人类生育率的下降和寿命的延长使得全球进入史上从未经历的、人口迅速老化的时代[1]。2017年,国务院出台了《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》,强调完善养老和医疗服务体系,推进老年宜居环境建设等[2]。上述各涉老政策的制定都取决于老年人群的健康状况。健康决定了老年人群的生活质量、对养老和医疗服务的使用以及社会参与程度。因此,世界卫生组织将“健康老龄化”作为应对老龄社会的战略目标[3],并于2015年发布了《关于老龄化与健康的全球报告》。本文通过该报告进行解读,旨在梳理“健康老龄化”的内涵和行动框架,以期为我国建设“健康老龄化”社会提供参考。
1 健康老龄化和新观念 1.1 健康老龄化概念对于大多数老年人来说,维持功能发挥是最重要的,而疾病在控制良好的情况下对功能发挥的影响甚微。因此,世界卫生组织从功能的角度出发对健康老龄化进行定义:发展和维护老年健康生活所需的功能发挥过程[4]。功能发挥是指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素。它由个人内在能力、相关环境以及这两者之间的相互作用构成。内在能力是指个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合[4],包括走路、思考、看、听和识记等。内在能力会受老化、疾病、意外伤害、心理状态等因素的影响,常通过个体所不能独自完成的日常生活来反映内在能力的水平[5]。另一个维度是老年人所处的环境,包括组成个体生活背景的所有从微观到宏观层面的外界因素,例如:建筑环境、交通环境、便利设施、产品和技术、人际关系、文化环境以及卫生和支持系统等[4]。环境与内在能力共同决定了老年人是否能够参与到他们想要参与的活动中去。例如,对于躯体活动受限的老人,若使用辅助器材并居住在供残疾人使用的公共交通设施附近,则他们仍然具有行动能力。健康老龄化就是创造环境和机会使老年人能够完成其认为有价值的事,包括满足基本生理、学习和决策的需求,能够自由活动的需求,建立并维持人际关系的需求和为社会做贡献的需求[4]。
1.2 视老年人为宝贵财富陈旧观念常视老年人为负担和依赖他人者。这种年龄歧视广泛存在,严重影响老年人获得卫生和社会服务的质量[4]。实际上,老年人可通过成为正式或非正式的劳动力、税收与消费、将现金和资产转移给下一代等方式为社会做出贡献。因此,世界卫生组织将用于老年人的支出视作为促进老年人的各种贡献和福祉而进行的投资,而不是消费。这种投资能够提高个体老年期的健康,为其参与社会和做出贡献创造条件,并降低家庭与社会的照护成本[6 – 7]。
随着老年人口增长,这种投资显得尤为重要。随着越来越多的人步入高龄,只有使人们活得更长更健康,才能真正缓解卫生保健成本激增所带来的压力。社会的损失不是为了促进老年人功能发挥而产生的支出,而是未能进行适当改变和投资而可能失去的利益。因此,制定决策的关键在于全面考虑并量化老龄化的投资及回报。
1.3 理解老年人的健康特征老年人群的特征之一是体质差异大,实际年龄与功能水平的联系并不紧密。造成老年人群健康差异的原因是多方面的。衰老是一个复杂的过程。从生物学角度,衰老与分子和细胞水平损伤的逐渐积累有关[8]。这些损伤导致机体生理储备下降、疾病的发生以及内在能力的降低。损伤不可避免,但与个体年龄仅表现出一定程度的相关[4]。另一方面,所有的衰老特征都受到环境和个体行为因素的强烈影响。例如,社会经济环境、健康行为、心理因素及医疗保健服务等。再加上遗传变异和表观遗传修饰的作用,这些因素可以广泛解释老龄化的多样性[9]。其中,环境和行为造就了个体的社会地位,决定其面临的暴露和障碍,以及资源的可及性,会直接影响健康,并成为老年群体健康差异的主要因素。很多老年人能力和现状的巨大差异并不是随机产生的,而是由于其整个生命过程中日积月累的卫生不公平所导致的[10 – 11]。在生命过程中的任何时点,对健康需求最大的人往往也是拥有解决问题资源最少的人[12]。因此,在制定政策时应当有针对性地消除这些不公平。
此外,老年人常常伴随着多种慢性疾病同时存在(共病)的高风险[13]。伴随老龄出现的还有老年综合征、衰弱、痴呆、尿失禁等发生率的上升[4]。另外,老年人的健康状况是持续变化的,这些特点使老年人的健康需求变得复杂。因此,政策制定时不能将老年人简单地标准化或一概而论[14],而应考虑衰老过程的异质性,并覆盖所有老人,不管其健康状况如何。
1.4 与老龄化相关的社会变迁在人口老龄化的同时,社会也发生了很多其它改变。例如,全球化和城镇化使部分老年人失去了传统意义上的家庭结构和社会保障网络。更多的女性参与工作,改变了自身的养老保障和陈旧的家庭养老模式[4]。科技的发展和革新使老年用品更高效便利,也为远程沟通、监测和服务提供可能。这些社会变迁改变了老年人的生活方式和质量,也为采取创新性措施提供了机遇。
2 健康老龄化行动框架(图1)根据老年人群特点和卫生系统现状,世界卫生组织提出了健康老龄化行动框架(图1)[4],旨在为各国应对老龄化社会提供政策建议。
2.1 使卫生系统满足老年人群的需要现有的卫生系统在管理老年人复杂的健康问题时是片段式的、不连续的,导致了老年人的照顾者、照护地点和时间无法衔接和协调。因此,卫生政策的改革应将改善功能发挥、重点提升内在能力作为共同目标以构建综合性卫生保健服务体系。
2.2 构建提供长期照护的系统即使身体机能和精神能力下降,老年人仍然渴望幸福和被尊重。长期照护系统使功能严重衰退的老人接受照护和他人的支持,实现其基本权利、自由和尊严。此外,长期照护可减少不合理的急性医疗消费,并使作为主要照顾者的妇女承担更多社会职能。
2.3 创建关爱老年人的环境在整个生命周期中,环境是影响身体和精神健康的重要因素。它影响着个体如何适应逐渐衰退的功能,也影响着个体如何面对在不同生命阶段所经历的逆境,尤其是在老年阶段。老年人和环境都是复杂并持续变化的。构建真正关爱老年人的环境涉及许多领域(包括卫生、长期照护、交通、居住、劳动力、社会保障、信息与通讯)的诸多角色(包括政府、服务供给侧、社会、老年人及其组织、家庭和朋友)。
2.4 加强衡量、监测和了解健康老龄化事业的进步与发展依赖于对老年相关问题及其趋势的透彻理解。健康老龄化政策的制定与投资应当基于准确而有效的证据。目前,仍有许多问题尚待明确,例如:老化的模式、影响因素、干预措施及成本效益等。因此世界卫生组织支持各国采集、分析和使用健康老龄化数据,鼓励针对健康老龄化开展跨国、跨学科研究,制定健康老龄化科研政策,包括确定优先资助方向、经费来源、构建健康老龄化的科研能力等[15],以确保新知识迅速转化为临床实践、人群干预措施以及卫生和社会政策。
3 健康老龄化对中国的启示世界卫生组织强调卫生系统应当构建以老年人为中心的卫生服务体系。根据行动框架和我国现况,可从以下几方面采取措施。
3.1 维持功能发挥、优化内在能力为目标首先应当确立一个共同目标:建立并维持老年人的功能发挥,优化其内在能力。以老年人的体力和脑力作为卫生干预措施的切入点,才能在提高卫生系统绩效的同时满足老年人复杂的需求,比优先治疗疾病的干预措施有效[4]。依据健康老龄化理念,可将衰老的发展轨迹分为:能力强而稳定、能力衰退和严重失能三个阶段。对于不同阶段的老年人可采取不同的干预策略[4]。
对于内在能力强而稳定者,卫生策略的重点在于使其尽可能长久地维持该功能水平。致力于预防疾病,减少危险因素,倡导提高能力的行为,构建其适应力,确保充分地解决急性病并尽早发现和处理慢性病。此阶段还应重视环境的作用,包括提高个人的知识和技能,为锻炼身体提供安全愉悦的环境等。
对于能力衰退者,例如衰弱和老年痴呆患者,卫生策略的重点从减少危险因素扩大到内在能力的促进、维持和逆转。早期干预可以延缓,甚至部分逆转老年人衰弱的过程和照护依赖的发生。此阶段可立足于初级卫生服务保健机构,解决引发能力衰退的原因,并通过体育锻炼和营养支持等措施优化其内在能力[4]。另一方面应当提供有益的环境,以消除障碍,避免意外伤害,促进老年人的功能发挥。
对于严重失能者,基本活动存在困难,照护依赖是其主要特征。卫生策略的重点是提供长期照护。卫生服务和协调在此阶段非常重要,是支持在家养老、维持与长期照护关联以及减少不必要住院的关键。此阶段的目标是代偿失能并确保尊严,具体措施包括提供持续的日常疾病管理、康复治疗、姑息治疗和临终关怀,并可通过增设专业老年急诊病房保证老年人快速获取急诊医疗服务。
3.2 建立综合、连续、协调的卫生服务体系基于干预目标和老年人群的健康特点,卫生系统需要以老年人的需求为中心,提供综合、协调的卫生服务,以衔接老年人衰退的不同阶段,为其提供连续的卫生支持。综合性医疗卫生服务有3个特点:第1,综合、多维度的需求评估和干预措施,尤其是针对有复杂需求的老年人,其效果要显著优于仅针对疾病的独立评价或治疗。第2,多学科卫生技术人员的团队合作,而不依赖老年人或其家属传达相关健康信息。第3,各医疗机构之间的高度合作,优化多种医疗资源的协调利用。这就要求临床上照护老年人的模式发生根本性的改变,强调重新设计医护体系与模式,整合卫生服务、长期照护系统、家庭照护中不同水平和地点的资源,持续性地、跨越疾病、地点和时间地提供卫生服务[4],并在没有经济负担的情况下,保证综合医疗护理模式的全面覆盖[5]。
首先应充分利用家庭、社区和初级卫生服务保健机构。支持就地养老,整合初级医疗卫生服务机构及其他卫生服务机构,加强长期照护和医疗服务之间的联系。具体措施包括从住院治疗转变为门诊治疗,实施以家庭为基础的干预措施,提倡社区参与,建立有效的转诊机制等[4]。由于老年人常倾向于在家或其生活的社区养老,因此,应注意初级卫生服务机构的地理位置及建筑环境。
其次,可通过多种模式落实综合性医疗卫生服务的供给。例如,个案管理、慢性病自我管理和家庭医疗模式等[4]。个案管理以维持老年人功能发挥为目标,对各种医务人员和医疗机构的卫生服务进行协调和管理,包括评估个体需求、制定综合的卫生保健计划和定期持续的随访。个案管理有利于早期发现并发症和功能状态的变化,可提高老年人的内在能力、增加社区服务的利用,并增加慢性疾病在临床上的获益[4]。家庭医疗模式可由负责卫生保健和长期照护的医务人员组成小组,为病人在家里提供治疗、康复训练及临终关怀等。
3.3 培养多学科医疗团队综合性医疗卫生服务体系和模式的运转还依赖于一支训练有素、部署合理、管理高效的医务工作队伍。这只队伍主要包括医生、护士、社会工作者、社区工作人员、提供指导的老年病学专家,还包括提供支持的药剂师、营养、康复和心理学家等[4]。提高老年健康相关的知识和技能对所有医务人员都很重要。我国目前缺乏健全的老年医疗教育体系,现有的医学教育从内容和模式上都忽视了这种训练,医学生很少学习怎么处理老年人复杂的健康问题,并不具备管理老年人最有效的全局视角。
首先,医学教育体系应认识到老年医学的重要性,并强调在所有与健康相关的培养和继续教育中都纳入足够的与老年相关的训练。使医务人员具备处理老年健康问题的基本能力,例如,能准确对老年人的对视力、听力、认知能力、营养状况进行评估,能够处理衰弱、骨质疏松和关节炎等问题。其他支持人员的培训内容包括提供健康促进、预防、治疗、康复和临终关怀等服务[5]。另一方面,应当转变培训模式,推动跨专业教育,使医务人员具备一系列非医学技能,包括应用交流、共享式决策、实施团队医疗服务和使用信息技术等[4]。其中,应尤其注重老年专科医生和护士的培养。而我国尚未建立起老年医学专科医师的培训,老年病学专家数量非常少[16]。因此,应支持并扩大现有的培养老年医学人才的渠道,同时扩宽人才来源的渠道,例如在全科医生和中医学生的培养中强化其老年病学的知识和技能,增加其成为老年医学专业人才的可能。其次,还应当重视老年专科护士的培养。在一支跨学科团队中,护士往往是综合性医疗卫生服务的核心。
3.4 充分利用医疗服务设施、产品和技术充分利用医疗服务设施、产品和技术可实现更便利、高效和智能的老年人医疗服务。第1,医疗设施应当充分考虑老年人的需求。初级卫生服务设施应靠近老年人的住址并注意公共交通的普及[4]。医疗服务机构都应使用防滑工具,在有阶梯处设置电梯、自动扶梯、斜坡,门廊和过道可供体能严重衰退或坐轮椅的人使用等[4]。第2,应根据老年人特点提供有效、可及的医疗用品。例如:老年人的基础药物清单应根据其健康动态变化而做出调整,因为药效会随着生理状况的变化而变化[4]。还应加强老年医疗辅助设备的开发和普及,确保一些基本辅助设备的可及性,例如:助听器、助行器等,以促进功能发挥,减少跌倒和住院的发生。第3,应充分利用飞速发展的信息通信技术。建立高度共享的电子病历和卫生信息系统以分享个体和临床群体信息,了解老年人需求、促进不同机构医务人员之间的合作、规划卫生保健、监测治疗反应并评估干预结果、保证健康干预的连续性[4]。另一方面,应鼓励将信息通信技术用于实施健康干预、监控老年人的健康和生活状态。越来越多的移动设备和可穿戴设备为实施老年人群的健康教育和管理创造了机会[4]。
3.5 科学研究提供依据和参考科学研究可为实现健康老龄化提供重要依据和参考。然而在老龄化领域,现有的研究指标和分析方法都十分有限,这阻碍了社会对健康老龄化关键问题的正确认识[4]。医学研究往往将重点放在某个疾病上,默认处理多个健康问题的最佳方式是将不同的处置方法进行叠加,降低了处理老年人需求的效率和效果。此外,流行病学研究也常常忽略老年人的健康特点,一些科学研究将患有合并症的老年参与者排除,从而导致研究的结果不能直接用于老年人群。卫生系统应当重视并充分支持健康老龄化科研,把握导向,不仅要考虑疾病存在与否,还应重视这些疾病对老龄个体机能造成的实际影响,鼓励跨学科研究,并与其他国家进行比较、交流和合作。目前国内尚缺乏标准化的健康老龄化测量指标、测量方法和分析方法[17]。老年人口的健康状况,需求状况以及需求被满足的情况尚待细化和明确。内在能力在整个生命周期的变化轨迹、影响因素和模式、干预措施等尚待探索,这在健康老龄化战略下将成为未来研究的核心。还应尝试如何结合社会科学方法制定延缓功能衰退的干预措施,并对其经济效益进行评估。
3.6 卫生政策是可持续发展的保障一方面,采取一系列措施保障综合性医疗卫生服务体系的可持续发展。鼓励社区和初级卫生服务保健机构开展老年健康服务,对开展综合性评估与实施、落实家庭医疗、开展长期照护(包括康复、姑息治疗和临终关怀)的项目或机构给予经济奖励。还可通过建立联合预算、监控和问责制度巩固各级卫生机构的整合以及卫生系统和长期照护系统的整合[4]。其次,放眼全生命周期,理解整个生命经历对健康的积累作用,开展贯穿生命始终的医疗卫生服务,坚持预防大于治疗的原则。卫生政策的制定应当致力于早期开始实施干预,以控制健康危险因素,并在整个生命历程中持续。另一方面,应考虑老年人群的异质性,秉持以人为本的原则,增加卫生保健服务的灵活性,例如,一些发达国家更注重老年人服务机构的架构和人员,而不是标准化的照护实践。最后,应致力于消除年龄歧视和生命各个阶段的卫生不公平。例如,建立和完善调剂金机制,缓解医保统筹地区间的老龄化差异[18];在常见共病的模型下对治疗特定疾病的新药进行评估,然后再批准投入市场等[4]。卫生部门还可通过参与其他项目的制定和实施促进健康老龄化,例如参与设计适用于老年人的体力活动方案,设计不同状态老年人的住房标准和为老设施等。
4 结 语健康老龄化以维护老年人的功能发挥为目标,基于老年人群的健康特点和变化趋势,综合考虑广泛的社会环境,强调联合多个领域和部门系统地发展健康老龄化事业。因此,发展健康老龄化事业并不仅是卫生系统的责任,还依赖于各部门的团结协作,共同制定综合、有效的本土化健康老龄化策略。相关政策包含两方面内容:第1,制定涉老政策促进老年人参与社会,包括建立关爱老年人的社会环境和物理环境,充分挖掘和保障老年人力资源;第2,建立支持体系以保障老年人生活需求,包括高效、统筹管理养老保险金,克服医疗保障的内生性问题[19],建立长期照护制度与队伍[1],优化养老产业等。
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