糖尿病的自我管理鼓励患者个人在糖尿病病程中培养的管理自身症状、治疗、生理及心理状况和做出相应生活方式改变的能力。良好的自我管理模式对于患者培养良好的自我管理行为，以及改善疾病状况具有显著效果。我国现有的糖尿病社区管理规范虽然对知晓率和血糖控制率有明确指标要求，但缺乏针对患者个人能力的考虑和描述^{[1 – 2]}，在实际工作中导致了对于行为指标的过度注重和倾斜，出现较大的知行分离情况，产生管理效果也难以达到自我管理的需求。国内外研究发现糖尿病患者拥有的自我管理知识、技能、自我效能和动机对于自我管理的行为产生具有影响^{[3 – 6]}，但国内尚缺乏相关研究及实证数据。为探究上述影响因素对服药依从性的影响，本研究于2017年3 — 4月在北京市社区糖尿病患者中开展调查，现将结果报告如下。

调查总体为北京市城市地区社区卫生服务中心管辖下的糖尿病患者。纳入标准为已诊断2型糖尿病时间 > 3个月，行动自如、思维正常，未合并严重的并发症和其他严重疾病，并且自愿参加本研究并签署知情同意的患者。

采用横断面调查，采用整群抽样的方法，于2017年3 — 4月在北京市城市地区抽取2个行政区，在每个行政区各抽取3个社区，每个社区以卫生服务站为单位抽取35名患者为调查对象进行调查，调查最终样本607例。问卷采用自制的《基于社会支持模型的糖尿病自我管理干预研究基线调查问卷》，以自填问卷的形式开展调查。问卷内容主要包括：（1）人口学特征。（2）糖尿病一般情况。（3）自我管理知识、态度、行为评价量表^[7]：Cronbach′s α 系数 > 0.80。（4）糖尿病患者自我管理知识量表 ^[8]：参照美国密西根糖尿病研究和训练中心的糖尿病知识问卷设计，Cronbach′s α 系数为0.612。（5）糖尿病患者技能量表^[9]：参照美国糖尿病自我管理教育项目评价指南，结合我国国情自行设计，采用Likert5级赋分，Cronbach′s α 系数为0.843。（6）糖尿病自我效能量表^[10]：Cronbach′s α 系数为0.932。服药依从性的赋分：采用追溯患者近1个月内服药遗忘情况“1个月以来，您是否忘记过服药”评价：0 = 曾忘记过服药，1 = 无忘记服药。

采用Epi Data 3.0 软件进行数据的录入，应用SPSS 20.0软件进行数据整理和分析。录入过程采用平行双录入的方法进行录入并复核，保证前后录入的一致性。不同人口学特征的知识、技能、自我效能、行为动机得分比较采用单因素方差分析进行比较，服药依从性的影响因素采用logistic回归进行分析。检验水准 α = 0.05。

表 1

表 1 研究对象糖尿病知识、技能、自我效能、动机得分情况（ $\bar x$ ± s，分） 人口学特征 人数 % 知识得分 技能得分 自我效能得分 行为动机得分 总体 527 86.8 47.2 ± 14.8 62.8 ± 14.2 74.3 ± 18.0 61.7 ± 18.1 性别 　男性 213 35.1 46.2 ± 15.2 61.2 ± 14.9 a 70.1 ± 20.0 b 60.3 ± 16.8 　女性 388 63.9 48.0 ± 14.5 64.8 ± 13.6 76.7 ± 16.5 62.4 ± 18.7 年龄（岁） 　≤ 60 120 19.8 44.3 ± 14.5 a 63.2 ± 16.3 72.6 ± 21.3 59.9 ± 18.1 　61～70 310 51.1 48.5 ± 14.2 64.1 ± 13.4 75.8 ± 17.2 61.8 ± 18.3 　≥ 71 145 23.9 47.6 ± 16.3 62.5 ± 13.3 74.2 ± 18.4 63.9 ± 17.4 文化程度 　初中及以下 259 42.7 45.3 ± 15.0 b 60.6 ± 13.2 b 74.5 ± 17.1 62.9 ± 18.1 　高中 113 18.6 46.6 ± 14.2 64.9 ± 15.2 77.1 ± 16.8 61.6 ± 17.8 　中专 59 9.7 49.7 ± 14.5 68.0 ± 11.6 76.3 ± 16.8 60.9 ± 19.8 　大专 63 10.3 51.1 ± 12.5 66.1 ± 12.0 70.7 ± 19.4 59.2 ± 15.5 　本科及以上 33 5.4 54.5 ± 16.2 67.4 ± 16.0 71.0 ± 26.3 60.6 ± 21.4 医疗保险类型 　公费医疗 83 13.6 46.3 ± 13.8 65.0 ± 15.8a 75.0 ± 20.5 65.3 ± 20.3 　城镇职工 318 52.4 48.5 ± 14.6 63.8 ± 13.7 75.3 ± 17.5 60.7 ± 17.7 　城镇居民 83 13.6 45.2 ± 15.0 63.7 ± 13.7 73.6 ± 19.2 62.2 ± 17.8 　新农合 26 4.3 46.4 ± 18.5 54.6 ± 10.8 75.1 ± 12.4 65.8 ± 15.6 　其他或无 12 2.0 40.3 ± 14.8 57.1 ± 14.6 60.8 ± 13.8 54.8 ± 15.7 家庭人均月收入（元） 　≤ 1 000 12 2.0 39.8 ± 15.9 a 60.6 ± 18.4 66.0 ± 24.0 59.7 ± 21.1 　1 001～3 000 107 17.6 44.1 ± 13.6 62.7 ± 14.6 75.9 ± 19.6 63.7 ± 19.0 　3 001～5 000 195 32.1 48.1 ± 15.6 63.8 ± 14.3 76.1 ± 16.6 63.1 ± 18.1 　5 001～10 000 172 28.3 48.5 ± 14.3 63.6 ± 13.6 72.6 ± 18.2 59.7 ± 17.2 　≥ 10 001 33 5.4 49.5 ± 15.0 64.0 ± 13.9 73.2 ± 17.7 57.2 ± 16.8 病程（年） 　≤ 5 153 25.2 44.3 ± 15.1 b 61.9 ± 14.7 b 72.3 ± 20.3 a 60.0 ± 18.4 　6～10 132 21.7 48.0 ± 14.7 62.0 ± 13.7 74.2 ± 17.6 62.5 ± 18.5 　11～15 84 13.8 48.6 ± 14.7 63.3 ± 13.8 73.8 ± 17.3 60.3 ± 18.0 　≥ 16 121 19.9 51.4 ± 13.5 67.3 ± 13.8 78.6 ± 15.9 63.4 ± 16.4 　　注：a P < 0.05；b P < 0.001。

表 1 研究对象糖尿病知识、技能、自我效能、动机得分情况（ $\bar x$ ± s，分）

本次调查共收回有效问卷607份，男女比例1 : 1.83，平均年龄（64.8 ± 8.4）岁。患者的人口学特征、自我管理知识、技能、自我效能和行为动机情况如表1所示，知识、技能、自我效能和行为动机得分按照满分100分折算。

表 2

表 2 服药依从性分布情况 条目 人数 % 用药自我效能得分（ $\bar x$ ± s） 1个月内是否 忘记过服药 　是 286 47.1 47.0 ± 14.9 a 　否 314 51.7 54.7 ± 13.0 　　注：a P < 0.001。

表 2 服药依从性分布情况

患者服药依从性分布情况如下表2，47.1 %的调查对象1个月内有服药遗忘的情况，总体依从性一般。

表 3

表 3 服药依从性影响因素 自变量 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 知识 0.033 0.070 0.229 0.632 1.034 0.902～1.186 技能 – 0.001 0.014 0.007 0.935 0.999 0.972～1.027 自我效能 0.012 0.003 14.774 < 0.001 1.012 1.006～1.018 动机 – 0.003 0.006 0.274 0.601 0.997 0.986～1.008 年龄 0.016 0.013 1.407 0.236 1.016 0.990～1.043 病程 0.045 0.015 9.476 0.002 1.046 1.016～1.076 教育 – 0.050 0.092 0.291 0.590 0.951 0.794～1.140 医保类型 0.090 0.130 0.476 0.490 1.094 0.847～1.413 收入水平 – 0.057 0.120 0.224 0.636 0.945 0.746～1.196 性别 0.134 0.222 0.363 0.547 1.143 0.740～1.767 常数项 – 3.760 1.194 9.917 0.002

表 3 服药依从性影响因素

选择是否曾忘记服药的指标作为服药依从性结局指标，社会人口学因素、知识、技能、自我效能、行为动机为自变量进行logistic回归，得到结果如表3。自我效能和病程对于服药依从性影响具有统计学意义，自我效能和病程越长，服药依从性越好。

本研究发现，北京市糖尿病患者的服药依从性总体一般，1个月内忘记服药率较高，为47.1 %，推测实际达到的控制效果有限。对患者社会人口学因素、知识、技能、自我效能和行为动机水平进行分析，该患者人群的糖尿病自我管理知识水平较低，技能水平一般，分别为（47.2 ± 14.8）和（62.8 ± 14.2）分；相对地，自我效能达到较高水平，得分（74.3 ± 18.0）分；行为动机水平一般，为（61.7 ± 18.1）分。服药依从性的影响因素分析发现，服药依从性主要与自我效能和病程相关，自我效能越高、病程越长的患者的服药依从性较好。

自我效能反映个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。美国心理社会学家Bandura^[11]认为，个体被知觉到的效能期望越强，个体就会越努力地采取措施去解决问题。本研究调查的患者总体自我效能水平较高，反映患者拥有较强的意愿控制自身病情变化。本研究的患者虽然拥有较高的自我效能，理论上拥有更好的疾病认知和执行更好的自我管理行为的能力，但自我管理知识和技能的水平较低，患者又由于知识和技能的限制，难以发挥自身能动性，故难以产生长久的自我管理行为，需要医疗卫生人员的持续指导维持，即自我效能虽高，服药依从性却较差。

服药依从性的产生不仅依赖临床医生提供的医疗卫生服务，还需要患者在自身客观知识、技能上拥有较高水平^{[4, 12]}。本研究中虽未发现服药依从性和知识、技能、行为动机之间存在统计学关联，但发现患者的知识、技能和服药行为存在较大分离，患者在执行医嘱的情况下达到一定的服药依从性。而这种外在赋予的服药行为未能转化为患者自发的自我管理行为，故出现短期服药遗忘率较高的现象。患者的服药行为还未达到规范，将会影响实际达到的血糖控制等管理效果^{[2, 4, 11]}。

我国的社区公共卫生基本服务规范对于社区的糖尿病患者管理只规定了管理规范率和血糖控制率的指标，北京地区的糖尿病血糖控制率领先于全国平均水平^[13]，但本研究发现患者在依从性方面却仍存在较大缺陷，患者的自我管理能力无法应对需求。未来的糖尿病管理在内容上应该关注知识和技能体系的更新和细节化，完善现有的健康教育知识和技能体系，增进患者对于自身疾病的理解和掌握，提高能动性，从而促进良好的自我管理的行为产生^{[12, 14]}。在形式上应该寻求改变，以病友会、互助小组的形式更好地带动患者参与积极性和信心，提高自我效能^{[14 – 16]}。另外，在评价患者自我管理的能力时，应综合考虑患者知识、技能、自我效能、行为动机等各方面的特征，寻找其中的差异与不足，从而针对性地提高患者自我管理的能力和水平。