2009年“新医改”后，国家层面对分级诊疗体系建立的重视程度逐步提高。与此同时，党中央国务院正视我国医疗卫生服务体系尤其是公立医院存在的种种弊端，于2016年4月印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（下文简称通知）^[1]，选取江苏省启东市、福建省尤溪县、安徽省天长市、青海省互助土族自治县4个县市作为全国县级公立医院改革示范县，深入推进包括分级诊疗在内的县级公立医院改革示范工作。时隔二年，对这4个示范县推进分级诊疗方式方法和成效的阶段性对比分析具有现实意义。本研究系统梳理4个示范县分级诊疗政策措施，汇总公开指标数据，比较其做法的特点，分析存在问题并试图提出政策建议。

在知网、万方、重庆维普等数据库和江苏省启东市、福建省尤溪县、安徽省天长市、青海省互助土族自治县政府及卫生健康委官网进行文献检索，查阅近4年卫生统计年鉴，汇总四地区分级诊疗相关政策文件及资料，并多方访谈四地区卫健医疗领域的医改相关人员。

采用政策内容分析法，基于WHO卫生系统六模块理论，结合2015年9月国办印发推进分级诊疗考核评价标准^[2]，对分级诊疗实践情况进行对比分析。2006年WHO提出的“系统模块（building blocks）框架”目的是通过完善卫生系统以提高人群健康水平。该系统六模块包括提供服务模式、筹资、医疗产品、卫生人力、卫生信息、疫苗和技术、领导和治理，通过实现包括可及性、安全性和覆盖率在内的中间指标，达到包括健康状况改善、反应性提高和控费在内的总体改革目标^[3]，结合国内分级诊疗实施情况、既往学者研究^[4]和上述国办提出的十条考核标准进行本土化表述，分为诊疗模式、人力资源、信息技术、医术、医保医药医疗器械和治理机制六大模块。诊疗模式主要指分级诊疗提供服务的方式，治理机制指对分级诊疗利益相关方面的约束和激励机制，余四模块则是分级诊疗体系得以构建和可持续运行的生产要素支撑。

收集到的4个医改示范县调查数据资料，采用Epidata 3.1建立数据库并录入数据，对医改示范县分级诊疗的初步成效以及政策措施用Excel 2013进行一般描述性统计分析。

表 1

表 1 4个医改示范县2017年基本概况 指标 启东市 天长市 尤溪县 互助土族自治县 土地面积（平方公里） 1 208 1 770 3 463 3 423.9 人口（万人） 111.59 63 45.01 37 地区生产总值（亿元） 989.50 361.4 220 106.4 常住人口人均GDP（元） 103 950 58 621 64 000 城/乡居民可支配收入（元） 37 400/19 900 29 566/16 668 30 846/15 849 27 800/9 810 医疗卫生机构（个） 425 286 374 33 执业（助理）医师数（人） 2 163 1 173 758 675 千人口卫技人员（人） 4.7 4.83 4.84 床位数（张） 3 309 1 453 663 总诊疗人次（万人次） 202.26 基层医疗机构诊疗人次（万人次） 127.44 新农合参合率（%） 99.96 100 98.55 年上转/下转人次（人） 1 305/6 130 域内就诊率（%） 90 92.9 90.75 　　注：数据来源为4个示范县卫健委官网。

表 1 4个医改示范县2017年基本概况

4个示范县中，3个地处中国东部省份，1个地处中国西部省份。启东市位于江苏省入海口，与上海市隔江而望，改革开放后，位列全国县域经济竞争力百强县市。天长市地处安徽省的最东部，除一面与本省来安县接壤外，余三面均被江苏的五县市区环抱，1993年9月撤县设市，县域综合经济实力连续十年位列全省前十。福建三明尤溪县是三明市幅员最大、人口最多的县，为区域交通要塞。互助土族自治县是青海省海东市下辖县，是一个以汉、土族为主，其他多民族共同聚居县。四县2017年地区经济、人口和卫生状况详见表1。

表 2

表 2 医改示范县分级诊疗政策实践比较 政策实践类型 医疗集团管理型 医共体整合型 三医联动型 示范县 江苏省启东市 安徽省天长市 青海省互助县 福建省尤溪县 诊疗模式 组织构成 金字塔型：医院、二级中心医院和乡镇卫生院组成二个医疗集团 健康管理网络型：医院、乡镇医院和社区卫生服务中心组成二个医疗服务共同体 金字塔型：将乡镇卫生院转变为县级医院分院 健康管理网络型：医院、乡镇卫生院以及村卫生室统一管理，成立县总医院 服务内容 基本医疗、家庭医生、健康管理 基本医疗、家庭医生、慢病管理、公共卫生、健康教育、医养结合 基本医疗、公共卫生、慢病 筛查 全方位、全过程、全生命周期的卫生与健康服务 治理机制 行政规制 市卫计委发文规定双向转诊指征、程序和转诊率 制定医共体内考核机制，确定各级别医疗机构收治、转诊病种，建立转诊“绿色通道”，严格外转审批 统一慢病诊断、转诊标准和乡村两级治疗方案，建立转诊“绿色通道” 统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革，成立医疗保障基金管理中心 经济约束 将转诊率、平均住院日指标纳入绩效考核体系 兑现医共体内部利益分配；将家庭医生签约、公共卫生、健康教育与绩效考核挂钩 村医收入补助 健全考核体系 生产要素 人力资源 定向培养全科医学生、奖励基层就业 建立基层人员培训激励基金等、制定编制周转池制度 制定人才流动、定向培养和乡村医生准入和退出机制 乡镇卫生院在岗无编人员收入补助 信息技术 集团内部技术资源共享互助和检查检验结果互认 建成互联互通的城乡医疗信息化系统、发行居民健康卡、建设市云药事安全服务系统 建成医保一体化“一站式”结算服务系统和分级诊疗信息系统 医疗机构间信息系统互联互通，资源共享、可分级诊疗和转诊 预约 医术 加大对基层医疗机构的设施投入、完善驻村医生制度 加大对基层医疗机构的设施投入、医共体内多点执业、与周边三甲结对，帮扶基层医院、对乡镇卫生院和村卫生室的公共卫生和健康教育进行考核 加大对基层医疗机构的建设力度、医疗对口帮扶 对口帮扶、医师定期驻村制度 医保 供方 新农合和城镇居民医保资金按照人头年初总额预付，年底核算，超支不补，结余留用 成立医保基金管理中心统管城镇职工医保和城乡居民医保、开发医保监控系统 需方 调整起付线、报销比例、药品补偿比例 按病种付费与临床路径付费、医保差异化报销政策 差异化报销政策 住院费用按病种付费、提高参保补助与住院补偿、降低住院预缴与住院费用、执行统一报销政策和大病统筹 医药 实行药品零差价销售、调整医疗服务 价格 实行药品零差价销售、调整医疗服务价格 二所县级医院取消药品加成 药品零差价销售、“一品两规”、“两票制”、“药品采购院长负责制”、限价采购医用耗材 医疗设备 集团内部共享龙头医院的先进诊疗设备和技术 医共体内大型医疗设备共享，基层首诊检查绿色通道 资源共享

表 2 医改示范县分级诊疗政策实践比较

研究根据分级诊疗推行模式的异同，4个示范县做法可分为三类。一是以江苏省启东市为代表的医疗集团管理型，集团内部统一管理、独立运营、分工协作，集团内医院共享龙头医院的先进诊疗技术和设备。二是以安徽天长和青海互助土族自治县为代表的医共体整合型，天长在其域内由市级医院牵头分别与基层卫生机构组成医疗服务共同体，医共体内推行分级诊疗运行机制，牵头医院为下辖医疗机构进行技术支持、人才培养和远程指导等，且资源共享^[5]；青海土族互助县则推行将基层医疗机构转变为县级医院分院的医共体形式，实行包括行政、业务、财务、人员、资产和考核在内的“五统一”，比较而言，天长医共体的整合方式以医疗管理整合为着力点，互助县医共体的整合方式则更为彻底。三是三医联动型，以福建尤溪县为代表的推进医疗、医保、医药 “三医联动”综合改革，组建隶属于政府的医保基金管理中心，实现医保覆盖范围和筹资政策等在内的“六统一”。

本研究结果显示，各示范点推行分级诊疗方式各有侧重，普遍注重行政手段和经济手段相结合。推行分级诊疗的根本目的在于提高优质医疗资源可及性和医疗服务连续性，为患者提供全生命周期的健康维护，但不同地区因自身发展程度、地域特点、人口数量等因素在选择分级诊疗推行的方式方法时存在差异。比较而言，启东市注重行政规制，天长市注重整合体自治，尤溪则借助医保重组。各示范县在推行分级诊疗方面都取得了不小成绩，以天长为例，2017年镇卫生院门诊人次同期上涨5.5 %，住院人次同期上涨21.53 %，2017年医共体内下转6 130人次，大幅超过上转人次，改变了分级诊疗上转容易下转难的局面。政府也应摆正在分级诊疗推行过程中的角色——既要引导方向，又不能过多参与限制了医疗机构的活力。尤溪县医改能够顺利开展和地方政府强有力的领导以及余各部门有效配合无不关联^[6]。

基层医疗机构生产要素的完备和优化是分级诊疗推行的重要支撑。基层医疗机构实力的提升离不开人、财、物配置的升级。有学者通过调研发现医改取得成效的同时仍存在部分药品短缺、基层医护人才匮乏等问题^[7]。注重人力资源共享、信息系统互联、医药互通才能让医疗资源联动起来，免去患者在各医疗机构间盲目辗转。在医疗人力资源建设方面，对招收“新人”采取定向培养和资金激励的方式鼓励其就业到基层，为已有的“老人”提供进修、培训等机会是四个示范县的特色做法；戴卫东等^[8]认为提高薪酬待遇和发展空间能够促使年轻全科医生加入基层医疗团队，提升现有家庭医生诊疗水平。在信息技术建设方面，信息化的完善也是实现医学“临床 – 科研 – 教学”一体化提升的关键步骤，但同时应注意卫生信息的保密和安全。在卫生筹资和医保模式的选择方面，四个医改示范县中天长和尤溪都采取了医保总额预付制，如尤溪县医保管理中心对总医院实行“总额包干、超支自付、节余留用”，说明该模式体现了一种趋势。在综合提升基层卫生服务能力方面，王欣等 ^[9]认为应从整体出发，运用加强机构间协作的方式来增强基层的服务提供能力。

因地制宜，因史制宜，逐步推进。各地各地区推进分级诊疗过程中，应充分考虑该地区社会、经济和人口发展状况，结合当前阶段面临的主要卫生问题，确立不同阶段目标和建立切实可行计划。如上文述，各示范县分级诊疗发展程度不同，但是发展必经阶段却有迹可循，尤其体现在推进诊疗模式方面：第一步整合三级医疗服务体系，使得医疗资源在整合体内能够互联和互通，在节约资源的同时变患者流动为医疗资源流动，方便患者；第二步在完备的医疗服务体系基础上，建立健全健康管理网络。包含家庭医生、慢病管理、健康教育、医养结合与公共卫生等在内的全方位、全过程和全生命周期的健康维护才是分级诊疗实施的最终效果和目的。

应学会借鉴国际经验促进基层医疗水平提升。美国卫生政策专家Barbara Starfield^[10]认为强大的初级保健必须由四个支柱组成：首诊负责、全流程的连续医疗服务、系统诊疗（满足患者各方面的照护需要，而不只是关注特定疾病）和卫生系统其它部分医疗服务的协调性。在推进层级医疗形式方面，无论是英国政府主导型、美国的市场主导型还是德国政府与市场相结合型，都较早地从理论到实践探索了控费和建设基层医疗保健，历经多次改良，可为国内提供可借鉴性经验。近些年从事我国医改研究的专家学者常提及美国健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO），其产物凯撒医疗是美国最大的健康维护组织，在国内也颇具知名度，核心特点是医疗一体化的组织架构与按人头付费的医保制度，并通过预付费制度为医疗机构提供成本控制的动机，同时注重疾病的预防和健康管理，构建优质的医疗信息管理系统以流畅诊疗过程。