群组干预，探索高血压人群控制与管理的有效途径。

浙江省嘉兴市秀洲区地处浙北农村地区，本研究采用随机整群抽样方法分别从秀洲区8家卫生院所管辖的区域中随机抽取2个干预村和1个离干预村距离较远的对照村，根据自愿原则招募每个村中符合条件的对象纳入研究。纳入标准：（1）研究对象为该区目前在管的高血压患者；（2）根据《浙江省基本公共卫生服务规范》判定已经纳入为三级管理的患者；（3）年龄 > 18周岁；（4）愿意并能够参与本研究、能签署知情同意书，独立记录自我管理手册者。排除标准：（1）有外伤性、代谢性和肿瘤所致的神经系统异常表现，排除脑出血、蛛网膜下腔出血以及其他严重疾病的患者；（2）拒绝配合基线调查等情况者。共有1 292例纳入研究，其中对照组667例，干预组625例。所有研究对象均签署知情同意书。

调查内容主要包括问卷调查、体格检查和实验室检查。（1）问卷调查：本研究采用统一编制的调查问卷，由经区疾病预防控制中心慢性病科统一培训的社区高血压管理人员采取面对面的方式进行干预前、后调查。问卷调查内容包括一般人口学资料、吸烟饮酒史、膳食习惯和疾病史等。（2）体格检查：包括测量身高、体重、腰围（waist circumference，WC）、脉搏、收缩压（systolic pressure，SBP）和舒张压（diastolic pressure，DBP），计算体质指数（body mass index，BMI）= 体重（kg）/身高（m）²等。（3）实验室检查：干预前、后均抽取调查对象空腹静脉血5 mL，检测空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）。FPG采用己糖激酶（hexokinase，HK）法测定，TC采用胆固醇氧化酶法测定，TG采用酶法GPO-POD测定，所有检测均采用美国贝克曼库尔特公司的AU680型全自动生化分析仪以及伊利康配套试剂进行检测。

干预期为1年。（1）常规社区随访管理：干预组和对照组均进行常规社区随访管理，内容主要包括至少1个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展随访健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导，督促规范用药等。（2）精细化自我管理：干预组在常规社区随访管理的基础上，还进行精细化自我管理干预。在常规随访管理的基础上有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导等个性化服务，为患者提供血压计及《高血压自我管理手册》，监测日常血压波动情况，记录日常血压监测数值、油盐消耗、饮食、用药等具体情况，以供医生进行评估指导。给每位干预对象配备一位家庭签约全科医生（后称责任医生），每个项目点配备一位具有副高职称及以上的专科医生（后称首席医生）。责任医生主要负责患者常规随访事项，主要是配合首席医生叮嘱患者培养健康行为习惯；首席医生主要对患者进行阶段性病情、用药、行为饮食习惯等进行综合评估，为患者下阶段的健康教育、病情控制、用药等制定详细方案，首席医生每年不少于4次面对面随访。

开展平时随访干预和定期集中精细化自我管理强化干预。平时随访干预指每次患者与首席医生见面时所进行的诊间个性化干预（即根据患者自身所存在的危险因素进行有针对性的教育和指导）以及责任医生随访时的健康教育和指导。定期集中强化干预为每2个月1次，共6次，由区疾病预防控制中心项目办统一策划，每个项目点管理人员统一召集，区级健康教育讲师团具体实施，集中强化干预内容主要包括：认识高血压病和血压计使用、高血压患者用药服药指导、如何合理膳食、如何坚持适量运动、如何戒烟限酒、如何自我控制血压和自我评估控制效果等。主要核心内容制成随带材料《高血压自我管理手册》，每位干预对象人手一本。集中干预活动主要分为3个部分：健康教育，技能培训和讨论咨询，同时完成血压监测与用药评估等相关工作。

吸烟、饮酒及饮食习惯等评估指标定义参考《中国慢性病及其危险因素监测报告（2013）》^[8]。吸烟率：指每天至少吸烟1支，连续或累积达6个月者占调查人数的百分率；人均日吸烟量：现吸卷烟者每日平均吸机制卷烟的支数；饮酒率：每周饮酒至少1次者占调查人数的百分率；牛羊猪肉、鸡鸭肉、鱼肉、奶类及蔬菜水果每周摄入率：过去30天每周摄入各类未经特殊加工的新鲜或冷冻的该类食品占调查人数的百分率；人均日食盐、味精摄入量：过去30天平均每日摄入各种未经特殊加工及经特殊加工的食盐和味精的量；血脂异常：血甘油三酯 ≥ 1.7 mmol/L和（或）血胆固醇 ≥ 5.18 mmol/L，或调查时2周内服用调脂药物者。

建立区项目办质量管理小组，统一编制高血压自我管理手册和购买血压计，组建区级健康教育讲师团，开展行为矫正的基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严控食盐）、仪器使用及自我状况监测等内容的技能培训和讲座；对首席医生、责任医生等开展多层次业务技能培训。不定期深入干预组项目活动现场进行指导，督促项目进程。干预前后问卷调查前各质控人员统一对每份问卷的有效性、完整性和逻辑性进行审核和修订。所有调查员经统一培训，现场调查完成后由区疾控中心专人负责问卷审核。

所有数据均采用Epi Data3.1软件进行录入管理，所有资料双重录入，采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以 $\overline x $ ± s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用DID法^{[11 – 13]}对高血压患者精细化自我管理干预进行效果评价。检验水准α = 0.05。

表 1

表 1 对照组与干预组一般情况比较 变量 对照组（n = 667） 干预组（n = 625） χ2值 P值 人数 % 人数 % 性别 男性 327 49.03 353 56.48 7.192 < 0.05 女性 340 50.97 272 43.52 文化水平 文盲 268 40.18 169 27.04 32.429 < 0.05 小学 280 41.98 308 49.28 初中 100 14.99 104 16.64 高中及以上 19 2.85 44 7.04 婚姻 已婚 534 80.06 566 90.56 28.390 < 0.05 其他 133 19.94 59 9.44 医疗保险 城镇基本医保 52 7.80 127 20.32 128.109 < 0.05 城镇居民医保 55 8.25 144 23.04 新型农村医保 554 83.06 337 53.92 其他 6 0.90 17 2.72 年均收入（元） < 5 000 111 16.64 73 11.68 12.102 < 0.05 5 000～20 000 109 16.34 141 22.56 > 20 000 447 67.02 411 65.76

表 1 对照组与干预组一般情况比较

本研究总纳入高血压患者1 292例，其中干预组625例，对照组667例。干预组中男性353例占56.48 %，对照组中男性327例占49.03 %，干预、对照组中男女性别比例差异有统计学意义（P < 0.05）；干预组平均年龄为（63.40 ± 8.89）岁，对照组平均年龄为（61.90 ± 10.31）岁，干预组平均年龄大于对照组，差异有统计学意义（ t = – 2.795，P < 0.05）。两组文化水平、医疗保险、年均收入间比较差异均有统计学意义（ P < 0.05）。

表 2

表 2 高血压患者精细化自我管理干预前、后生化指标比较 变量 对照组（n = 667） t值 P值 干预组（n = 625） t值 P值 基线 干预后 基线 干预后 体重（kg） 63.41 ± 10.79 63.73 ± 11.09 – 0.540 0.589 67.30 ± 10.26 67.06 ± 10.39 0.405 0.685 BMI（kg/m2） 24.51 ± 3.36 24.72 ± 3.48 – 1.131 0.258 25.71 ± 3.25 25.69 ± 3.25 0.068 0.946 WC（cm） 82.62 ± 8.87 85.62 ± 32.40 – 2.310 0.021 88.20 ± 8.64 88.15 ± 9.49 0.106 0.916 心率（次/分钟） 75.27 ± 8.33 75.54 ± 6.26 – 0.655 0.512 75.60 ± 7.17 75.24 ± 6.65 0.932 0.351 SBP（mm Hg） 136.47 ± 15.34 134.48 ± 13.31 2.529 0.012 142.94 ± 13.62 134.58 ± 10.01 12.357 < 0.05 DBP（mm Hg） 83.80 ± 29.26 82.22 ± 7.75 1.343 0.180 86.27 ± 8.03 81.95 ± 6.82 10.253 < 0.05 TC（mmol/L） 4.94 ± 1.30 4.80 ± 1.94 1.558 0.120 4.81 ± 1.15 4.65 ± 1.07 2.385 0.017 TG（mmol/L） 1.74 ± 1.20 1.64 ± 1.20 1.550 0.121 1.89 ± 1.43 1.83 ± 1.68 0.703 0.482 FPG（mmol/L） 5.44 ± 1.45 5.83 ± 1.38 – 4.892 < 0.05 7.69 ± 3.99 6.68 ± 1.53 5.619 < 0.05

表 2 高血压患者精细化自我管理干预前、后生化指标比较

在对照组，与基线相比较，干预后研究对象的WC、FPG均明显增加，SBP明显减少，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而体重、BMI、心率、DBP、TC、TG等变化不大，差异无统计学意义（ P > 0.05）；在干预组，与基线相比较，干预后研究对象的SBP、DBP、TC、FPG等均明显降低（ P < 0.05），差异均有统计学意义（ P < 0.05）。体重、BMI、WC、心率和TG等指标变化不大，差异无统计学意义（ P > 0.05）。

表 3

表 3 高血压患者精细化自我管理干预前、后生活方式比较 变量 对照组 t值 P值 干预组 t值 P值 基线 干预后 基线 干预后 人均吸烟量/日（支） 11.04 ± 8.71 16.72 ± 9.24 – 18.624 < 0.05 15.70 ± 8.80 15.39 ± 7.33 0.337 0.736 人均味精/日（g） 1.52 ± 1.17 1.92 ± 2.28 – 4.082 < 0.05 2.29 ± 2.09 1.65 ± 1.34 6.400 < 0.05 人均食盐/日（g） 5.86 ± 2.87 7.90 ± 3.15 – 12.375 < 0.05 8.42 ± 3.57 6.95 ± 2.60 8.311 < 0.05

表 3 高血压患者精细化自我管理干预前、后生活方式比较

表 4

表 4 高血压患者精细化自我管理干预前、后生活方式比较 变量 对照组 χ2值 P值 干预组 χ2值 P值 基线 干预后 基线 干预后 n % n % n % n % 服药率 397 59.52 434 65.07 4.369 0.037 570 91.20 595 95.20 7.889 < 0.05 吸烟 185 27.74 174 26.09 0.461 0.497 145 23.20 134 21.44 0.558 0.455 饮酒 165 24.74 165 24.74 0 1 218 34.88 166 26.56 10.164 0.001 牛羊猪肉/周 126 18.89 142 21.29 1.195 0.274 144 23.04 133 21.28 0.561 0.454 鸡鸭肉/周 22 3.30 9 1.35 5.581 0.018 31 4.96 25 4.00 0.673 0.412 鱼肉/周 19 2.85 16 2.40 0.264 0.607 28 4.48 24 3.84 0.321 0.571 奶类/周 21 3.15 19 2.85 0.103 0.748 35 5.60 25 4.00 1.751 0.186 水果/周 87 13.04 118 17.69 5.539 0.019 151 24.16 155 24.80 0.069 0.792 蔬菜/周 635 95.20 621 93.10 2.669 0.102 581 92.96 603 96.48 7.742 0.005

表 4 高血压患者精细化自我管理干预前、后生活方式比较

在对照组，与基线相比，干预后研究对象的服药率、人均日吸烟量、人均日味精摄入量、人均日食盐摄入量、每周鸡鸭肉及水果摄入率等均显著增加，差异均有统计学意义（P < 0.05），但在吸烟、饮酒、每周牛羊猪肉、鱼肉、奶类及蔬菜摄入率等指标均无明显变化，差异无统计学意义（ P > 0.05）；在干预组，与基线相比，干预后研究对象服药率和每周蔬菜摄入率指标明显增加，差异均有统计学意义（ P < 0.05），饮酒率、人均日味精摄入量、人均日食盐摄入量等指标显著下降，差异均有统计学意义（ P < 0.05）；其他指标差异无统计学意义（ P > 0.05）。

表 5

表 5 高血压患者精细化自我管理干预的DID评价 变量 无协变量调整 含协变量调整 差分估计值 P值 a 差分估计值 P值 b BMI（kg/m2） – 0.225 0.393 – 0.225 0.387 WC（cm） – 3.059 0.033 – 3.059 0.032 心率（%） – 0.630 0.264 – 0.629 0.264 SBP（mm Hg） – 6.364 < 0.001 – 6.355 < 0.001 DBP（mm Hg） – 2.742 0.032 – 2.746 0.031 TC（mmol/L） – 0.015 0.894 – 0.011 0.922 TG（mmol/L） 0.039 0.734 0.038 0.739 FPG（mmol/L） – 1.398 < 0.001 – 1.395 < 0.001 人均吸烟量/日（支） – 5.983 < 0.001 – 6.039 < 0.001 人均味精/日（g） – 1.040 < 0.001 – 1.040 < 0.001 食盐/日（g） – 3.509 < 0.001 – 3.509 < 0.001 降压药（%） – 0.015 0.614 – 0.015 0.613 吸烟（%） – 0.001 0.974 – 0.001 0.969 饮酒（%） – 0.083 0.018 – 0.083 0.007 牛羊猪肉/周（%） 0.013 0.795 0.013 0.794 鸡鸭肉/周（%） 0.011 0.485 0.010 0.485 鱼类/周（%） 0.084 0.101 0.084 0.101 奶类/周（%） 0.086 0.307 0.086 0.303 水果/周（%） 0.073 0.310 0.073 0.310 蔬菜/周（%） 0.056 0.002 0.056 0.002 　　注：a无任何协变量调整；b调整性别、文化水平、职业、婚姻、医疗保险、年均收入等。

表 5 高血压患者精细化自我管理干预的DID评价

在不考虑任何影响因素的情况下，与对照组患者各项指标的改变相比，精细化自我管理干预措施的实施使得干预组对象的WC减少了3.059 cm，SBP降低了6.364 mm Hg，DBP降低了2.742 mm Hg，FPG降低了1.398 mmol/L，人均日吸烟量减少了5.983支，人均日味精摄入量减少了1.040 g，人均日食盐摄入量减少了3.509 g，饮酒率降低了8.3 %，每周蔬菜摄入率增加了5.6 %，差异均有统计学意义（P < 0.05）。在调整性别、文化水平、职业、婚姻、医疗保险、年均收入等因素的影响后，与对照组患者各项指标的改变相比，干预措施的实施使得高血压患者的WC减少了3.059 cm，SBP降低了6.355 mm Hg，DBP降低了2.746 mm Hg，FPG降低了1.395 mmol/L，人均日吸烟量减少了6.039支，人均日味精摄入量减少了1.040 g，人均日食盐摄入量减少了3.509 g，饮酒率降低了8.3 %，每周蔬菜摄入率增加了5.6 %，差异均有统计学意义（ P < 0.05）。

流行病学研究显示，人群血压水平与心脑血管死亡事件发生呈连续性正相关，血压升高10～20 mm Hg，发生心脑血管死亡风险就增加1倍^[10，14]。高血压病是与不健康的生活方式密切相关的疾病，这种“生活方式病”，通过树立健康生活方式、健康饮食习惯，对于高血压患者有效的控制血压，改善生活质量，控制并发症的发生具有至关重要的作用^{[8 – 9，15]}。本研究在社区随访管理的基础上，以患者自我管理为中心，责任医生和首席医生双重指导为手段，有针对性的进行干预，即从患者的生活行为习惯出发，采用精细化管理方式，对患者进行理论和行动的双重精细指导，经过为期12个月的干预，结果显示与处于常规随访管理的高血压患者相比，干预组患者在SBP、DBP、WC、FPG、吸烟、饮酒、人均日食盐、味精摄入量等指标方面均有明显改善。

本文有别于以往其他报道中生活方式干预研究的呈现方式和干预形式，本研究围绕患者自我管理开展各类强化干预，从认识高血压、血压计使用、自测血压、到合理膳食、适量运动、自我血压控制，每个环节均精心策划，干预到位。本研究结果显示，经过为期12个月的干预，干预后干预组中SBP、DBP、TC和FPG等指标均较干预前逐渐好转，而对照组中有WC、FPG等指标均随时间逐渐变坏。生活方式变化分析显示干预后干预组中的吸烟率、饮酒率、每周鸡鸭肉摄入率等均明显降低，服药率及每周蔬菜摄入率明显增加。而对照组中这些指标未见明显改善。这些结果与俞蔚等^[16]进行的社区高血压前期生活方式干预研究的部分结果一致，相关研究明确指出，有效的体重控制、生活方式干预管理能够能明显降低收缩压和舒张压^{[6，17 – 18]}。这些均支持本研究所采取的精细化自我管理干预方式对农村高血压患者身体指标改善和生活方式改善是有一定效果的。

鉴于本研究采用随机整群抽样所带来的干预组和对照组在平均年龄、文化程度、医疗保险及年均收入等基础信息上的差异，仅通过单一的前后比较容易产生干预效果的偏估，严重干扰了干预措施与实施效果的因果判断。因此为更好的排除混杂因素影响和体现干预效果，本研究采用了双重差分法对数据进行分析。在调整多个影响影响因素的情况下，结果显示精细化自我管理干预措施的实施使得腰围（WC）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、空腹血糖（FPG）、人均日吸烟量、人均日味精摄入量、人均日食盐摄入量、饮酒率等分别显著降低了3.06 cm、6.36 mm Hg、2.75 mm Hg、1.40 mmol/L、6.04支、1.04 g、3.51 g和8.3 %，以及每周蔬菜摄入频率显著增加了5.6 %，且干预效果均有统计学意义。本次运用双重差分模型对数据进行系统分析，有利于在基线不相等和其他因素不均衡的情况下的干预措施与干预效果的定量评价，不仅对效果的数据类型不作过多的分布要求，而且可通过倾向性评分法将干预净效应从差异中分离出来，可进一步阐明干预措施与干预效果的因果关系，适用我们的研究设计。

高血压流行是一个群体现象，现有的经验显示控制高血压最有效的方法是社区防治^[6，8，19]。本研究采用精细化自我管理干预方法进行患者生活方式干预为社区高血压防治提供了很好的借鉴，这种精细化自我管理干预方法不仅可以使降血压、减WC、降FPG，而且可以短期带来吸烟量减少、味精和食盐摄入减少、饮酒率降低以及蔬菜摄入增加等生活行为上改变，由于本次观察时间较短，如长期干预跟踪下去可能会带来包括心血管病发病率和/或病死率的下降等健康效益，将为浙北农村卫生服务带来较大的社会效益和经济效益，值得进行推广。