从1975 — 2014年，中国成年女性肥胖人数由170万上升到4 640万，占全球女性肥胖人数的12.4 %^[1]。且已婚已育的女性比未婚未育女性的肥胖比例高^[2]。女性孕前超重或肥胖可增加其孕期发生前兆子痫^{[3 – 4]}、妊娠糖尿病^{[3, 5]}、高血压^[6]等不良妊娠结局、产后盆腔疼痛^[7]以及增加子代低出生Apgar评分^[8]、窒息^[9]、儿童期肥胖以及青少年不良心血管代谢状态^[10]等的发生风险。此外，中国女性的初育年龄已从1995年的23.49岁上升到2012年的25.78岁，再育年龄从26.73岁上升到近30岁^[11]。2015年，十八届五中全会上宣布推行“全面二孩”政策，极有可能使很大一部分高龄甚至是极高龄的女性进入再生育中。女性生育年龄的增加对其自身及其子代的健康都会造成不良影响，增加发生不良妊娠结局如妊娠糖尿病、高血压以及剖宫产的风险，也会增加子代出生缺陷、早产以及巨大儿等的发生风险^{[12 – 13]}。女性孕前体质指数以及孕期营养与增重对子代出生体重的影响已有诸多研究报道^{[14 – 15]}，但由于饮食文化、健康保健等方面的不同，各地孕产妇保健机构仍有必要探讨和掌握本地的适宜孕前体重和孕期体重基本状况，从而降低低出生体重和巨大儿等发生的风险。本研究利用浙江省嘉善县2014 — 2015年孕前优生健康档案数据，选取919名20～50岁女性及其新生儿的信息，分析女性孕前体质指数（body mass index, BMI）及其年龄、受教育程度和怀孕史与子代出生体重的关系，为相应的围孕产期保健干预提供参考依据。

2014 — 2015年嘉善县接受国家免费孕前优生检查的20～50岁女性共2 090人，对其随访1年，982人怀孕，其中924人活产分娩，53人发生流产或死胎死产。研究纳入怀孕并分娩的女性及其子代，排除多胎、子代性别不详及新生儿产后42 d内死亡的对象，最终分析对象为919人。

嘉善县国家免费孕前优生检查项目由辖区内各乡镇/街道计生服务站组织动员，由县妇幼保健计划生育服务中心的专职医师负责问询、体检和检验，由乡镇/街道卫生院负责随访并上报给县妇幼保健计划生育服务中心。县妇幼保健计划生育服务中心对全县国家免费孕前优生家庭健康档案进行统一的质量控制和管理。该研究经上海市计划生育科学研究所伦理委员会批准，所有调查对象本人均签署了知情同意书。本研究的暴露指标为女性孕前BMI[BMI = 孕前体重（kg）/身高的平方（m²）]，孕前体重和身高的信息来自其国家免费孕前优生家庭健康档案的体格检查信息。本研究采用中国肥胖问题工作组推荐的中国成人BMI标准^[16]：BMI < 18.5 kg/m ²为体重过低，18.5 ≤ BMI < 24 kg/m ²为体重正常，BMI ≥ 24 kg/m²但 < 28 kg/m ²为超重，BMI ≥ 28 kg/m²为肥胖。本研究的主要结局指标是单胎活产儿的出生体重，包括调整出生时孕周的出生体重情况即小于或大于胎龄。子代出生体重和出生时孕周来自国家免费孕前优生家庭健康档案妊娠结局随访信息。出生体重 < 2 500 g的新生儿为低出生体重儿，出生体重 ≥ 4 000 g的为巨大儿 ^[17]。此外，根据出生体重将新生儿分为小于胎龄儿（small-for-gestational-age, SGA）, 适龄儿（appropriate-for-gestational-age, AGA）和大于胎龄儿（large-for-gestational-age, LGA）。LGA指出生体重在相同孕周、同一性别的新生儿群体第 90 百分位数之上；SGA指出生体重在相同孕周、同一性别的新生儿群体第 10 百分位数之下；AGA指出生体重在相同孕周、同一性别的新生儿群体第 10百分位数和第 90 百分位之间^[18]。根据朱丽^[19]等人的研究结果，我们对本研究的儿童进行了SGA和LGA评价。出生时孕周是根据女性自我报告的末次月经首日日期和分娩日期计算得到。此外，本研究从国家免费孕前优生家庭健康档案中提取女性孕前年龄、受教育程度，职业、疾病史、家族疾病史、怀孕史，孕早期用药情况以及新生儿性别等信息。

应用Stata 15.0（StataCorp, Texas, USA）进行描述性分析、卡方检验、线性回归和logistic回归模型分析。

表 1

表 1 不同特征女性与子代分布情况 特征 调查人数 % 体重正常 偏瘦 超重或肥胖 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 女性特征 　年龄（周岁） 　　< 25 298 32.43 182 29.89 80 41.45 36 30.77 19.29 < 0.05 　　25～29 486 52.88 338 55.50 95 49.22 53 45.30 　　≥ 30 135 14.69 89 14.61 18 9.33 28 23.93 　受教育程度 　　初中及以下 130 14.15 85 13.96 11 5.70 34 29.06 48.63 < 0.05 　　高中和中专 141 15.34 80 13.14 33 17.10 28 23.93 　　大专 349 37.98 236 38.75 78 40.41 35 29.91 　　大学及以上 299 32.54 208 34.15 71 36.79 20 17.09 　职业类型 　　教师/公务员/职员 464 50.49 322 52.87 102 52.85 40 34.19 14.93 < 0.05 　　农民/工人/服务业/经商 181 19.70 109 17.90 38 19.69 34 29.06 　　家务/无业 263 28.62 171 28.08 52 26.94 40 34.19 　　缺失 11 1.20 7 1.15 1 0.52 3 2.56 　是否曾怀孕 　　是 355 38.63 242 39.74 55 28.50 58 49.57 14.58 < 0.05 　　否 564 61.37 367 60.26 138 71.50 59 50.43 　孕早期用药 　　是 76 8.27 49 8.05 17 8.81 10 8.55 0.13 > 0.05 　　否 843 91.73 560 91.95 176 91.19 107 91.45 子代特征 　出生性别 　　男性 471 51.25 310 50.90 104 53.89 57 48.72 0.86 > 0.05 　　女性 448 48.75 299 49.10 89 46.11 60 51.28 　出生时孕周（周） 　　< 37 43 4.68 25 4.11 8 4.15 10 8.55 4.48 > 0.05 　　≥ 37 875 95.21 583 95.73 185 95.85 107 91.45 　　缺失 1 0.11 1 0.16 合计 919 100.00 609 66.27 193 21.00 117 12.73

表 1 不同特征女性与子代分布情况

本研究919名女性中孕前BMI正常占66.27 %（609/919），偏瘦占21.00 %（193/609），超重或肥胖占12.73 %（117/609），各BMI组女性在年龄、受教育程度、职业以及是否曾有过孕育史等方面分布差异均有统计学意义（均P < 0.05）。纳入研究的919例单胎活产儿，出生性别比1.05:1，早于37孕周出生占4.68 %（43/919），无超过42周分娩的新生儿。

表 2

表 2 按出生性别、孕周以及女性孕前特征分组的子代出生体重情况 特征 人数 出生体重（g） 低出生体重 巨大儿 SGA LGA （M ± s） 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 女性特征 年龄（周岁） 　　< 25 298 3 347.00 ± 420.44 5 1.68 20 6.71 16 5.37 28 9.40 a 　　25～29 486 3 322.50 ± 434.49 17 3.50 28 5.76 27 5.56 44 9.05 a 　　≥ 30 135 3 387.00 ± 433.71 6 4.44 9 6.67 5 3.70 23 17.04 a 　受教育程度 　　初中及以下 130 3 444.40 ± 426.42 1 0.77 13 10.00 4 3.08 21 16.15 　　高中和中专 141 3 274.90 ± 398.19 5 3.55 6 4.26 6 4.26 11 7.80 　　大专 349 3 328.20 ± 433.86 13 3.72 19 5.44 22 6.30 32 9.17 　　大学及以上 299 3 338.90 ± 435.44 9 3.01 19 6.35 16 5.35 31 10.37 　职业 　　教师/公务员/职员 464 3 324.70 ± 431.05 5 2.76 14 7.73 5 2.76 22 12.15 　　农民/工人/服务业/经商 181 3 332.80 ± 418.39 10 3.80 21 7.98 17 6.46 34 12.93 　　家务/无业 263 3 370.40 ± 442.20 13 2.80 21 4.53 26 5.60 39 8.41 　是否曾怀孕 　　是 355 3 373.40 ± 409.46 11 3.10 25 7.04 9 2.54 b 43 12.11 　　否 564 3 318.90 ± 441.47 17 3.01 32 5.67 39 6.91 b 52 9.22 　孕早期用药 　　是 76 3 212.00 ± 463.65 7 9.21 5 6.58 6 7.89 8 10.53 　　否 843 3 351.50 ± 425.22 21 2.49 52 6.17 42 4.90 87 10.32 子代特征 　出生性别 　　男性 471 3 377.70 ± 441.83 15 3.18 37 7.86 18 3.82 55 11.68 　　女性 448 3 300.20 ± 413.95 13 2.90 20 4.46 30 6.70 40 8.93 　出生时孕周（周） 　　< 37 43 2 618.10 ± 534.05 20 46.51 0 0.00 1 2.33 5 11.63 　　≥ 37 875 3 375.20 ± 391.89 8 0.91 57 6.51 47 5.37 95 10.86 合计 919 3 339.90 ± 429.98 28 3.05 57 6.20 48 5.22 95 10.34 　　注：< 25周岁，25～30周岁和 ≥ 30周岁3组女性其子代LGA发生率比较，aP < 0.05；曾怀孕组和从未怀孕组女性其子代SGA发生率比较，b P < 0.05。

表 2 按出生性别、孕周以及女性孕前特征分组的子代出生体重情况

不同年龄女性的子代LGA发生不同，年龄 ≥ 30岁组女性的子代LGA为17.04 %，25～30岁组为9.05 %，< 25岁组为9.4 %，差异有统计学意义（χ² = 7.69，P < 0.05）。不同怀孕史子代SGA发生也不同，有怀孕史的女性其子代SGA为2.54 %，从未怀孕过的子代SGA为6.91 %，差异有统计学意义（ χ² = 8.44，P < 0.05）。初中及以下学历组女性其子代的巨大儿和LGA分别为10 %和16.15 %，高于其他几个学历组，但未发现有统计学差异（均 P > 0.05）。此外，不同年龄组、不同受教育程度组以及曾怀孕组和从未怀孕组的女性其子代平均出生体重以及低出生体重发生率差异均无统计学意义（均 P > 0.05）。

表 3

表 3 女性孕前BMI与子代出生体重的线性回归模型分析 孕前BMI 人数 出生体重（kg，M ± s ） 线性回归模型 a t值 P值 β 95 % CI 正常组（参照组） 609 3 351.70 ± 429.75 偏瘦组 193 3 279.60 ± 408.71 – 1.97 0.049 – 65.44 – 130.57～– 0.31 超重/肥胖组 117 3 378.40 ± 458.72 1.47 0.142 60.77 – 20.33～141.87 　　注：a模型调整了女性孕前年龄、受教育程度、职业、怀孕史、孕早期用药以及子代出生性别和孕周。

表 3 女性孕前BMI与子代出生体重的线性回归模型分析

以子代出生体重为因变量，以女性孕前BMI为主要研究自变量，孕前BMI正常作为参照组，并调整了女性孕前年龄、受教育程度，职业、怀孕史、孕早期用药以及子代出生性别和孕周后，偏瘦组的子代平均出生体重比正常组低65.44 g（95 % CI = – 130.57～– 0.31）（P < 0.05），但未发现超重/肥胖组与正常组的子代平均出生体重差异有统计学意义（ P > 0.05）。根据女性受教育程度分层，在高中及以下学历的女性中，偏瘦组比正常组的子代平均出生体重低148.05 g（95 % CI = – 286.36～– 9.73）（t = – 2.11，P < 0.05），超重/肥胖组与正常组之间子代平均出生体重差异未发现有统计学意义（ P > 0.05）。在大专及以上学历的女性中，未发现偏瘦组、超重/肥胖组与正常组的子代出生体重的差异有统计学意义（ P > 0.05）。

表 4

表 4 女性孕前BMI与低出生体重、巨大儿的logistic模型分析 孕前BMI 低出生体重 a 巨大儿 a 人数 Z P值 OR值 95 % CI 人数 Z P值 OR值 95 % CI 正常组（参照组） 20 36 偏瘦组 4 – 1.02 0.307 0.48 0.11～1.98 8 – 0.97 0.333 0.67 0.30～1.50 超重/肥胖组 4 – 0.79 0.432 0.55 0.13～2.41 13 2.18 0.029 2.19 1.08～4.44 　　注：a调整了女性孕前年龄、受教育程度，职业、怀孕史、孕早期用药以及子代出生性别和孕周。

表 4 女性孕前BMI与低出生体重、巨大儿的logistic模型分析

以子代是否为低出生体重、巨大儿分别为因变量（0 = 否，1 = 是），孕前正常BMI作为参照进行logistic回归分析，偏瘦组、超重/肥胖组其子代发生低出生体重的风险均未增加，偏瘦组生育巨大儿的风险也未增加，但孕前超重/肥胖组的女性其生育巨大儿的风险是正常组2.19倍（P < 0.05）。进一步根据女性的年龄、受教育程度和怀孕史分别分层分析，发现年龄超过30周岁、高中及以下学历以及曾有过孕育史的女性中，超重/肥胖组生育巨大儿的风险分别是正常组的33.92倍（95 % CI = 2.71～424.92）（Z = 2.73，P = 0.006）、3.42倍（95 % CI = 1.23～9.46）（Z = 2.37，P = 0.018）和5.18倍（95 % CI = 1.87～14.36）（Z = 3.16，P = 0.002）。以子代是否为小于胎龄儿、大于胎龄儿分别为因变量（0 = 否，1 = 是），孕前正常BMI作为参照进行logistic回归分析，未发现偏瘦组与正常组生育小于胎龄儿或大于胎龄儿的风险差异有统计学意义（均P > 0.05）。

本研究发现偏瘦组女性其子代平均出生体重比正常组低65.44 g，且高中及以下学历女性中两者的差异进一步扩大。超重/肥胖组子代平均出生体重比正常组高，但未发现有统计学差异。超重/肥胖组生育巨大儿的风险是正常组的2.19倍，且年龄超过30周岁、高中及以下学历以及曾有过怀孕史的女性中该风险大大增加。偏瘦组、超重/肥胖组女性与正常组相比，未发现其子代发生低出生体重、SGA和LGA的风险有统计学差异。

女性孕前BMI是影响其子代健康的重要因素之一。Frederick等^[20]调查发现，女性孕前BMI与其子代出生体重呈正相关，BMI越高，子代出生体重越重。梁嬛等^[21]利用横断面调查数据以及Li N等^{[22 – 23]}利用健康登记数据研究女性孕前BMI与子代出生体重的关系也有类似的发现。Gesche等^[24]对比孕前肥胖（n = 231）和非肥胖（n = 455）女性其子代的出生体重，发现控制了孕期增重的影响后，孕前BMI > 35 kg/m ²的女性其子代出生体重比BMI < 30 kg/m ²的女性低，差异有统计学意义。本研究发现与上述研究结果基本一致，且发现高中及以下学历女性中瘦组与正常组子代平均出生体重的差异进一步扩大。不过本研究结果显示，超重/肥胖组比正常组子代平均出生体重高，但尚未发现有统计学差异，而且也没有控制孕期增重的影响作用。

Du等^[25]一项回顾性队列研究显示，偏瘦女性其生育小于胎龄儿、低出生体重儿的风险明显增加，且科学的产前保健和孕期合理增重可以降低该风险。Zhao等^[26]研究显示，超重或肥胖的女性其生育巨大儿和大于胎龄儿的风险明显增加，且孕前肥胖与子代LGA发生不受孕期增重的影响^[18]，但发现孕期增重过高会增加生育巨大儿的风险^[23]。但在上海的一项研究显示，女性孕前超重或肥胖与子代巨大儿、LGA的发生不相关^[17]。本研究未发现超重/肥胖与子代LGA发生相关，也未发现偏瘦组与子代发生低出生体重、SGA的发生相关，但发现超重/肥胖组女性生育巨大儿的风险是正常组的2.19倍，且发现>30岁或高中及以下学历或曾有过孕育史的女性中，该风险更高。有研究显示，已婚生育女性由于年龄偏大、产后保健不得当，脂肪更容易蓄积、滞留，其肥胖比例比未婚或者已婚未育的女性高^{[2, 20, 27]}。女性孕前体质指数对子代出生体重的影响作用受其产前保健和孕期增重情况的修饰。科学的产前保健和孕期合理增重很有可能会降低不良出生体重结果的发生风险^{[23, 25]}。女性的文化程度影响其产前保健认知和服务利用，进而可能影响其合理控制孕期体重。有研究显示，文化程度越高其对产前教育的认知接受度越高^[28]，对产前检查服务的利用率也越高^[29]。

本研究的主要暴露因素，即女性孕前BMI为孕前优生健康档案中的体检数据，由嘉善县计划生育服务中心统一测量子代出生体重、出生孕周等结局指标，为家庭档案妊娠结局数据，由各乡镇卫生院摘录的分娩信息较好地控制了回忆偏倚和测量偏倚。然而，本研究没有控制孕前BMI测量与受孕的时间间隔以及这一期间BMI的变化情况，也没有获得女性孕期增重的信息，不能将孕期增重的修饰作用加以分析。此外，本研究仅纳入919对母子信息，研究结果把握度不够，在利用回归模型分析孕前BMI与子代出生体重的关系过程中，尚不能排除其他混杂因素如女性慢性病史、吸烟史等的作用。

综上所述，本研究发现女性孕前BMI与其子代出生体重相关，超重或肥胖会增加女性生育巨大儿的风险，且在不同年龄、受教育程度以及孕育史中存在差异，因此应加强重点人群生殖健康教育和围孕产期保健指导。今后需要继续扩大研究人群和增加孕期增重的采集，控制其他混杂因素的作用，联合考虑孕前体质指数和孕期增重的影响作用。