贫血是慢性肾脏病常见的并发症，发生率高达90 %以上，主要与内源性促红细胞生成素缺乏有关，随着促红细胞生成素逐渐的应用，肾性贫血的治疗得到了极大的改善。有研究认为慢性肾脏病的预后与治疗期间Hb变异性相关^[1]。本研究于2015年11月 — 2016年3月收集天津市职业病防治院216例维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者随访20个月的临床资料进行统计分析，探讨MHD患者Hb变异性与死亡以及心脑血管事件之间的相关性。

收集2015年11月 — 2016年3月在天津市职业病防治院血液净化中心的MHD患者216例。其中男性122例，女性94例。纳入标准：（1）年龄 ≥ 16岁；（2）维持性血液透析时间（透析龄） ≥ 8个月；（3）每1～2月监测血红蛋白水平，6个月内至少有3次Hb值结果。排除标准：登记资料不全；因急性肾衰竭行血液透析治疗者；观察期内输血治疗；存在其他器官或全身疾病严重影响Hb水平如恶性肿瘤、消化道出血等。

（1）收集患者基本信息（主要包括：性别、年龄、透析龄、原发肾脏疾病等）。（2）随访患者20个月，收集临床血生化指标。终点事件定义：包括全因死亡、心血管事件、脑血管事件。心血管事件包括心肌梗死、不稳定心绞痛、冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入、需入院治疗的心力衰竭；脑血管事件包括脑出血卒中、脑缺血卒中、一过性脑缺血。

数据处理和统计采用SPSS 18.0软件包。正态分布的计量资料以x ± s描述，满足方差齐性，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，组间比较采用非参数秩和检验，计数资料间的比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier生存曲线分析死亡及心脑血管事件的发生率。多因素Cox回归分析死亡及致病风险。P < 0.05为差异有统计学意义。

共入选216例患者，平均年龄57岁，平均透析龄（60 ± 28）月。尿毒症原发病因肾小球肾炎111例，高血压肾损害30例，糖尿病肾病65例，痛风5例，狼疮性肾炎5例。

随访过程中46例患者发生心脑血管事件，其中心血管死亡22例，全因死亡43例。以是否死亡以及心脑血管事件作为因变量。通过Kaplan-Meier生存曲线分析，比较不同的Hb变异指标及血清白蛋白对全因死亡以及心脑血管事件发生率的影响。结果显示，血红蛋白标准差 ≥ 8.0 g/L，MAGE ≥ 10.33 g/L以及CV ≥ 0.09的患者死亡以及心脑血管事件的发生率增加（P < 0.01）。患者血清白蛋白 ≥ 38 g/L时，其死亡及心脑血管事件的发生率明显降低（ P < 0.05）。C反应蛋白 ≥ 4.4时，其死亡及心脑血管事件的发生率明显增高（ P < 0.01）。排除混杂因素后，生存时间多因素COX回归发现，保护性因素为血红蛋白平均值（ OR = 0.789，95 % CI = 0.624～0.997）及血清白蛋白（OR = 0.410，95 % CI = 0.186～0.903），独立危险因素为血红蛋白标准差（OR = 7.186，95 % CI = 1.450～35.614）、血红蛋白残余标准（OR = 2.476，95 % CI = 1.136～5.400）以及C反应蛋白（OR = 8.612，95 % CI = 1.021～76.538）。

血红蛋白SD预测AUC值为0.689（95 % CI = 0.569～0.808，P = 0.004），血红蛋白CV预测AUC值为0.681（95 % CI = 0.559～0.804，P = 0.006），血红蛋白MAGE预测AUC值为0.693（95 % CI = 0.575～0.812，P = 0.003）。

肾性贫血治疗过程中Hb波动现象及其与临床预后的相关性逐渐引起临床医生的重视。在应用EPO治疗贫血的过程中，Hb波动现象非常普遍，Ebben等^[5]发现仅有10.3 %的患者Hb值保持稳定，Fishbane等^[2]发现至少90 %的患者存在Hb波动现象。目前对于Hb变异性与死亡率之间的关系还存在争论。Regidor等^[3]发现Hb下降大于2 g/dL的患者，其死亡率大于Hb下降小于0.8 g/dL的患者。Glibertson等^[4]研究表明Hb变异性低的患者其死亡以及心血管事件的发生率要低于Hb变异性高的患者。Yang等^[5]发现Hb每升高1 g/dL，会增加33 %的死亡率，在校正了时间依赖的混杂因素后，死亡率会相应升高至93 %^[6]。国内蔡宏等^[7]研究以SD和CV以及血红蛋白不同波动范围进行分组，结果显示MHD患者血红蛋白SD或者CV增大，其死亡率显著增加，相对危险度增加4.691～23.79倍，表明Hb变异性在MHD患者中与死亡密切相关。张丽洁等^[8]发现血液透析患者的Hb变异性和低蛋白血症是新发心脑血管事件、动静脉内瘘血栓形成的独立危险因素。然而，在一项6 644人的队列研究中，并没有发现Hb变异性与死亡率之间存在相关性^[9]。Weinhendl等^[10]研究在校正并发症严重度之后也没有发现三组队列的Hb变异度和死亡率之间存在相关性。各研究会出现不同的结果，其受多种因素影响，选取不同的Hb变异性指标、抽血时间、不同的随访观察时间、研究人群以及研究目的的选定，选择不同的或联合应用多种方法，以及随着时间的推移，贫血管理的变化都可能会造成研究结果的差异性。直至目前，对于Hb变异性的描述指标仍没有统一标准，这是因为不同评价方法均有其各自的优势与局限，Hb的平均值反映了患者Hb的集中趋势，而标准差变异系数等指标反映了离散程度或变化模式。临床上应结合实际情况选择计算难度相对较小而与患者预后关系密切的指标作为评价和随访的标准。

本研究发现，死亡及发生心脑血管事件患者的Hb变异性指标比对照组中的患者高。Kaplan-Meier生存分析中显示Hb多个变异指标的升高、血清白蛋白下降以及C反应蛋白升高的患者其全因死亡以及心脑血管事件发生率均明显增加。多因素Cox回归分析也表明校正了传统死亡危险因素后，SD每上升1 %，死亡以及心脑血管事件的风险会增加到7.186倍。SD升高、CRP升高和血清白蛋白降低是全因死亡及心脑血管事件的独立危险因素，本研究尚存在一定的局限性，为回顾性的单中心研究，总样本量较小，对于心血管事件发生的比较可能存在偏移，抽血的体位以及时间也并不完全统一。本研究未对平均Hb进行分组比较，Hb过高以及过低，都会导致死亡或者心血管并发症的出现。今后需要进一步扩大样本量，考虑更多因素对于Hb变异性的影响，用更加准确有效的方法评估Hb变异性。