2019, Vol. 35
2. 中国医学科学院;
3. 北京大学公共卫生学院;
4. 英国牛津大学临床与流行病学研究中心纳菲尔德人群健康系;
5. 海口市美兰区疾病预防控制中心
近年来，随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，国民生活方式发生了深刻的变化，心脑血管疾病危险因素流行趋势明显，导致了心脑血管疾病的发病人数持续增加[1]。《中国居民营养与慢性病报告（2015）》[2]显示，2012年中国居民慢性病死亡率占全部死亡的86.6 %，其中心脑血管疾病的死亡占49.6 %，心脑血管疾病已成为中国居民的首要死亡原因。高血压是导致全球疾病负担的主要危险因素，也是心脑血管疾病最主要且可改变的危险因素，对其预防控制可以降低心脑血管疾病的发病及死亡率[3 – 5]。海南省心脑血管疾病发病监测体系于2015年正式建立，但对于其成年人的高血压与心血管疾病的队列研究较少。为了解海南省成年居民高血压与心脑血管疾病发病的关系，为心脑血管疾病的预防控制提供参考依据，本研究采用前瞻性队列研究方法，于2005年6月 — 2008年7月对在海南省美兰区整群抽取的30 000名30～79岁成年居民进行基线调查，随后开展长期随访，并采用单因素和多因素Cox回归模型分析海南省成年居民高血压与心脑血管疾病发病的关系。结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象采用前瞻性队列研究方法，于2005年6月 — 2008年7月对在海南省美兰区整群抽取的4个镇、9个街道和2个农场的130个居（村）委会内所有30～79岁成年常住居民（即1930年10月15日 — 1975年5月15日出生者）进行基线调查。本次应调查30 000人，实际有效调查29 689人，有效应答率为98.96 %。所有调查对象均签署了知情同意书。在剔除了基线自报患有冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和进行降压治疗及近2 d服降压药者后，最终26 296人纳入分析。
1.2 方法 1.2.1 基线调查（1）问卷调查：由经过统一培训考核合格的调查人员使用笔记本电脑，按牛津大学项目组开发的专用电子问卷内容[6 – 8]进行面访调查。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、体力活动水平、新鲜蔬菜摄入频率、新鲜水果摄入频率、红肉摄入频率、脑卒中家族史、急性心梗家族史、糖尿病患病情况等。其中，吸烟指近1个月吸烟且吸烟 ≥ 1支/天或曾经每天都吸烟的因病戒烟者。因病戒烟者累积的吸烟效应增加了新发心血管疾病的风险，导致因果倒置，高估戒烟者的发病风险，因此本研究中将因病戒烟者划分为吸烟者[9 – 10]。饮酒指近1个月饮酒且饮酒 ≥ 1次/周[10 – 11]。体力活动水平参考2011年更新的《体力活动概要》[12]确定各类体力活动的代谢当量（metabolic equivalent tasks，METs）。各类体力活动的MET值表示每千克体重从事1 h该类体力活动的能量消耗与静息状态的能量消耗之比，个体每天从事某类体力活动的水平为某类体力活动的MET赋值 × 从事该类体力活动的累计时间（h/d）。在此基础上计算总体力活动水平，将其分为 < 16.1、16.1～25.2和 ≥ 25.3 MET-h/d 3组 [13]。（2）体格检查：由经过统一培训的体检人员采用统一校正的工具进行身高、体重和血压的测量，并计算体质指数（body mass index，BMI） = 体重（kg）/身高2（m2）。BMI < 18.5 kg/m 2为体重过轻，18.5～23.9 kg/m2为体重正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥ 28.0 kg/m2为肥胖[14]。血压的测量采用英国高血压协会推荐的AND UA – 779电子血压计（日本A&D Instruments Ltd公司），在被测者休息5 min后进行测量，共测2次，测量间隔20～30 s，最后结果取平均值；如果2次测量收缩压相差 > 10 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 3 kPa），则再测量第3次，结果取后2次的平均值。高血压指在未使用降压药物的情况下，收缩压均值 ≥ 140 mm Hg和/或舒张压均值 ≥ 90 mm Hg，或调查时自报已被乡/区级及以上医院确诊为高血压，或近2 d正在服用降压药物；单纯性收缩期高血压为收缩压均值 ≥ 140 mm Hg和舒张压均值 < 90 mm Hg的高血压患者；单纯性舒张期高血压为收缩压均值 < 140 mm Hg和舒张压均值 ≥ 90 mm Hg的高血压患者；收缩舒张期高血压为测量收缩压均值 ≥ 140 mm Hg和舒张压均值 ≥ 90 mm Hg的高血压患者 [15 – 16]。（3）实验室检测：由统一培训的检测人员采集调查对象任意时点血样，采用SureStepPlus强生稳步倍加型血糖仪（上海强生中国医疗器材有限公司）现场测量血糖。糖尿病指调查对象自报经乡/区级或以上医院确诊为糖尿病者，或调查时随机血糖/空腹血糖 ≥ 11.1/7.0 mmol/L者，同时还应考虑空腹时间的影响[17]。
1.2.2 随访调查从2005年调查对象进入队列开始，即开展随访监测工作。随访监测主要通过以下2个途径：一是常规监测，即政府部门（包括卫生、公安、民政、医疗保险和计划生育等）常规工作中形成的数据库，从中筛选出研究人群相关随访信息；二是定向监测，通过社区街道、居委会或乡镇、村的工作人员收集该调查点内项目人群的死亡、发病、迁移等有关随访信息。每年对于常规上报的死亡、发病、住院事件相继开展疾病诊断准确性调查、人群稳定性调查、未参保人员调查、死亡卡片准确性调查、死因不明调查和漏报调查等，保证队列人群随访监测质量。本研究收集观察期内发生的心脑血管疾病事件相关信息，包括心脑血管事件的发病时间、是否首次发病、诊断依据和就诊医院等信息，并将病历、影像检查等资料拍照归档。所有心脑血管病例均按国家心血管病中心制定的技术及行业标准，同时经国内三甲医院的心血管病专家复核证实。本研究的随访结局事件为首次诊断心脑血管（含死亡诊断，包括心血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病、出血性脑卒中和缺血性脑卒中）；截尾数据为死于其他疾病或意外事件者、迁出和截至2013年12月31日存活但未发生终点事件者。
1.3 统计分析采用SPSS 20.0统计软件进行一般描述性分析、χ2检验、单因素和多因素Cox回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 一般情况海南省29 689名成年居民中，男性10 792人（36.4 %），女性18 897人（63.6 %）；年龄30～44岁9 185人（30.9 %），45～60岁12 079人（40.7 %），61～79岁8 425人（28.4 %）；文化程度小学及以下10 161人（34.2 %），初中8 374人（28.2 %），高中/中专7 511人（25.3 %），大专及以上3 643人（12.3 %）；婚姻状况未婚336人（1.1 %），已婚26 514人（89.3 %），离异/分居/丧偶2 839人（9.6 %）；不吸烟23 937人（80.6 %），吸烟5 752人（19.4 %）；不饮酒27 457人（92.5 %），饮酒2 232人（7.5 %）；体力活动水平 < 16.1 MET-h/d 20 752人（69.9 %），16.1～25.2 MET-h/d 5 638人（19.0 %），≥ 25.3 MET-h/d 3 299人（11.1 %）；新鲜蔬菜摄入频率1～3天/周635人（2.1%），4～6天/周4 061人（13.7 %），7天/周24 993人（84.2 %）；新鲜水果摄入频率1～3天/周21 493人（72.4 %），4～6天/周5 440人（18.3 %），7天/周2 756人（9.3 %）；红肉摄入频率1～3天/周4 131人（13.9 %），4～6天/周12 969人（43.7 %），7天/周12 589人（42.4 %）；无脑卒中家族史27 291人（91.9 %），有脑卒中家族史2 398人（8.1 %）；无急性心梗家族史28 955人（97.5 %），有急性心梗家族史734人（2.5 %）；无糖尿病27 623人（93.0 %），有糖尿病2 066例（7.0 %）；BMI < 18.5 kg/m 21 938人（6.5 %），18.5～23.9 kg/m2 15 535人（52.3 %），24.0～27.9 kg/m2 9 731人（32.8 %），≥ 28.0 kg/m2 2 485人（8.4 %）。
2.2 海南省成年居民高血压患病情况（表1）
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表 1 海南省不同特征成年居民高血压患病情况比较 |
海南省29 689名成年居民中，患高血压者7 781例，高血压患病率为26.2 %；患单纯收缩期高血压者4 126例，单纯收缩期高血压患病率为13.90 %；患单纯舒张期高血压者397例，单纯舒张期高血压患病率为1.3 %；患收缩舒张期高血压者2 066例，收缩舒张期高血压患病率为7.0 %。海南省不同特征成年居民比较，不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、体力活动水平、新鲜蔬菜摄入频率、红肉摄入频率、脑卒中家族史、糖尿病患病情况和BMI成年居民高血压患病率差异均有统计学意义（均P < 0.01）；不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、饮酒情况、体力活动水平、新鲜蔬菜摄入频率、新鲜水果摄入频率、红肉摄入频率、糖尿病患病情况和BMI成年居民单纯收缩期高血压患病率差异均有统计学意义（均 P < 0.05）；不同性别、年龄、文化程度、吸烟情况、饮酒情况、新鲜水果摄入频率、脑卒中家族史和BMI成年居民单纯舒张期高血压患病率差异均有统计学意义（均 P < 0.01）；不同性别、年龄、文化程度、吸烟情况、饮酒情况、体力活动水平、新鲜水果摄入频率、红肉摄入频率、脑卒中家族史、糖尿病患病情况和BMI成年居民收缩舒张期高血压患病率差异均有统计学意义（均 P < 0.01）。
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表 1 |
2.3 海南省成年居民心脑血管疾病发病情况
截至2013年12月31日，29 689名海南省成年居民中有309人死亡，3人失访，失访率为0.01 %。随访时间为0～9年，平均随访（6.7 ± 1.4）年，累积随访175 667人年。随访期间共观察到心血管疾病发病2 824例，累计发病率为10.8 %；缺血性心脏病发病669例，累计发病率为2.6 %；脑血管疾病发病2 059例，累计发病率为7.8 %；出血性脑卒中发病91例，累计发病率为0.4 %；缺血性脑卒中发病1 716例，累计发病率为6.5 %。
2.4 高血压与心脑血管疾病发病关系（表2、3）|
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表 2 高血压与心血管疾病关系单因素和多因素Cox回归分析 |
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表 3 高血压与脑血管疾病关系单因素和多因素Cox回归分析 |
以是否发生各类心脑血管疾病（心血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病、出血性脑卒中和缺血性脑卒中）为因变量，分别以是否患高血压、单纯收缩期高血压、单纯舒张期高血压和收缩舒张期高血压为自变量进行单因素和多因素Cox回归分析。单因素Cox回归分析结果显示，高血压是出血性脑卒中的危险因素，单纯收缩期高血压是心血管疾病、脑血管疾病和缺血性脑卒中的保护因素，单纯舒张期高血压是缺血性心脏病的危险因素，收缩舒张期高血压是心血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病、出血性脑卒中和缺血性脑卒中的危险因素。在调整了性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、体力活动水平、新鲜蔬菜摄入频率、新鲜水果摄入频率、红肉摄入频率、有无脑卒中家族史、有无急性心梗家族史、有无糖尿病和BMI等混杂因素后，多因素Cox回归分析结果显示，高血压是心血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病和出血性脑卒中的危险因素，单纯收缩期高血压是心血管疾病、缺血性心脏病和出血性脑卒中的危险因素，收缩舒张期高血压是心血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病、出血性脑卒中和缺血性脑卒中的危险因素。
3 讨 论本研究利用大规模的海南省成年人近7年的前瞻性队列数据检验了高血压与不同心脑血管疾病发病的关系。结果显示，在调整了性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、体力活动水平、新鲜蔬菜摄入频率、新鲜水果摄入频率、红肉摄入频率、有无脑卒中家族史、有无急性心梗家族史、有无糖尿病和BMI等混杂因素后，多因素Cox回归分析结果显示，高血压是心血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病和出血性脑卒中的危险因素，单纯收缩期高血压是心血管疾病、缺血性心脏病和出血性脑卒中的危险因素，收缩舒张期高血压是心血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病、出血性脑卒中和缺血性脑卒中的危险因素。心血管疾病发病2 824例，累计发病率为10.8 %；缺血性心脏病发病669例，累计发病率为2.6 %；脑血管疾病发病2 059例，累计发病率为7.8 %；出血性脑卒中发病91例，累计发病率为0.4 %；缺血性脑卒中发病1 716例，累计发病率为6.5 %。
本研究结果显示，海南省成年人脑血管疾病累计发病率为7.8 %，较江苏[18]和内蒙古[19]同类型队列研究中脑卒中发病率的2.7 % 和4.7 % 偏高，造成此差异的原因一方面可能与研究设计或人群异质性有关，另一方面也可能与随访时间有关。多项流行病学和队列研究资料均表明，随着血压升高，心脑血管疾病发病率和致死率均显著增加[20 – 21]。Guo等[22]研究表明，与血压 < 120/80 mm Hg的人群相比，血压在130～139/85～89 mm Hg的人群总心脑血管疾病发病风险增加了56 %，脑卒中发病风险增加了95 %，心肌梗死发病风险增加了99 %；血压值 > 140/90 mm Hg的患者心脑血管疾病发病风险翻倍增加。本研究中高血压能增加不同心脑血管疾病发病风险的结论与上述研究结果基本一致，其病理原因可能是由于高血压人群脂质代谢异常和高敏C反应蛋白等炎症标记物增多，使患者血管的内部张力、剪切力和内皮细胞修复能力受影响，导致动脉硬化，形成心血管疾病的发病基础 [23]。来自36项队列研究的亚太队列研究协作组的结果显示，收缩舒张期高血压心血管疾病发病风险明显高于单纯收缩期高血压和单纯舒张期人群（HR值依次为3.42、2.18和1.81）[24]。本研究中高血压不同亚型引起的心脑血管发病风险与上述亚太队列研究协作组结论相近，但风险增加幅度较小，可能与研究人群遗传背景、样本量大小或随访时间有关。与血压正常者相比，无论是否调整混杂因素，收缩舒张期高血压对出血性脑卒中的危险性均为最大，这与王珂[25]的研究结果一致。
综上所述，高血压能够增加各类心脑血管疾病的发病风险，尤其是收缩舒张期高血压。本研究为前瞻性队列研究，样本量较大，研究结局收集途径较多，且剔除了基线患有冠心病、脑卒中等重大疾病的研究对象防止疾病因果倒置，并在分析中调整了可能的混杂因素。但由于队列随访年限不长，仍不能完全反映高血压与心脑血管疾病发病风险的关联，今后可利用本队列研究进行更长期的随访，分析高血压亚型或血压状况与心脑血管疾病发病的风险，并基于不同心脑血管疾病风险制定全省高血压人群降压目标和全人群防治措施。
志谢 感谢项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协作中心和海南省项目地区办公室的工作人员
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