同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是甲硫氨酸脱甲基过程中产生的重要中间产物，当人体中的Hcy水平因遗传或获得性因素而超过正常上限时称为高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）^[1]。在很多研究中HHcy被认为是一种常见的、独立的、可改变的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）危险因素，在被诊断为早期冠状动脉、脑血管或外周血管疾病的患者中，约40 %的患者有HHcy^[2]。Hcy主要通过损伤血管内皮细胞、促进血管平滑肌细胞增殖、影响脂质代谢及凝血系统而导致心血管疾病。除心血管疾病外，在肾脏疾病、肝脏疾病以及某些癌症患者血液中也发现Hcy水平升高，某些药物摄入亦可影响Hcy水平，间接造成血管损害^[3]。因此，了解HHcy的影响因素，早期干预Hcy水平，阻断高Hcy导致的血管损伤，对于心脑血管疾病的防治具有重要意义。本研究通过调查湖南地区 ≥ 30岁社区人群中Hcy水平现状、HHcy患病率并分析HHcy的影响因素，旨在为湖南地区居民心脑血管疾病防治提供科学依据。结果报告如下。

采用分层整群随机抽样方法，于2013年6月 — 2014年5月从湖南省14个地区随机抽取长沙、株洲、永州、衡阳、岳阳、湘西6个地区，再分别从6个地区中随机抽取农村和城市各2个社区共24个社区作为调查点，将每个调查点 ≥ 30岁常住居民纳为调查对象，本研究应调查5 258人，实际调查4 012人，应答率为76.3 %，所有调查对象均在该地区居住5年以上，并自愿签署知情同意书。

根据研究目的自制调查问卷，内容包括：性别、年龄、民族、文化程度、不良生活习惯等。在受试者休息5 min后采用A型标准汞柱式血压计（江苏省鱼跃医疗设备股份有限公司）获得坐位臂血压（blood pressure, BP）和脉搏数（测量3次，取平均值）。空腹12 h，于调查对象前臂采集静脉血11 mL，现场离心、分离后保存在 – 20 ℃冰箱，统一送往湖南省人民医院马王堆院区检验科检测；Hcy测定采用宁波美康公司Hcy检测试剂盒（运用酶循环法）；采用Roche C8000自动分析仪测量血清总胆固醇（total cholesterol, TC），甘油三酯（triglyceride, TG），低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C），尿酸和肌酐含量。

参考美国心脏病协会标准^[4]，将空腹血清Hcy > 15 μmol/L定义为HHcy。参照《中国高血压防治指南2010》 ^[5]，在未服抗高血压药情况下，收缩压（systolic blood pressure, SBP） ≥ 140 mmHg和/或舒张压（diastolic blood pressure, DBP） ≥ 90 mmHg即为高血压；既往有原发性高血压史，目前正服抗高血压药物，血压虽已低于140/90 mmHg亦诊断为高血压。根据中国成人血脂异常预防指南（2016版）标准^[6]，将TC > 5.18 mmol/L定义为高胆固醇血症，LDL-C ≥ 3.37 mmol/L作为高LDL-C，HDL-C < 1.04 mmol/L作为低HDL-C，TG ≥ 1.7 mmol/L作为高甘油三酯血症。吸烟是指吸烟 ≥ 1支/d，且持续6个月以上，饮酒是指饮酒 > 3次/周，且持续6个月以上 ^[7]。

采用SPSS 23.0进行统计分析，正态分布计量资料用 $\bar x \pm s$ 进行描述，采用t检验进行两组间比较；偏态分布计量资料用中位数（median, M）进行描述，采用非参数检验Mann-Whitney U秩和检验进行组间比较；计数资料用率或构成比进行描述，采用χ²检验进行组间比较；采用多因素logistic回归分析HHcy影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

4 012名调查对象，年龄30～92岁，平均（54.60 ± 12.62）岁，男性1 644人（41 %），女性2 368人（59 %）；其中30岁～541人（13.5 %），40岁～1 176人（29.3 %），50岁～994人（24.8 %），60岁～783（19.5 %），≥ 70岁518人（12.9 %）；吸烟者1 079人（26.9 %）；饮酒者962人（24.0 %）；高血压患者1 394人（34.7 %）；文化程度初中及以下2 033人（50.7 %），高中1 154人（28.8 %），大学及以上825人（20.6 %）。调查对象Hcy均值为（13.77 ± 7.68）μmol/L，其中，男性Hcy均值为（14.96 ± 11.00）μmol/L，女性Hcy均值为（12.94 ± 3.78）μmol/L；1 419人患HHcy，患病率为35.4 %，其中男性患病率为45.3 %（745/1 644），女性患病率为28.5 %（674/2 368）；男性HHcy患病率高于女性，差异有统计学意义（χ² = 120.570，P < 0.01）。

表 1

表 1 2组人群人口学特征比较 特征 类别 非HHcy组（n = 2 593） HHcy组（n = 1 419） χ2值 P值 人数 构成比（%） 例数 构成比（%） 性别 男性 899 54.7 745 45.3 120.570 0.000 女性 1 694 71.5 674 28.5 吸烟 是 575 53.3 504 46.7 82.654 0.000 否 2 017 68.8 916 31.2 饮酒 是 538 55.9 424 44.1 41.957 0.000 否 2 055 67.4 995 32.6 高血压 是 601 43.1 793 56.9 431.559 0.000 否 1 991 76.1 627 23.9 文化程度 初中及以下 1 306 64.2 727 35.8 0.657 0.720 高中 744 64.5 410 35.5 大学及以上 543 65.8 282 34.2 年龄（岁） 30～ 377 69.7 164 30.3 40.418 0.000 40～ 798 67.9 378 32.1 50～ 655 65.9 339 34.1 60～ 483 61.7 300 38.3 ≥ 70 280 54.1 238 45.9

表 1 2组人群人口学特征比较

HHcy组与非HHcy组人群人口学特征比较结果显示，2组人群性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压患病率差异有统计学意义（均P < 0.01）；两组人群在文化程度方面差异无统计学意义（ P > 0.05）。

表 2

表 2 2组人群临床指标比较（mmol/L） 组别 n 总胆固醇（ $\bar x \pm s$ ） 甘油三酯M（P25～P75） 尿酸（ $\bar x \pm s$ ） 肌酐（ $\bar x \pm s$ ） 非HHcy组 2 593 4.72 ± 0.89 1.35（0.96～1.97） 288.70 ± 91.33 86.30 ± 19.99 HHcy组 1 419 5.06 ± 1.01 1.94（1.21～2.92） 327.21 ± 93.35 93.53 ± 35.72 t/U值 – 10.716 – 16.453* – 12.589 – 7.055 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 　　注：* 非参数检验Mann-Whitney U秩和检验。

表 2 2组人群临床指标比较（mmol/L）

HHcy组与非HHcy组人群临床指标比较结果显示，2组人群尿酸、肌酐、甘油三酯、总胆固醇水平差异有统计学意义（均P < 0.01）。

表 3

表 3 HHcy影响因素的多因素logistic回归分析 因素 参照组 B $S_{\overline x}$ Wald χ2 值 P值 OR值 95 % CI 性别 男性 女性 0.268 0.098 7.448 0.006 1.307 1.078～1.585 吸烟 是 否 0.258 0.105 6.011 0.014 1.294 1.053～1.589 高血压 有 无 1.310 0.076 298.492 0.000 3.707 3.195～4.302 TC 高水平 低水平 0.244 0.042 33.501 0.000 1.276 1.175～1.386 TG 高水平 低水平 1.385 0.153 82.096 0.000 3.993* 2.960～5.388 尿酸 高水平 低水平 0.002 0.000 13.881 0.000 1.002 1.001～1.003 肌酐 高水平 低水平 0.004 0.002 6.492 0.011 1.004 1.001～1.008 常量 – 3.879 0.268 210.089 0.000 0.021 　　注：* 资料不服从正态分布，经log转换后近似正态分布。

表 3 HHcy影响因素的多因素logistic回归分析

将是否患HHcy作为因变量，以年龄、性别、文化程度、吸烟、饮酒、高血压、TC、TG、尿酸、肌酐作为自变量，以向前逐步法进入多因素logistic回归分析，结果显示，男性、吸烟、高血压、高TC、TG、尿酸、肌酐水平是HHcy的影响因素。

本研究结果显示，HHcy患病率男性高于女性，且随年龄增加而升高，与已有研究^{[8 – 9]}相同。造成男女两性Hcy水平差异的原因可能与男性不良生活习惯（吸烟、饮酒、高热量食物摄入）有关^[8]，男性体内肌酸浓度较高、男性骨骼肌较女性发达以及雌激素水平较低有关（雌激素可能有降低Hcy水平作用）^{[10 – 11]}。老年人群Hcy升高可能与胱硫醚 β – 合成酶活性降低有关 ^{[12 – 13]}，这种维生素B₆依赖酶对同型半胱氨酸转化为胱硫醚必不可少。此外，Hcy的年龄依赖性增加可能还与肾功能下降有关^[14]。老年人血清Hcy升高也可归因于血液叶酸浓度低^[15]和维生素B₁₂缺乏^{[16 – 17]}。

本研究结果显示，吸烟、饮酒等因素也可引起Hcy水平升高。Haj等^[18]研究发现，吸烟与血浆Hcy水平升高有关。每日吸烟数量与tHcy水平之间存在剂量依赖关系^[19]。吸烟致Hcy水平升高的原因可能与同时伴随的维生素B₆、B₁₂及叶酸摄取量降低有关^[20]。一些研究表明，Hcy与酒精摄入量呈正相关^[21]，饮酒可能会干扰叶酸的吸收和代谢^[22]。

研究发现高血压患病率与Hcy水平呈正相关，高水平的血浆同型半胱氨酸和高血压互为独立危险因素^[23]。研究证实高Hcy血症是心血管疾病的一个独立危险因素，与心脑血管病风险呈正相关^{[24 – 25]}。高血压伴Hcy水平升高患者心血管事件发生率是单纯高血压患者的5倍，是正常人的25～30倍，远高于HHcy和其他危险因素联合作用的风险^{[26 – 27]}。研究显示，我国高血压患者平均Hcy水平为15 μmol/L，其中伴有HHcy血症者约占75 %，男性为91.0 %，女性为63.1 %，且HHcy与高血压的流行病学分布相似，呈北高南低分布^[28]。

多因素logistic回归分析显示，男性、吸烟、高血压、高TC、TG、尿酸、肌酐水平是HHcy的影响因素。血脂异常是冠状动脉疾病（CAD）独立的主要危险因素之一，TG、TC、LDL-C及载脂蛋白B的升高，HDL-C及载脂蛋白A的降低均参与动脉粥样硬化的形成，血脂异常可能成为CAD的先决条件，出现在其他主要危险因素之前^[29]。Karthikeyan和Labreuche等^{[30 – 31]}研究表明与非亚洲人相比，亚洲人中血脂异常患病率较高。研究认为Hcy可能通过血脂异常途径，导致心血管疾病^[32]。研究表明血浆Hcy水平与TG水平呈正相关，与HDL水平呈负相关^[32]。可能的机制为Hcy通过激活羟甲基戊二酸辅酶A及胆固醇合成限速酶，增加胆固醇合成；还可通过影响very low-density lipoprotein （VLDL）代谢，使脂类堆积，从而使甘油三酯增加^[8]。Hcy积累导致S – 腺苷 – 1 – 同型半胱氨酸的合成和积累，是S – 腺苷酰–甲硫氨酸依赖性甲基转移酶的抑制剂并且负责核酸、蛋白质和脂质的甲基化，导致各种酶的低甲基化和肝脏中脂质的积累以及三酰甘油水平的升高 ^[33]。

Hcy导致肾功能损伤也与Hcy的代谢途径及其氧化应激功能有关。徐珊等^[34]研究发现，无论男女，H型高血压人群的高尿酸血症患病率和平均血尿酸水平均高于普通高血压人群和健康人群。提示，血浆Hcy的产生机制可能与血尿酸之间存在一定关联性。尿酸水平升高可显著增加心血管疾病、原发性高血压以及心力衰竭的发生风险，尿酸水平的升高往往伴随机体有氧代谢受损，导致血管内皮功能紊乱^[35]。

综上所述，湖南地区 ≥ 30岁社区人群HHcy患病存在性别、年龄差异，男性、吸烟、高血压、高TC、高TG、高尿酸、高肌酐水平是HHcy的影响因素。应在男性人群中倡导健康的生活方式，提倡不吸烟、不酗酒，避免进食高嘌呤食物，多饮水；对于老年人群，应适当补充叶酸及B族维生素，对防治心血管疾病具有重要意义。