儿科病人麻醉充满挑战。≤ 10岁、尤其是婴儿期儿科手术病人，其围术期死亡率和并发症发生率一直居高不下^{[1 – 2]}。尽管我国小儿麻醉学组成立于1984年，但是学组工作在早期开展比较缓慢，直至2007年新一届学组成立，并在2008年在天津召开了第四届全国小儿麻醉学术会议，这标志着我国小儿麻醉进入了一个崭新的发展阶段^[3]。因此，对于这个年轻的儿科麻醉亚专业，目前尚缺乏专业发展现状的数据。本研究于2017年5 — 6月通过微信网络平台进行了国内儿科麻醉现状的首次调查，以了解不同级别医院儿科麻醉的执业现状和存在问题。

已经有 ≥ 78 000名麻醉医师在中国新青年麻醉论坛（New Youth Anesthesia Forum, NYAF）注册为会员。经过新青年麻醉论坛委员会的批准，本研究在2017年5 — 6月通过微信网络平台对所有会员发送了1份调查问卷。答题者可以通过手机或台式电脑来完成这份调查问卷，每个IP地址只能容许完成问卷调查1次。

本调查的问题设计是基于研究者各自医学中心儿科工作的现状，参考了近期国际同类主题文献的问题设计，并结合了我国2014年颁布多部小儿病人麻醉手术、抗恶心呕吐和镇痛等指南与专家共识。这些问题主要针对术前和术中的麻醉管理，并包括答题者所在的医院等级（一级、二级、三级）、医师职称（住院医师、主治医师、副主任及以上职称）及手术种类等一些基本信息。此外，一些问题还根据儿科病人的年龄进行了组别细分：新生儿（< 1月）、婴儿期（1月～1岁）、幼儿期（1～3岁）、学龄前期（3～7岁）和学龄期（> 7岁）。为了将一些开放式问题的答题偏差降到最低，本研究采用“是”或“否”的提问方式，然后从2～5个选项中选出最合理的答案。为了鼓励人员参与这次调查，本研究提供了一些限量的麻醉专业书籍作为奖励。

用χ²检验进行统计分析，P < 0.05为差异具有统计学意义。

表 1

表 1 答题者的人口统计信息 特征 参与问卷 人数 百分比 （%） 医院级别 一级综合医院 59 2.36 二级综合医院 1 004 40.22 三级综合医院 1 241 49.72 儿童医院 58 2.32 妇幼医院 134 5.38 医师职称 住院医师 942 37.74 主治医师 1 073 42.99 副主任医师及以上职称 481 19.27 医院所有制性质 民营医院 244 9.78 公立医院 2 252 90.22 答题者工作年限（年） < 5 571 22.88 5～10 791 31.69 11～20 791 31.69 > 20 343 13.74 儿科麻醉所占百分比（%） > 90 75 3.00 51～90 63 2.52 11～50 972 38.94 < 10 1 386 55.53

表 1 答题者的人口统计信息

问卷调查进行于2017年5月9日 — 6月8日，新青年麻醉论坛每天将问卷信息送达微信注册用户。论坛服务器可以记录阅读这份问卷邀请的人数。总共有5 779名会员阅读了这份问卷邀请，其中2 496名答卷者完成了问卷调查表，整体完成率为43 %。

3类最常见的儿科手术病种是：骨科、耳鼻喉和胃肠道等基本外科手术，其后的顺序为眼科手术、口腔科手术、整形外科手术和心脏手术。答卷者儿科麻醉病人的不同年龄组别中，最常见的儿科麻醉病人年龄群体是年龄3～7岁之间的学龄前儿童，其后的顺序为幼儿期、学龄前期、婴儿期和新生儿。

表 2

表 2 麻醉前用药，麻醉诱导，麻醉维持，术中监测，麻醉用药及镇痛情况 特征 参与问卷 人数 百分比 （%） 术前 小儿麻醉术前用药途径 　经口 70 2.80 　肌肉注射 775 31.05 　静脉给药 1 050 42.07 　直肠途径 23 0.92 　经鼻 104 4.17 　不使用术前药物 474 18.99 麻醉诱导时，允许患儿家人在场 　允许 812 32.50 　不允许 1 684 67.50 术中 小儿麻醉诱导常用药物 　七氟烷 1 027 41.15 　异丙酚 770 30.85 　氯胺酮 628 25.16 　依托咪酯 60 2.40 　其他 11 0.44 小儿麻醉维持 　静脉麻醉 1 143 45.79 　吸入麻醉 1 353 54.21 您在小儿吸入全麻使用笑气（N2O）吗？ 　不使用，因为没有笑气 2 210 88.54 　不使用，虽然有笑气 222 8.89 　使用 64 2.56 术中使用镇痛药物 　瑞芬太尼 1 036 41.51 　芬太尼 944 37.82 　舒芬太尼 514 20.59 　吗啡 2 0.08 术中监测 常规进行脉氧饱和度监测 　是 2 465 98.76 　否 31 1.24 如果有气管导管（包括喉罩等），是否常规进行呼气末二氧化碳监测？ 　是 2 133 85.46 　不是，因为没有二氧化碳监测仪 244 9.78 　不是，虽然有二氧化碳监测仪 119 4.77 肌松及监测 小儿麻醉插管前使用肌松药 　是 2 122 85.02 　否 374 14.98 是否使用肌松监测？ 　是 106 4.25 　不使用，虽然有肌松监测仪 406 16.27 　不使用，因为没有肌松监测仪 1 841 73.76 　不使用，因为无此必要 143 5.73 小儿麻醉使用肌松药时，拔管前是否用拮抗药（新斯的明） 　是 743 29.77 　不使用，虽然有新斯的明 1 729 69.27 　不使用，因为没有新斯的明 24 0.96 麻醉辅助用药 小儿全麻手术是否常规使用抗 呕吐药物 　是 913 36.58 　否 557 22.32 　只在存有术后恶心呕吐高风险患儿才使用 1 026 41.11 术后 如果需要复合区域麻醉，经常使用的是 　椎管内（不包括骶管麻醉） 219 8.77 　骶管麻醉 840 33.65 　外周神经阻滞 537 21.51 　局部浸润 900 36.06

表 2 麻醉前用药，麻醉诱导，麻醉维持，术中监测，麻醉用药及镇痛情况

大约19 % 的答卷者不常规使用小儿麻醉术前用药。术前用药的常规途径见表2，其中，静脉、肌注和经鼻是术前给药最为常用的途径。术中最为常用的镇痛药物是瑞芬太尼。其他常用阿片类药物还包括：芬太尼和舒芬太尼等。多数答卷者实施儿科麻醉不使用笑气。88.54 % 答卷者是因为其所在医院无笑气提供；仅有8.89 % 的答卷者回答，尽管其所在医院有笑气，但也不使用笑气。对于抗呕吐药物的使用，36.58 % 的答卷者在施全身麻醉时，常规使用抗呕吐药物；而41.11 % 答卷者只在存有术后恶心呕吐高风险患儿才使用。54.21 % 患儿手术的麻醉维持使用了吸入麻醉药，而静脉麻醉药用于麻醉维持占到45.79 %。

表 3

表 3 不同年龄组小儿在麻醉诱导技术、是否使用气管内插管和肌松剂情况 特征 新生儿 < 1月 婴儿期1月～1岁 幼儿期1～3岁 学龄前期3～7岁 学龄期 > 7岁 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 麻醉诱导方法 　吸入诱导 1 669 68.07 1 549 62.06 1 173 47.00 610 24.44 182 7.29 　静脉诱导 797 31.93 947 37.94 1 323 53.00 1 886 75.56 2 314 92.71 气管插管选择 　没有气囊导管 1 934 77.48 1 733 69.43 949 38.02 288 11.54 16 0.64 　有气囊导管 562 22.52 763 30.57 1 547 61.98 2 208 88.46 2 480 99.36 肌松药选择 　琥珀胆碱 134 5.37 121 4.85 64 2.56 44 1.76 21 0.84 　罗库溴铵 328 13.14 408 16.35 473 18.95 503 20.15 549 22.00 　顺式阿曲库铵 1 140 45.67 1 314 52.64 1 475 59.09 1 557 62.38 1 563 62.62 　其他肌松药 267 10.70 313 12.54 354 14.18 350 14.02 341 13.66 　不用肌松药 627 25.12 340 13.62 130 5.21 42 1.68 22 0.88

表 3 不同年龄组小儿在麻醉诱导技术、是否使用气管内插管和肌松剂情况

68.07 % 的新生儿和62.06 % 的婴儿期病人是接受吸入麻醉诱导，而学龄前和学龄患儿接受静脉麻醉诱导的比率则分别为75.56 % 和92.71 % 见表3。对于幼儿期患儿，吸入麻醉和静脉诱导的比率接近，分别为47 % 和53 %（见表3）。常用的麻醉诱导药物包括七氟烷、异丙酚和氯胺酮，使用率为41.15 %、30.85 % 和25.16 %（见表2）。

在进行气管插管时，有气囊气管导管和无气囊气管导管的使用率随患儿年龄不同而有变化，前者多用于 ≥ 1岁患儿，而无气囊气管导管则多用于新生儿和婴儿期患儿。

如表3的数据显示，对于所有年龄组别的手术麻醉患儿，顺式阿曲库铵是最为常用的神经肌肉松弛药物，其次为罗库溴铵。多数答卷者在给予患儿肌松药时，并没有进行肌松监测。其主要原因，73.76 % 的答卷者所在医学中心没有装备肌松监测仪，16.27 % 的答卷者尽管有肌松监测仪也不进行肌松监测，而剩下的5.73 % 答卷者则认为肌松监测无实际临床意义（见表2）。关于肌松药拮抗药，70 % 的答卷者在使用非去极化肌松药时，拔管前不常规使用肌松药拮抗药物（新斯的明）；而1 % 的答卷者回答其不使用拮抗药物的原因是因为其所在医院没有肌松药拮抗药（见表2）。

绝大多数的答卷者（99 %）在实施小儿全身麻醉时，都会常规进行脉氧饱和度监测，而能够常规进行呼气末二氧化碳监测（end tidal carbon dioxide，ETCO2）的答卷者有85 %。对于未常规进行ETCO2监测的，有9.78 % 的答卷者是因为没有二氧化碳监测仪（见表2）。

在全麻同时需要区域麻醉时，34 % 的答卷者使用骶管麻醉，21.51 % 使用外周神经阻滞，8.77 % 使用硬膜外麻醉，而36.06 % 使用局部浸润麻醉方式。

表 4

表 4 儿童医院和综合医院麻醉诱导方法的比较 新生儿（< 1月） 婴儿期（1月～1岁） 幼儿期（1～3岁） 学龄前期（3～7岁） 学龄期（> 7岁） 儿童医院 静脉诱导 85 116 143 169 182 吸入诱导 107 76 49 23 10 综合医院 静脉诱导 712 831 1 180 1 717 2 123 吸入诱导 1 592 1 473 1 124 587 172 χ2值 13.96 43.6 37.58 16.78 1.022 P值 0.000 2 < 0.000 1 < 0.000 1 < 0.000 1 0.311 9

表 4 儿童医院和综合医院麻醉诱导方法的比较

当儿科全麻诱导方式根据答卷者的所在医院种类不同来进行比较时，综合医院与儿童专科医院的麻醉诱导方式差别有显著性差异。对于新生儿、婴儿、幼儿和学龄前麻醉，相对于综合性医院，静脉麻醉诱导在儿童专科医院的使用更为普遍，但是这种差别在学龄儿童并不明显。

微信是由国内腾讯公司开发的一款为智能手机提供免费即时通讯服务的应用程序。微信通过提供的信息服务已经广泛的应用在政府、医院和企业等地方。微信已经拥有超过6亿用户，它可以作为一种新的工具为麻醉医师们进行问卷调查。已经有超过78 000名麻醉医师在中国新青年麻醉论坛（NYAF）注册为会员，所有会员可以通过微信接受问卷调查，答题者可以通过手机或台式电脑来完成这份调查问卷，而系统可以记录并计算问卷的阅读及回答情况并定位答题者所在位置，因此，可以以此来计算问卷的回复率^[4]。Hazard^[5]曾提出为确保一项问卷调查的有效性，调查对象的最低人数为所列出的调查问题数目的10倍。因此，本次问卷调查列出38个问题最低需要380名调查对象，最后我们总共收到2496份答卷，而且调查对象的所在地显示他们来自国内的各个省区，且分布平均。

本调查研究发现，国内最为常见的儿科手术依次为：骨科手术、耳鼻喉手术、胃肠外科手术、眼科手术、口腔科手术、整形外科手术和心脏手术等。此外，调查数据显示，我国儿科麻醉多数是由非专科（儿科）麻醉医师来完成，而在本次问卷调查的所有回复者中，仅有3 % 为儿科麻醉医师。在2015年，我国国家卫计委开始了全国范围内的住院医师规范化培训^[6]，麻醉规培也正处于发展的初始阶段，本调查研究的这些数据可能有助于制定培训计划，特别是儿科麻醉培训所需要的麻醉例数等。

对于全身麻醉、特别是儿科全身麻醉，麻醉诱导是一个关键阶段。常规推荐使用术前镇静药物以减轻患儿的紧张不安，而麻醉诱导时父母在场也曾用于缓解此阶段患儿的恐惧。本调查问卷结果显示，80 % 以上答题者常规给患儿术前药，而68 % 答题者不允许在麻醉诱导时有患儿的家长在场。一项近期的研究显示，麻醉诱导时父母是否在场，对缓解诱导时患儿恐惧、增加患儿配合度、家长满意度、诱导耗时以及患儿的恢复质量并无太大影响^[7]。

成人麻醉技术和儿科麻醉技术存在较大不同。同成年患者常规使用静脉麻醉诱导相比，对新生儿和婴儿期儿科病人麻醉，答题麻醉医生们更加偏好使用七氟烷吸入麻醉诱导，但是这种偏好在幼儿期、学龄前期和学龄期患儿不复存在。此外，我国多数手术室都没有笑气，医务人员可能是担心笑气的手术室空气污染以及可能的职业危害。

使用无气囊气管导管曾一直是 < 8岁儿科病人麻醉气道管理的标准操作。新近的一项英国调查显示，对于择期手术 ≥ 2岁及患儿的气道管理，多数麻醉医生在多数时候都使用有气囊气管导管 ^[8]。调查数据提示，对于幼儿期、学龄前期和学龄期患儿手术，麻醉医生更加偏好使用有气囊气管导管，这些数据也跟一项基于美国儿科麻醉学会的问卷调查研究结果一致^[9]。所有这些调查研究均提示，对于儿科麻醉的气道管理选择偏好，麻醉医生们正从之前的使用无气囊气管导管向有气囊气管导管转移。

调查数据显示，在儿科患儿进行气管插管时，最常使用的神经肌肉松弛药物是顺式阿曲库铵。同其他非去极化肌松药相比，顺式阿曲库铵的确有许多优势，诸如，起效快、作用强、恢复快、无蓄积，不释放组织胺、对心血管影响轻，代谢不依赖于肝肾功能等^[10]。这些优势或许是答卷者偏好顺式阿曲库铵的原因。使用肌松药而不进行肌松监测，这在儿科麻醉的日常实践中是一个非常普遍的现象。源于丹麦、德国、英国以及及墨西哥的4个调查研究发现，手术麻醉使用肌松药物时，肌松监测仪的使用率分别是43 %、28 %、10 %、和2 %^{[11 – 14]}。除了在使用肌松监测上存在较大分歧，手术结束时是否使用肌松药拮抗药也同样存在很大不同。多数的欧洲麻醉医生（82 %）和美国麻醉医生（65.8 %）在外科手术结束时，并不常规使用抗胆碱酯酶药如新斯的明，来拮抗非去极化肌松药物的残余肌松作用^[15]。本调查研究也发现类似现象：超过95 % 的答题者承认术中并不常规进行肌松监测，而超过70 % 的答题者在手术结束时，也不常规使用肌松拮抗药物。

瑞芬太尼是我国儿科麻醉是使用最为广泛的术中镇痛药物。瑞芬太尼是一种超短效的强阿片类药物，容易调节、易于清除^[16]；此外，该药还可以发挥剂量依赖性麻醉协同作用，从而降低其他全麻药物的使用剂量^[17]。这些优点可能是我国麻醉医生在实施儿科麻醉时偏好瑞芬太尼的原因。

儿科麻醉的其它术中辅助用药主要包括抗呕吐药物。对于一些呕吐高风险患儿，手术后恶心呕吐（postoperative vomiting and nausea ，PONV）的发生率可以高达89 %^[18]。PONV降低了手术麻醉后恢复质量，延长了住院时间，甚至可能导致非计划再次就诊，也降低了患儿、家长以及医务人员的满意度^[19]。因此，预防PONV是儿科麻醉重要组成部分。多数的问卷答题者对于儿科全麻患儿，或者常规使用了抗呕吐药物（37 %），或者对于那些PONV高风险患儿预防性使用了抗呕吐药物（41 %）。

在我国，术中监测无论是在儿科麻醉还是在成人麻醉都存在较大差异。我们之前进行的全国麻醉质量调查研究数据显示，仅仅55 % 麻醉医生给他们所实施的全麻病人提供了ETCO2监测^[20]。而本次调查研究结果显示，85 % 的麻醉医生给给他们所实施的儿科全麻病人提供了ETCO2监测。这两个数据也跟我国麻醉现行的专家共识相一致。根据中华麻醉学会颁布的专家共识（2014版本），儿科全麻必须使用ETCO2监测^[21]，而对于绝大多数的成人全身麻醉，是否进行ETCO2监测并未做强行规定^[22]。

疼痛管理是儿科麻醉的一个重要部分。大多数麻醉医生使用区域麻醉技术来减轻患儿的术中及手术后疼痛。在本次调查研究中，局部浸润麻醉、外周神经阻滞和骶管阻滞应用较广。其中，通常由外科医生来实施的局部浸润应用最为广泛，这种使用简单、安全可靠且成本较低的应常规用于手术后镇痛。紧随其后的是骶管阻滞，易于实施、相对安全的特点使其在儿科麻醉中始终占有一席之地。Giaufre等^[23]人曾经在法语地区进行了为期一年的前瞻性调查研究，发现在所有年龄阶段的儿科麻醉，骶管阻滞是使用最为广泛的区域麻醉方式，占到近60 %。外周神经阻滞提供了良好的术中及手术后镇痛，超声引导的神经阻滞在近些年逐渐广泛应用，证据显示，在儿科病人超声引导不仅增加了阻滞的成功率，也提高了镇痛效果的持续时间^[24]。

如何进行儿科患儿的麻醉诱导一直是临床研究的一个关注点。一项瑞典的调查显示，对7～16岁的儿科病人，麻醉诱导基本以静脉麻醉为主，占到85.7 %；而对1～6岁患儿，静脉麻醉诱导使用率降低到49.3 %^[25]。我们的调查研究也发现类似现象：静脉麻醉诱导在1 — 16岁患儿使用超过吸入诱导。然而，如果将来自综合医院数据与儿童专科医院调查数据进行比较，则发现另一种明显的不同：跟综合性医院相比，静脉麻醉诱导对于新生儿、婴儿、幼儿和学龄前儿科麻醉在儿童医院（包括妇幼医院）使用更为普遍。究其原因，可能跟儿童专科医院医务人员具有更好的静脉穿刺置管技术有关。

本调查研究是在一般层面对儿科麻醉的问卷调查，调查设计既涵盖综合性医院、也包括专门的儿童医院。其针对性可能不如专门针对儿童医院的儿科麻醉调查，但是这些数据可能更加有助于了解中国儿科麻醉真实的整体现状。本次研究也存在一些局限性，问卷调查研究难以验证回复的准确性和诚实度，未能就调查表之外的问题进行验证。出于匿名和自愿考虑，本问卷调查没有设计回复者的身份验证，因此，不能排除回复者自身的选择偏倚。为了鼓励参与这次调查，提高问卷回复率，我们提供了一些限量的麻醉专业书籍作为奖励，这些奖励也有可能造成选择偏倚。而且，由于所有问题是答题者通过回忆和估计来回答，因此，也不能排除答题者的记忆偏倚。此外，本次调查研究仅是就我国儿科麻醉的一般状况作了问卷调查，其广度和深度都有待提高。出于调查可行性考虑，问卷设计未能就一些重要信息进行深度挖掘，如儿科麻醉的专科培训、术前评估、术前用药的种类、围术期安全质控以及门诊病人麻醉等，这些有待更加专科的问卷调查。

总之，这是目前国内的第一份儿科麻醉现状的全面调查，研究结果对了解我国儿科麻醉的现状提供了基础性参考数据。这将有助于发现问题、制定措施并推动相关的临床研究，从而最终改进我国儿科临床麻醉工作，提高儿科手术麻醉的围术期安全。