1 健康城市的概述

2003年，我们在《中国公共卫生》发表了一篇“城市化与健康城市”^[1]的文章，阐述了健康城市的起源、定义、意义以及实施的基本步骤。时隔16年，当我们再次介绍健康城市时，时代背景已经发生了很大的变化。我国从决策层到普通公众对健康与健康中国都有了新的理解和期望，在实践行动上也有了更多的体会和认识。即便是同样一句话，与以前相比，现在人们的认知和理解的深度和广度都有很大的不同。因此，我们希望在实施健康中国战略，推进“健康中国行动”的当下，和大家重温健康城市的理念，对公共卫生的实践者有所帮助。

健康城市是世界卫生组织（World Health Organization,WHO）倡导健康场所运动（healthy settings movement）中最著名和最大的场所健康促进方法。健康场所（以场所为基础的健康促进方法）是一种整体和多学科合作来解决健康问题的方法。它将多种健康风险因素的干预行动整合在一起，目标是通过"整个系统"方法来最大限度地预防疾病和促进健康。健康场所的概念起源于1980年WHO倡导的“人人享有卫生保健”运动。此运动重点关注物质环境、社会、经济和政策等如何影响人群健康和福祉。在这种背景下，1986年《健康促进渥太华宪章》提出了以场所建设为中心的健康促进框架。《健康促进渥太华宪章》指出，“健康由人们在其日常生活、学习、居住、玩耍、相爱的场所内创造；人们可以控制并创造自己生活的环境，并确保环境中的每一个成员获得健康……”。自此以后，20世纪80年代后期欧洲乃至全球出现了不同形式的健康场所：健康城市、健康岛屿、健康学校、健康工作场所、健康社区、健康医院、健康大学、健康市场、健康监狱等。健康场所关键原则包括社区参与、伙伴关系、增权和公平^[2]。在健康场所运动中，健康城市是最成功和最著名的案例。健康城市致力于将健康问题放在城市政府的社会、经济和政治议程中，以实现“创造一个支持性的健康环境，提供基本的卫生设施和个人卫生需求，提供获得医疗卫生服务的机会，提升居民的生活质量”的目的。但是，健康城市不是以城市达到特定健康水平的为目标，而是聚焦城市本身在健康方面的自我完善，要求该城市的政府和社会意识到健康的问题，并对健康作出承诺，不断地创造和改善其物质和社会环境，并扩展社区资源，使人们在履行生活的所有功能时相互支持，并发挥最大潜力。由此可见，健康城市是由一个实现目标的过程和结构而不是以结果来界定的，也就是说，任何城市都可以成为一个健康的城市，无论其目前的健康状况如何。因此，所谓健康城市，是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为“人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体”。

健康城市于1986年由WHO发起，首先在发达国家（即加拿大、美国、澳大利亚和许多欧洲国家）启动了第一个健康城市建设规划。随着参加城市越来越多，欧洲区于1988年成立了健康城市网络，并开始了每5年一个周期的健康城市实施框架。

到2018年，也就是欧洲健康城市网络成立30周年的时候，欧洲健康城市网络已经覆盖了约1 400个城市。在总结30年来的经验时指出，健康城市运动一直是变革的先锋推动者，创造了更加健康的城市环境，从而使人们支持在这样的环境下得以更加健康和感受到更多的福祉^[3]。2019年，欧洲健康城市网络启动了其第七轮健康城市实施框架（Implementation Framework for Phase VII（2019 — 2024）of The WHO European Healthy Cities Network）^[4]。1994年左右，发展中国家利用初步成功的资源和实施的战略，启动了符合自身特点的健康城市建设规划。西太平洋地区于2003年也成立了健康城市联盟。目前已有包括中国在内的9个国家100多个城市加入了这个联盟。联盟通过每2年一次的联盟大会，分享健康城市建设的经验，并对成绩突出的城市给予颁奖鼓励。第九届健康城市联盟国家会议将于2020年在香港召开。另外，在WHO的其他区的一些城市也在积极开展健康城市的建设。今天，全世界有数千个城市是健康城市网络的一部分，健康城市建设从而成为了一个全球性的运动^[5]。

如上所述，健康城市建设强调是过程，且没有固定的模式和达到的标准，那么健康城市应如何来实施呢？通过几十年的实践，2016年在上海召开的WHO全球健康促进大会所发表的《健康城市上海共识》^[6]里，提出了健康城市治理5大原则：

（1）将健康作为所有政策的优先考虑：优先实施能够共同实现健康和城市其他发展目标的政策，在制定城市规划中鼓励所有社会各方的参与；

（2）改善社会、经济、环境等所有健康决定因素：实施健康城市发展规划和政策，包括减少贫困和不公平，关注每个人的健康权益，加大社会投入，增进社会包容，促进城市资源可持续利用；

（3）促进社区积极参与：采取综合措施促进学校、工作场所和其他单位的健康；提升人群健康素养；充分利用社会创新和交互技术，使各类人群能够掌握健康知识和技能；

（4）推动卫生和社会服务公平化：确保公共服务公平可及，促进医疗卫生服务全覆盖；

（5）开展城市生活、疾病负担和健康决定因素的监测和评估：根据评估结果改善各项政策，提高执行力度。重点关注不公平问题，增加透明度，强化问责。

2 健康城市在我国的发展及成功做法

1994年，世界卫生组织和我国卫生部探讨在我国开展“健康城市”的合作试点。1996年4月，时任卫生部副部长王陇德在上海市嘉定县召开的专题会议上正式宣布，北京市东城区、上海市嘉定县、重庆市渝中区和海南省的海口市为我国首批健康城市项目地区。之后，大连市、保定市、苏州市、上海市、杭州市等一些城市开展了健康城市的建设。2007年底，全国爱国卫生运动委员会办公室在全国范围内启动了建设健康城市、区（镇）试点活动，并确定上海市，浙江省杭州市，辽宁省大连市，新疆自治区克拉玛依市，江苏省苏州市、张家港市，北京市东城区、西城区，上海市闵行区七宝镇、金山区张堰镇等十个城市（区、镇）为该轮的全国建设健康城市（区、镇）试点地区。同时，国内还有许多地区开展健康城市的建设，如健康长春、健康重庆和健康山东等健康城市（省、市）项目在全国许多地方出台、实施。

2014年，国务院印发的《关于进一步加强新时期爱国卫生工作的意见》（国发[2014]66号）里，首次从国家的层面提出了“探索开展健康城市建设”，标志着中国健康城市建设进入了新的发展时期。与此同时，国家爱卫办组织复旦大学、国家健康教育中心、国家社会科学院的专家开始研究制定“健康城市评价指标体系”，并于2016年在上海召开的全球健康促进大会上发布了评价的结果。也同在这个阶段，全国爱国卫生运动委员会颁布了《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》（全爱卫发〔2016〕5号），明确了我国开展健康城市和健康村镇建设的总体要求、重点建设领域和重点任务、以及组织保障措施；同时，全国爱卫办决定根据《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》要求，在全国38个城市开展健康城市试点，进一步探索实践的经验，为全国推广提供示范。我国开展建设健康城市的主要做法，尤为突出的是：

（1）党委和政府主导。　在健康城市建设中，各级党委和政府成为健康城市建设的主要负责人和领导者。在健康中国成为了国家战略后，各开展健康城市的城市（区、街道、镇）党委和政府都从大健康的理念出发，将健康城市作为城市科学、协调发展的主要体现，作为实践党的群众路线的平台。不少城市党委的党代会报告和政府工作报告将建设健康城市列入工作目标，市政府下发建设健康城市规划或行动计划，还将计划的实施情况纳入政府部门的年度工作考核内容，与班子及主要领导的绩效直接挂钩。这些举措在我国的政治体制下是非常重要的，是持续开展健康城市的基本保证。

在党委和政府的领导下，健康城市在宏观层面上取得了非常骄人的成绩。如在环境整治方面，2016年11月，中办、国办印发了《关于全面推行河长制的意见》。截止到2018年6月底，全国31个省、自治区、直辖市已全面建立河长制，所有江河的河长都明确到位，一共明确了省、市、县、乡四级河长30多万名，其中省级领导担任河长的有402人。在这402人里面，有59位是省区市的党政主要负责人。这31个省份里面还有29个省份把河长体系延伸到了村一级，设立了村级河长76万名。各级河长通过巡河调研，掌握河湖的基本情况。截至目前，各省级河长已经巡河巡湖926人次，市、县、乡级河长巡河巡湖210多万人次。有的河长针对河湖存在的突出问题，组织开展了河湖整治。根据国家水利部的新闻发布消息，目前，一些地方已经取得初步成效，河湖面貌发生了明显的改善^[7]。

在美化环境方面，通过绿道建设筑起城市健康之路，已成为了各地城市市政基础建设的重要内容。根据国家住房和城乡建设部公布数据显示，截至2018年年底，全国共建设绿道5.6万公里，到2020年全国要新增绿道2万公里。绿道系统把自然、人文景观，步行、自行车骑行道路系统，配套的服务、市政、标识设施，以及供途中休憩、交通换乘的驿站等，串联起城乡的绿色资源，并与公交、步行及自行车交通系统相衔接，一方面大大地促进了人们通过步行或骑行增加了身体活动量，通过享受绿色景观和慢生活舒缓解情绪，另一方面还有助于固土保水、净化空气、缓解热岛效应，为生物提供栖息地和迁徙廊道，休闲健身之外兼具绿色出行、生态环保的功能^[8]。

（2）高效的协调机构。　有一个能够在党委和政府领导下统筹、协调健康城市工作的组织协调机构。目前，国家成立了“健康中国行动推进委员会”，统筹推进健康中国行动的组织实施、监测和考核工作。协调健康中国的全面工作。在已经开展健康城市工作的地区，大部分是爱国卫生运动委员会作为健康城市建设行动的组织协调机构，在上海则成立了“上海市健康促进委员会”，也有些地区成立健康办负责此项工作，而具体工作则有委员会下的办公室来执行日常的工作。通过这样的协调机构，遵循“健康融入所有政策”的健康城市实施原则，把健康城市的任务落实到相关部门，做到任务明晰、责任明确，合力推进。爱卫办或健康办还负责组织健康城市计划的实施中的督查、协调、交流和评估等工作，定期汇总工作向委员会以及党委、政府报告等。

法律、政策和制度是保证健康惠及全市居民和健康城市可持续性发展的重要措施。北京上海等地在协调市人大制定和执行“公共场所控制吸烟条例”的过程中，无论是前期的可行性调研，还是不同利益相关主体的游说，健康城市的协调机构都做了大量的工作，为市人大最后通过“条例”和后面执法监督提供了强大的保障。

垃圾分类是改善生活环境、践行绿色发展的重要举措。但是，目前我国有四分之一的城市已经无垃圾填埋堆放场，三分之一以上的城市深陷“垃圾围城”困局。为此，上海市采取垃圾综合治理措施，尤其是在法律上制定了《上海市生活垃圾管理条例》，于2019年7月1日正式实施。在具体实践中，上海通过政府推动，统筹发挥政府、企业、社会、居民等各方作用，强化社会共治，全民参与。据报道，到2019年7月，上海基本完成全市1.7万个居住区分类投放点改造，可回收物回收服务点达到8 000个、中转站达到170座。上海市垃圾分类实效快速提升，可回收物回收量超过3 300吨/日，湿垃圾分出量约6 100吨/日，干垃圾焚烧及湿垃圾资源化利用能力达到2.4万余吨/日。

再如，杭州市在探讨健康共治方面取得了一些比较好的经验。杭州市非常强调多元协同的合作治理，要求政府、部门和社会都要树立“健康融入所有政策”的理念，围绕凝聚公共健康共同目标，形成多元合作的健康治理网络体系和资源共享体系。2017年，杭州市委办公厅、市政府办公厅印发了《关于加强健康杭州“6 + 1”平台建设，建立大健康共建体系的指导意见》。杭州市健康办同时也印发了《健康杭州“6 + 1”平台管理与运行制度》，建立了包括组织管理制度（分级管理制度、任务制发制度、文件签审制度）、五级会商制度（领导小组会议、领导小组办公室会议、专项组组长、副组长联席会议、专项组成员会议、联络员会议）、联络沟通机制（日常联络机制、信息报送制度、专题研究和督办制度）和考核考评制度等四大运行制度，以此实现将“多部门协同联动机制”制度化、规范化^[9]。

（3）多渠道并进，动员社会的参与。　除了政府的多部门协作外，各地也积极努力地探讨全民的参与的有效路径。如上海自2007年起，开展建立社区居民健康自我管理小组的工作，就是以居民为主导，管理自身健康的一种成功的案例。其运作模式是：街道（镇）负责组织，居（村）委负责实施、落实场所、人员发动，社区卫生服务中心负责技术指导，由志愿者担任小组长，领导社区居民组成15～20人的健康自我管理小组，以小组讨论的形式，学习与交流基本健康知识和自我保健，从而养成健康生活方式和行为。

苏州市通过积极探讨社会组织和志愿者参与健康城市建设，取得了很好的经验。苏州市通过开展公益创投、公益采购、公益伙伴等活动，用公益来引领社会组织参与健康城市建设的活力；同时，实施青年志愿公益“3927工程”，助力健康苏州建设^[10]。

（4）健康场所建设多有亮点。　“健康场所”一般可分为健康社区、健康工作场所、健康医院、健康学校等。各地在实践中根据实际不断创新和发展，如健康楼宇、健康军营、健康市场、健康农场等等。在这过程中，有些城市也做出了很有特色的成绩。如成都在全国率先成立城乡社区发展治理委员会，统筹指导、协调推进治理“城市病”。通过健康细胞工程建设与社区发展治理相结合，真正做到还权于基层社区，扩充基层权利；帮助社区民众增权，充实民众能量；归位于自治组织，保障社区管理，从而探索出了一条全面体现新发展理念、符合特大城市治理规律的城乡健康社区发展道路^[11]。

总而言之，在当今社会里，影响健康的因素众多，背后原因非常复杂，且相互交织，涵盖政治、经济、社会、物质环境和行为方式等多个层面，涉及到多部门、多领域的共同合作以及各种复杂的公共政策的制定与执行，必须依靠整个政府和全社会的共同努力，即“健康共治路径”（governance for health approach）。中国健康城市建设正是以整个政府和全社会的“健康共治”为策略，从大健康、大卫生的高度出发，把健康中国的目标转化为健康城市建设的指标，以“五大健康”：健康环境、健康社会、健康服务、健康文化和健康人群为重点，在各级党委和政府的统一领导下，各部门各负其责，通过综合性政策举措，形成自上而下和自下而上的良性互动，形成以健康为中心的经济社会发展模式，构建全民健康型的社会，实现健康发展目标和社会的可持续性发展。

诚然，我国在推进健康城市建设的过程中，通过发挥强大的政府组织优势，取得了举世瞩目的成就。然而，健康城市的建设单是自上而下的治理方式还不够，还要与自下而上相结合。如上面所说的，尽管我们在社会发动方面也取得了很好的成绩，但与自上而下相比，我们在自下而上发动全社会参与方面还略显不足，需要我们在这方面多总结各地的实践经验。其次，我国推进健康城市建设与以前爱卫会推进的“卫生城市”相比，健康城市建设更加强调过程，而不设天花板的目标和标准，也不颁发相应的奖牌来鼓励。这对一些习惯于“执行达标考核，奖牌显示成效”的地方工作模式来讲，内在动力略显不足。这需要各地要转换观念，把从对上负责的工作思维转换成对本地百姓负责，切实做好民生事务上来。再者，健康城市建设应在需求调研基础上进行，要和当地特定文化结合起来，让设定的健康项目适应当地居民需求，以吸引更多居民参与。再一点是，在推进健康城市建设中，在城市各个层级要明确定位和分工。纵观各地健康城市建设中，在通过制定和实施法律法规和政策方面，还有很大的发展空间；而社会上的企业、商业等在实现自身部门目标的同时，在参与健康城市建设的过程中，如何以“助推（自由意志的家长制）”的方式，帮助人们的健康选择（健康决策）成为方便和廉价的选择。随着新技术和新理论的不断涌现，使我们在城市健康复杂系统论方面有更好的手段和方法去分析和理解城市环境（包括社会环境、物质环境（包括建成环境））和服务如何与人群健康的相互作用，掘示它们这种生态学关系的内在机制，从而能更为精准地为健康城市规划提供科学的依据。可以预料，环境–基因的表观遗传学、AI等多传感器融合技术等在不久的将来会大大地赋能健康城市建设。