2019, Vol. 35
2. 潍坊医学院公共卫生与管理学院
结构变动度（degree of structure variation，DSV）作为动态处理数据的一种方法，用来表示一定时期内数据结构变化的趋势和特征[1]，最早被应用于经济学领域中，其中以居民消费结构分析居多[2]。多项研究表明，结构变动度分析方法能对医院医疗收入的结构变动情况进行有效的分析[3 – 4]。同时作为医疗主体的公立医院，在提高公立医院运营效率的同时，还应该加强对医疗费用的控制，而分析公立医院门诊及住院收入的结构变化趋势，可以为公立医疗收入的管理提供依据[5]。本研究利用结构变动度对2012 — 2016年我国公立医院医疗收入情况进行分析，旨在了解我国公立医院医疗收入结构的变动趋势，为合理控制公立医院医疗费用提供数据支撑和科学依据。
1 资料与方法 1.1 资料来源本研究资料来源于2013 — 2017年《中国卫生与计生统计年鉴》，主要收集了2012 — 2016年我国公立医院的医疗收入数据。并从中国2012 — 2016年公立医院收入与支出统计表中抽取了门诊与住院收入的相关数据，其中：门诊收入由挂号收入、检查收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、西药收入、中药收入等7项内容构成；住院收入由床位收入、检查收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、西药收入、中药收入等8项内容构成。
1.2 方法本研究通过DSV方法分析2012 — 2016年我国公立医院医疗收入结构变动情况。DSV分析法，主要通过4个指标对数据进行分析：（1）结构变动值；（2）结构变动度；（3）结构变动贡献率；（4）拉动力[5 – 6]。
结构变动值（value of structure variation，VSV）表示期末明细费用值与期初明细费用值的差值，反映期间各明细费用占比变动的程度与趋势。计算公式为：
| $ {\rm VSV}=X_{i2}-X_{i0}\;\;\;\;({\rm i}=1,2,3,\cdots\cdots) $ | (1) |
式1中，Xi1表示期末第i项费用占总费用的构成比（%），Xi0表示期初第i项费用占总费用的构成比（%）。
结构变动度是反映各明细费用期末值与期初值之差的绝对值的代数和，用来说明各明细费用的变化趋势和规律。结构变动度的值介于0～100 %，值越接近于100 %，表明期间各明细费用的结构变动程度越大。计算公式为：
| $ {\rm DSV}=\sum |X_{i2}-X_{i0}|\;\;\;\;({\rm i}=1,2,3,\cdots\cdots) $ | (2) |
结构变动贡献率是各明细费用的结构变动值的绝对值占结构变动度的比重，反映的是各项医疗费用对结构变动影响的大小。计算公式为：
| $\begin{split} {\text{结构变动贡献率}}\;=\; & |X_{i2}\;-\;X_{i0}|/{\rm DSV}\;\times\; 100\% \\ & ({\rm i}\;=\;1,2,3,\cdots\cdots)\end{split} $ | (3) |
拉动力是指各项明细费用的结构变动贡献率在门诊/住院收入增长率中带动的百分点数。计算公式为：
| $ \text{拉动力}(\%)\;=\;\text{项目贡献率} \;\times\;\text{增长率}\;\times\;100 \% $ | (4) |
使用Excel 2016对数据进行处理并对VSV、DSV、结构变动贡献率及拉动力进行计算，进而据此分析我国公立医院的医疗收入结构变动情况和趋势。
2 结 果 2.1 门诊收入结构变动度及贡献率情况 2.1.1 门诊收入结构变动度情况（表1、2）
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表 1 2012 — 2016年我国公立医院门诊收入明细及构成 |
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表 2 2012 — 2016年我国公立医院门诊收入结构变动值与变动度（%） |
根据我国公立医院门诊收入明细及构成，并由公式2可以得出：2012 — 2016年我国公立医院门诊收入结构变动度为5.83 %，年均结构变动度为1.46 %。其中，2015 — 2016年结构变动度最高为2.61 %；2014 — 2015年结构变动度最小为1.73 %。
2.1.2 门诊收入贡献率情况（表3）|
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表 3 2012 — 2016年我国公立医院各门诊收入项目明细对结构变动贡献率（%） |
根据公式3可知：2012 — 2016年我国公立医院门诊收入当中，各明细费用对总门诊收入的贡献各有不同，其中西药收入、卫生材料收入、检查收入对门诊收入的贡献率最大，其累积贡献率为76.33 %。
2.2 门诊收入项目的结构变动方向（图1）
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图 1 2012 — 2016年我国公立医院门诊收入结构变动方向 |
研究发现：我国公立医院门诊收入在2012 — 2016年4个不同区间内，西药收入均呈负向变动趋势；检查收入、手术收入和卫生材料收入都呈正向变动趋势；治疗收入在2013 — 2014年度呈负向变动，其余年份呈正向变动；中药收入在2014 — 2015年度和2015 — 2016年度呈负向变动，其余年份呈正向变动；挂号收入在2015 — 2016年度呈负向变动，其余年份呈正向变动。
2.3 各项目对门诊收入的拉动力（图2）
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图 2 2012 — 2016年我国公立医院门诊收入结构变动贡献率和拉动力 |
如图2所示，各明细收入对门诊收入的增长的拉动力分别为挂号收入0.61 %、检查收入7.93 %、治疗收入3.54 %、手术收入2.31 %、卫生材料收入8.62 %、西药收入17.69 % 、中药收入4.15 %。其中，西药收入、卫生材料收入和检查收入对门诊收入的拉动力较大。
2.4 住院收入结构变动度及贡献率情况 2.4.1 住院收入结构变动度情况（表4、5）|
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表 4 2012 — 2016年我国公立医院住院收入明细及构成 |
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表 5 2012 — 2016年我国公立医院住院收入结构变动值与变动度（%） |
根据我国公立医院住院收入明细及构成，并由公式2的分析结果可以得出：2012 — 2016年我国公立医院住院收入结构变动度为11.38 %，年均结构变动度为2.85 %。其中，2012 — 2013年结构变动度最高为5.48 %，2014 — 2015年结构变动度最小为3.60 %。
2.4.2 住院收入贡献率情况（表6）|
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表 6 2012 — 2016年我国公立医院各住院收入项目明细对结构变动的贡献率（%） |
结果发现：2012 — 2016年我国公立医院住院收入当中，各明细费用对总住院收入的贡献各有不同，其中西药收入、卫生材料收入、检查收入对住院收入的贡献率最大，其累积贡献率为91.48 %。
2.5 住院收入项目的结构变动方向（图3）
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图 3 2012 — 2016年我国公立医院住院收入结构变动方向 |
如图3所示，我国公立医院住院收入在2012 — 2016年4个不同时区内，西药收入和床位收入呈现负向变动态势；卫生材料收入、检查收入和护理收入均呈正向变动趋势；中药收入在2014 — 2015年度和2015 — 2016年度呈负向变动，其余年份呈正向变动；治疗收入在2014 — 2015年度和2015 — 2016年度呈正向变动，其余年份呈负向变动；手术收入在2015 — 2016年度呈正向变动，其余年份呈负向变动。
2.6 各项目对住院收入的拉动力（图4）
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图 4 2012 — 2016年我国公立医院住院收入结构变动贡献率和拉动力 |
如图4所示，各明细收入对住院收入的增长的拉动力分别为床位收入0.93 %、检查收入3.93 %、治疗收入0.30 %、手术收入0.21 %、护理收入2.37 %、卫生材料收入17.77 %、西药收入22.34 %、中药收入0.55 %。其中，西药收入、卫生材料收入和检查收入对住院收入的拉动力较大。
3 讨 论本研究结果显示，西药收入对公立医院医疗收入结构变动影响巨大。西药收入在门诊和住院收入中均呈现出负向变动的态势，这说明西药收入呈下降趋势。这也表明新医改以来，通过推行药品零差率等政策，通过挤出药品收入的多余水分，使医院回归公益、回归医疗的效果开始显现出来。但与此同时，2012 — 2016年西药收入对门诊总收入的结构变动贡献率为39.45 %，对住院总收入的结构变动贡献率为46.40 %，从拉动力上看，西药收入对门诊收入的拉动力为17.69 %，对住院收入的拉动力为22.34 %。西药收入依然是我国公立医院医疗收入的最重要项目，这与肖燕等[7]研究结果一致。2015年11月国家卫健委等5部门联合下发《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号），通知要求试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30 %左右，目前我国公立医院药占比据此目标尚有差距。为此，应该着力推进医药卫生体制改革，控制药品费用的不合理增长。对此建议：加强对药企、医院及医务人员的监管，斩断医药卫生领域不正当的利益链条；借鉴“三明医改”的相关做法，实行两票制切断流通环节利益纽带，通过二次议价等措施挤压药品价格的虚高水分；继续推行药品零加成政策，彻底切断医院与药品费用的联系。此外，还应引导居民改善生活习惯，提高居民健康素养，加强居民对自身健康的重视程度与自我保健意识[8]，减少药物滥用；加强对用药剂量和处方的管理，提高用药水平，合理用药[9]，从而控制药品费用，减轻居民用药负担。
本研究结果还显示，卫生材料收入和检查收入居高不下且有逐年上涨趋势。2012 — 2016年我国公立医院医疗收入中的卫生材料收入对门诊收入的结构变动贡献率为19.21 %，对住院收入的结构变动贡献率为36.91 %，拉动力占门诊收入的8.62 %，住院收入的17.77 %，卫生材料收入成为仅次于西药收入的第二大收入来源。从结构变动方向来看，卫生材料收入在门诊和住院收入中均呈现正向变动态势，这提示出卫生材料收入在逐年上涨。因此合理控制卫生材料费用的上涨也是控制医疗费用攀升的重点领域。检查收入对门诊收入的结构变动贡献率为17.67 %，对住院收入的结构变动贡献率为8.17 %，拉动力占门诊收入的7.93 %，住院收入的3.93 %，从结构变动方向来看，检查收入在门诊和住院收入中均呈现正向变动趋势，这说明检查收入在逐年上涨。为此，建议对于高值耗材医用产品，由国家相关部门成立专家组，利用成本效用分析等方法对医用产品进行评估与谈判定价，为医疗机构在产品议价过程中提供参考。破除“以材料补医”的逐利行为，公开卫生材料产品的采购和使用环节，同时约束和监管医师的行为。另外由于公立医院各类“高精尖”医疗设备的大量使用，医院和医师可能通过“过度医疗”和“诱导需求”来提高医院的检查收入，这也导致了近年来医院检查收入逐年上涨。对此要强化对检查收入的监管与把控力度，保证政府对公立医院的各项投入补偿政策及时到位，促使医疗收入结构的合理化[10]。
本研究中，体现医务人员劳动价值的收入未能增加，建议应完善激励机制。2012 — 2016年我国公立医院医疗收入中治疗收入、手术收入和挂号收入分别对门诊收入的结构变动贡献率为7.89 %、5.15 %、1.37 %；护理收入、治疗收入和手术收入分别对住院收入结构变动贡献率为4.92 %、0.62 %、0.44 %，且这几项收入负向变动趋势较多，对门诊收入和住院收入的拉动力也居后几位，这说明虽然近年来我国公立医院的医疗收入逐年上升，但体现医务人员劳动价值的收入并没有得到充分展现。这一方面不利于提高医务人员的工作积极性，会刺激医务人员通过其他渠道寻求利润最大化，不利于医疗费用的控制；另一方面会影响医务人员队伍的稳定性，导致优秀人才流失。因此，医疗机构管理部门应合理提升能够体现医务人员劳动价值项目的价格，提高医务人员待遇水平，并尽快建立和完善符合医疗卫生领域特点的人事薪酬制度，改善对医务人员的激励机制和手段，从而提高医护人员的工作态度和质量[10]。进而优化我国公立医院医疗收入结构，提高医疗服务的质量和水平[9]。
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