推动健康中国建设是公共卫生的重要使命。公共卫生医师作为公共卫生人才的核心，是“大健康”理念下实现全民健康的中坚力量^[1]。然而，我国尚未建立起符合国情的公共卫生医师发展制度，缺乏一支技术过硬、数量充足的公共卫生技术队伍，亟待改革公共卫生医师发展制度^{[2 – 3]}。因此，本研究于2017年通过分层抽样选取52名公共卫生人员展开半结构式访谈，10名专家进行专题小组讨论，结合公共卫生医师职业分布数据，分析我国公共卫生医师发展现状，探究我国公共卫生医师发展的主要障碍，进而提出改革对策集，为公共卫生医师制度建设提供参考。

本研究定量资料来自国家卫生健康委统计信息中心2014 — 2016年公共卫生执业医师机构分布数据，以及2003 — 2017年“中国卫生统计年鉴”中公共卫生执业医师总量与构成比数据；定性资料来自62份转录文稿，包括52份公共卫生人员访谈转录稿和10名专家讨论转录稿

对公共卫生执业医师总量变化趋势及其机构分布与队伍结构展开定量分析。本研究于2017年9 — 11月在河南、湖北两省公共卫生系统抽取36名人员进行访谈，并补充访谈厦门、深圳市的16名公共卫生人员，召集10名公共卫生等领域专家进行专题小组讨论。

基于SPSS 23.0与对公共卫生执业医师机构分布数量及其结构进行描述性分析。通过质性研究法对62份文稿进行内容分析，以社会定位缺失、质量不高、数量不足、处方权缺失等为编码分析职业发展现状，以建立职业标准、明确胜任力等为编码分析职业发展对策。

表 1

表 1 2002 — 2016年中国各类别执业医师总量及构成比（万人，%） 执业类型 2002 2005 2011 2012 2013 2014 2015 2016 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 公卫 10.6 8.2 10.4 6.4 10.1 5.0 8.5 4.0 8.9 3.9 8.8 3.7 8.8 3.5 8.9 3.4 临床 96.9 75.2 127.3 78.4 156.1 77.3 164.9 77.1 175.6 76.8 181.8 76.6 191.3 76.3 201.8 76.1 中医 17.0 13.2 17.8 11.0 26.7 13.2 31.1 14.5 33.7 14.7 35.5 14.9 38.3 15.2 40.9 15.4 口腔 4.4 3.4 6.8 4.2 9.1 4.5 9.4 4.4 10.5 4.6 11.4 4.8 12.5 5.0 13.6 5.1 　　注：数据来源于2003 — 2017年“中国卫生统计年鉴”。

表 1 2002 — 2016年中国各类别执业医师总量及构成比（万人，%）

2016年我国公共卫生执业医师共8.9万人，相比2002年的10.6万人减少16 %，在四类医师中占比由8.2 %降至3.4 %。同期，临床、中医、口腔类别执业医师数分别为201.8万、40.9万和13.6万。虽然2013 — 2016年公共卫生医师总量基本保持稳定，下降趋势暂缓，但占比仍持续走低，居于四类最末。

表 2

表 2 各机构公共卫生执业医师数量（人，%） 机构 2014 2015 2016 数量 % 数量 % 数量 % 疾控中心 46 704 53.2 46 106 52.6 46 078 51.9 乡镇卫生院 13 125 15 13 055 14.9 12 928 14.5 医院 10 364 11.8 10 381 11.8 11 118 12.5 社区卫生服务中心（站） 9 987 11.4 10 431 11.9 10 960 12.3 门诊部（所） 3 072 3.5 3 025 3.4 2 918 3.3 妇幼保健院（所、站） 2 718 3.1 2 863 3.3 3 097 3.5 专科疾病防治院（所、站） 1 790 2 1 872 2.1 1 741 2 合计 87 760 100 87 733 100 88 840 100 　　注：数据来源于国家卫健委统计信息中心。

表 2 各机构公共卫生执业医师数量（人，%）

公共卫生执业医师分布在疾病预防控制中心、基层医疗卫生机构、医院、门诊部、妇幼保健院、专科疾病防治院等卫生机构。2016年疾控中心共有公共卫生执业医师46 078人，相比2014年在各类机构中的占比由53.2 %降至51.9 %，但占比始终居于最高。

表 3

表 3 不同机构公共卫生执业医师基本情况（人，%） 类别 疾控中心 妇幼保健院 医院 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 性别 　男 27 509 58.9 26 834 58.2 26 080 56.6 663 24.4 721 25.2 793 25.6 5 296 51.1 5 139 49.5 5 326 47.9 　女 19 195 41.1 19 272 41.8 19 998 43.4 2 055 75.6 2 142 74.8 2 304 74.4 5 068 48.9 5 242 50.5 5 792 52.1 学历 　本科及以上 20 550 44 21 486 46.6 23 131 50.2 1 080 39.7 1 225 42.8 1 443 46.6 5 296 51.1 5 585 53.8 6 148 55.3 　专科 25 080 53.7 23 652 51.3 22 118 48 1 595 58.7 1 601 55.9 1 620 52.3 4 747 45.8 4 505 43.4 4 714 42.4 　高中及以下 1 074 2.3 968 2.1 829 1.8 43 1.6 37 1.3 34 1.1 321 3.1 291 2.8 256 2.3 职称 　初级及以下 22 418 48 22 408 48.6 22 532 48.9 919 33.8 1 034 36.1 1 146 37 6 198 59.8 6 073 58.5 6 360 57.2 　中级 17 794 38.1 17 151 37.2 16 865 36.6 1 383 50.9 1 394 48.7 1 434 46.3 3 866 37.3 3 965 38.2 4 280 38.5 　副高及以上 6 492 13.9 6 547 14.2 6 681 14.5 416 15.3 435 15.2 517 16.7 300 2.9 343 3.3 478 4.3 年龄（岁） 　35～54 31 152 66.7 30 937 67.1 31 517 68.4 1 930 71 2 001 69.9 2 186 70.6 5 617 54.2 5 637 54.3 6 004 54 　< 35 7 192 15.4 7 054 15.3 7 511 16.3 437 16.1 493 17.2 570 18.4 2 778 26.8 2 803 27 3 035 27.3 　> 55 8 360 17.9 8 115 17.6 7 050 15.3 351 12.9 369 12.9 341 11 1 969 19 1 941 18.7 2 079 18.7 工作年限（年） 　10～29 24 240 51.9 23 791 51.6 23 408 50.8 1 446 53.2 1 492 52.1 1 586 51.2 4 705 45.4 4 661 44.9 4 747 42.7 　< 10 6 585 14.1 6 501 14.1 7 280 15.8 391 14.4 478 16.7 594 19.2 3 047 29.4 3 156 30.4 3 669 33 　≥ 30 15 879 34 15 814 34.3 15 390 33.4 881 32.4 893 31.2 917 29.6 2 612 25.2 2 564 24.7 2 702 24.3 　　注：数据来源于国家卫健委统计信息中心。

表 3 不同机构公共卫生执业医师基本情况（人，%）

2016年疾控中心本科及以上学历的公共卫生执业医师占比占50.2 %，初级职称及以下者占48.9 %，≥ 55岁者占15.3 %，> 30年工作年限者占33.4 %。2016年妇幼保健院本科及以上学历者占46.6 %，初级职称及以下者占37 %，≥ 55岁者占11 %，> 30年工作年限者占29.6 %。2016年医院本科及以上学历者占55.3 %，初级职称及以下者占57.2 %，≥ 55岁者占18.7 %、> 30年工作年限者占24.3 %。

表 4

表 4 公共卫生职业类别频数与排序 职能 频数 排序 职能 频数 排序 1疾病预防控制 4全科公共卫生 1.1传染病预防控制 62 1 4.1慢性病健康管理 57 4 1.2突发公卫事件应急 58 3 4.2预防接种 48 12 1.3慢性病预防控制 57 4 4.3孕产妇、儿童、老年人保健 47 14 1.4免疫规划 52 9 4.4健康信息管理 45 16 2. 健康促进 4.5精神疾病管理 39 21 2.1妇女健康促进 55 6 4.6中医药健康管理 37 22 2.2儿童健康促进 55 6 4.7卫生计生监督协管 37 22 2.3老年人健康促进 51 10 5预防医学科公共卫生 2.4青少年健康促进 41 19 5.1传染病防治 60 2 3健康影响因素监测 5.2突发公卫事件医疗救助 53 8 4.1环境卫生监测防控 47 14 5.3新生儿免疫接种 45 16 4.2营养与食品卫生 48 12 5.4院内健康安全管理 42 18 4.3劳动卫生监测防控 50 11 5.5营养膳食指导与会诊 40 20

表 4 公共卫生职业类别频数与排序

运用内容分析法将公共卫生执业类别分为疾病预防控制、健康促进、健康影响因素监测、全科公共卫生、预防医学科公共卫生五类，根据每类职能内容细分成21类亚组。

图 1

图 1 公共卫生医师改革对策框架

在公共卫生医师岗位建设框架中，其导向体系作为顶层设计，解决“如何构建科学的职业标准”问题；据此，以处方权、转岗制、公共卫生总师与基层全科公共卫生专岗等为核心的执业体系解决“如何选择从业人员并让其具备职业胜任力”问题。

公共卫生医师社会定位缺失，导向性不强，可探索建立职业标准，强化全方位全周期健康职能。英美等国已系统、清晰地界定公共卫生医师执业范围，涵盖基础技术岗位、管理岗位、区域治理、科学研究等领域^{[4 – 5]}。全国卫生与健康大会与十九大报告中均强调要全方位、全周期保障人民健康，标志着“大健康观”已成为新时代下卫生工作重要战略。《“十三五”卫生与健康规划》等政策提出推进疾病防、治、管融合，促进医防结合。然而，由于公共卫生供给侧形势与政策变革，公共卫生医师无法适应新形势要求。依据五大职业类别制定“公共卫生医师职业标准”，构建匹配的岗位体系，编制岗位职责说明书，按区域需求核岗定编；取得执业资格的人员应当在相关岗位上执业并承担职责；以健康服务为中心，树立大卫生观^[6]，面向辖区人群综合开展疾病预防控制、健康促进与健康影响因素监测等工作。

公共卫生医师质量不高，应明确岗位胜任力，加强执业管理。当前公共卫生医师学历层次偏低、年龄结构老化，高龄化趋势明显，职称结构不合理，以初级职称为主。由于工作内容可替代性强，存在大量非专业人员从事公共卫生工作，公共卫生机构中无公共卫生（助理）医师执照的人数占58 %，出现服务需求数量的增加与人员实际数量的差距，现有人员质量与多元化需求之间的差距^[7]。依据职业类别与职业标准制定岗位胜任力大纲，以医学科学新技术为重点，注意针对性和实用性，开发创造力和培养创造性思维，培养与岗位要求一致的知识技能，注重实践技能培养，提高解决实际问题和现场处置能力^[8]。探索公共卫生医师在体系内的流动与转岗培训，鼓励公共卫生执业医师多点执业，应在参加培训并取得合格证后，方可跨类别执业。

处方权缺失导致专业认可度低，建议赋予公共卫生医师专职岗处方权。公共卫生医师专业价值弱化，专业地位偏低^[9]。“上工治未病”体现公共卫生专业价值，而由于居民对疾病预防服务的直接获得感较低。处方权是医师是社会对医师专业技术工作认可的标志。执业医师法实施前，卫生防疫人员拥有预防和治疗疾病的处方权，现行执业医师法虽未明确禁止公共卫生医师拥有处方权，但其处方权并未得到认可。深圳罗湖区中已有妇幼保健与免疫规划岗位处方，英国信息处方（information prescription）概念^[10]为中国公共卫生医师处方权探索提供新思路。公共卫生医师签写医嘱及处方等权利可划分为：（1）针对群体的疾病预防、健康促进相关科学信息的信息处方；（2）针对个体疾病预防、治疗等用医疗药处方。各岗位公共卫生医师均具有处方权利；偏临床应用较多的公共卫生医师岗（如传染病防治、慢性病防治、职业卫生、妇女/儿童/青少年/老年人保健、全科公共卫生等）可在相应岗位开具处方^[11]。

公共卫生医师供需矛盾突出，可探索公共卫生总师与基层全科公共卫生专岗制度。2016年公共卫生执业医师共计88 840人，远低于《医药卫生中长期人才发展规划（2011 — 2020 年）》提出的到2020年专业公共卫生机构118 万人的要求。预防医学毕业生前去基层就业比例极低^[12]。随着公共卫生需求的逐年增加，加之职业吸引力低引致的人员流失，使得公共卫生医师青黄不接的现象日益严峻^[13]。地级市及以上层面，条件允许可设精通各类公共卫生工作的区域公共卫生总师，统筹处理公共卫生事务的同时，明确各级各类公共卫生总师的权责利。基层医疗卫生机构需配备公共卫生执业（助理）医师，探索全科公共卫生医师专岗，由其在上级指导下，主动开展信息收集与上报、社区诊断、健康促进与干预等工作，在家庭医生团队中负责综合开展疾病预防控制，提供岗位待遇保障，引导优秀人才到基层工作。