法律地位，即法律主体在法律关系中所处的位置^[1]。就妇女保健（以下简称“妇保”）体系来说，其法律地位体现了该国家（地区）对妇保工作的重视程度，影响着该领域工作的落实和服务的提供。当前研究主要集中于阐述法律地位对工作落实的重要性^[2]，尚无对妇保工作法律地位保障程度的定量研究^{[3 – 4]}。本文以北京和上海为例，评价两地妇保工作法律地位的保障程度，并分析其与主要健康结果指标（孕产妇死亡率）的关系，旨在验证适宜妇保体系应具有的法定地位及其于京沪的意义。

本研究拟从规范性法律文件中对法律地位相关内容表述的明确程度来判断法律地位保障程度，资料来源详见《京沪识别妇女健康需要权威程度》。针对“文件类型”“地位表述”“目的表述”和“主要部门职责”等内容进行摘录。为明确法律地位保障程度和孕产妇死亡率的关系，搜索历年《北京市卫生计生事业发展统计公报》^[5]和《上海市卫生计生数据》^[6]以获取两地2000 — 2017年户籍人口孕产妇死亡率。

课题组从妇保领域工作地位的明确程度、工作目的的明确程度、主要部门职责清晰程度3个方面反映法律地位。首先判断法律相关文件库中是否提及了妇保领域工作的地位及其是否明确；然后，判断是否提及了妇保领域工作的目的、目的是否明确（即是否规定了妇保工作需要达到的水平）；第三计算在9个主要部门中职责清晰的部门占比，获得主要部门职责清晰程度；最终，将妇保领域工作地位的明确程度、工作目的的明确程度、主要部门职责清晰程度三者平均加权即可获得妇保法律地位的保障程度。

为确保数据收集和摘录的一致性，课题组采用不同成员分别阅读和摘录同一批法律和政策文件的方式进行重复测量，重测信度为0.829，表明收集的资料具有很好的可信度。

所有资料使用Excel 2013进行摘录、整理并建立数据库，运用统计软件SPSS 18.0进行分析处理。使用Spearman秩相关分析妇保法律地位及其各项内容与孕产妇死亡率的相关性，采用单因素线性回归模型分别分析妇保法律地位及其各项内容对孕产妇死亡率的影响。

表 1

表 1 京沪两地妇保法律地位保障程度与孕产妇死亡率变化趋势 年份 地位明确程度（%） 目的明确程度（%） 主要部门职责清晰程度（%） 综合指标法律地位保障程度（%） 孕产妇死亡率（1/10万） 北京 上海 北京 上海 北京 上海 北京 上海 北京 上海 1990 100.0 100.0 100.0 100.0 44.4 44.4 81.5 81.5 25.0 23.8 1991 100.0 100.0 100.0 100.0 44.4 44.4 81.5 81.5 24.0 23.4 1992 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 55.6 88.9 85.2 30.1 28.5 1993 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 55.6 88.9 85.2 16.5 27.3 1994 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 55.6 88.9 85.2 18.9 30.3 1995 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 55.6 88.9 85.2 22.3 24.0 1996 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 66.7 88.9 88.9 15.3 22.1 1997 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 66.7 88.9 88.9 23.7 12.5 1998 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 66.7 88.9 88.9 10.5 11.4 1999 100.0 100.0 100.0 100.0 66.7 66.7 88.9 88.9 17.5 13.7 2000 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 9.7 9.6 2001 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 11.7 9.0 2002 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 15.1 10.0 2003 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 15.6 12.0 2004 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 15.2 10.8 2005 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 15.9 1.4 2006 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 7.9 8.3 2007 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 16.7 6.7 2008 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 66.7 92.6 88.9 18.5 6.9 2009 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 77.8 92.6 92.6 14.6 7.1 2010 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 77.8 92.6 92.6 12.1 5.3 2011 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 77.8 92.6 92.6 9.1 1.0 2012 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 77.8 92.6 92.6 6.1 4.3 2013 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 77.8 92.6 92.6 9.5 7.7 2014 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 77.8 92.6 92.6 7.2 3.4 2015 100.0 100.0 100.0 100.0 77.8 77.8 92.6 92.6 8.7 4.2 2016 100.0 100.0 100.0 100.0 88.9 88.9 96.3 96.3 10.8 2.5 2017 100.0 100.0 100.0 100.0 88.9 88.9 96.3 96.3 8.2 1.0

表 1 京沪两地妇保法律地位保障程度与孕产妇死亡率变化趋势

从法律地位的规定看，我国1986年颁布的《妇幼卫生工作条例》中明确妇保工作“关系到每个家庭的幸福，关系到整个中华民族素质的提高，关系到计划生育国策的贯彻落实……^[7]”，而京沪两地均遵照执行，因此两地妇保工作地位明确程度从1986年到2017年两地均为100.0 %。提示从法律文本上看，两地已经将妇保工作放在了较为重要的地位。

从对工作目标的规定来看，同样在1986年，国家明确了需要“根据妇女儿童的生理特点，运用医学科学技术，对妇女儿童进行经常性的预防保健工作，采取有效的防治措施，不断提高妇女儿童健康水平^[6]”，而京沪两地也均遵照执行。因此，妇保工作目的明确程度从1986年到2017年两地均为100.0 %。提示两地已经以“预防为主，提高妇女健康水平”为目的，指导妇保工作。

在对主要部门职责的规定方面，京沪两地妇保规范性法律文件对主要部门职责规定的清晰程度呈逐渐上升的趋势。国家层面，《妇幼卫生工作条例》明确的规定了政府、卫生行政部门、妇幼卫生专业机构、医疗机构和基层卫生机构应该承担的职责^[6]，主要部门职责清晰的程度于1990年占44.4 %。之后，北京分别于1992年、2000年和2016年颁布了相关条例和实施办法，明确了政府^[8]、人力资源保障部门^[9]、财力资源保障部门及发展改革部门^[10]的职责，清晰程度于2016年达到88.9 %；上海于1992年、1996年、2009年和2016年，明确了政府^[7]、财力资源保障部门^[11]、人力资源保障部门^[11]及发展改革部门^[12]的职责，清晰程度于2016年达到了88.9 %。但两地至今仍然没有明确医保部门的相关职责。

两地均从1990年的81.5 % 上升至2017年的96.3 %。提示两地已经认识到法律地位对于妇保工作的重要性并逐渐将其完善。但上升的过程中，1992 — 2008年，北京一直领先于上海。

图 1

图 1 北京妇保法律地位保障程度与孕产妇死亡率情况

图 2

图 2 上海妇保法律地位保障程度与孕产妇死亡率情况

表 2

表 2 京沪两地妇保领域法律地位保障程度与孕产妇死亡率单因素回归分析 城市 β t值 P值 调整R2 北京 法律地位保障程度 – 1.378 – 4.930 < 0.001 0.463 截距 140.444 5.511 < 0.001 上海 法律地位保障程度 – 1.657 – 7.732 < 0.001 0.685 截距 159.085 8.293 < 0.001

表 2 京沪两地妇保领域法律地位保障程度与孕产妇死亡率单因素回归分析

通过观察妇保法律地位保障程度与孕产妇死亡率之间的变化趋势，发现京沪两地两者的走势基本吻合。北京的妇保法律地位保障程度与孕产妇死亡率之间呈负相关（相关系数 – 0.697，P < 0.01）。拟合回归方程显示，法律地位保障程度对孕产妇死亡率变化的解释程度为46.3 %（决定系数 0.463）。就上海而言，妇保工作的法律地位保障程度与孕产妇死亡率之间也呈负相关（相关系数 – 0.860，P < 0.01）。拟合回归方程显示，法律地位保障程度对孕产妇死亡率变化的解释程度为68.5 %（决定系数0.685）。提示法律地位保障程度不断上升，能够一定程度上带动卫生系统内部要素适宜程度提升，进而改善健康结果指标。

京沪对妇保工作起步较早，法律地位保障程度较高。法律地位体现了一个国家（地区）重视妇保工作的程度，地位的明确与否尤其会影响到政府对资源配置的支持、管理运行的落实与服务的提供^[13]。我国于上世纪八十年代便在法律中明确将妇保工作地位提升到“关系民族素质”“影响国策落实”的高度，并设置了“预防为主，提升妇女健康水平”的工作目的^[7]。之后，两地在妇保相关规范性法律文件中不断完善对主要部门职责的规定，法律地位的保障程度逐步提升。本研究结果显示，两地法律地位保障程度均从81.5 % 上升至96.3 %，保障程度已经达到较高水平。

京沪妇保法律地位保障作用已经显现。随着妇保法律地位的不断明确与提升，两地孕产妇死亡率呈现逐步下降的趋势（北京从25.0/10万下降到8.2/10万，上海从23.8/10万下降到1.0/10万），两者呈显著负相关（相关系数均大于0.65），提示法律地位保障资源、管理与服务等方面的落实已经产生了积极的影响。依据卫生系统宏观模型：法律地位处于“政治子模”，随着妇保工作法律地位的提升，若引起各方的重视并能够在有力的约束下严格执行，则可以改善经济与文化的支撑作用，在此基础上，能够借势加大资源投入量、促进管理运行机制落实，进而推进服务的提供等，综合作用下最终带来孕产妇死亡率的下降。课题组并行研究显示，以北京为例，随着法律地位保障程度的提升，管理监控机制可行程度从1.8 % 提升至17.8 %，中长期目标可落实程度从2.78 % 提升至41.67 %，财政投入总量的适宜程度从29.2 % 提升至44.4 %，功能服务的健全程度从56.9 % 提升至71.6 %，这表明上述相关分析结果可信。因此，课题组认为适宜的妇保体系应“以法律的形式明确规定体系的地位、目标、行为规范和各方的权责关系等”。

上海妇保法律地位的保障效果优于北京。理论上，法律地位的保障程度对其他各要素的影响越大，其影响健康结果的改变就越明显，两者的关联就越密切。本研究显示，两地法律地位保障程度虽相同，但是对孕产妇死亡率的影响程度上海高于北京（决定系数分别为0.685、0.463），上海的孕产妇死亡率也要远低于北京，提示两地法律地位对资源投入、管理机制落实、服务提供等的影响存在差异。并行研究结果亦显示，上海管理监控机制可行程度（19.7 % vs 17.8 %）、中长期目标可落实程度（44.4 % vs 41.7 %）、财力投入总量适宜程度（71.8 % vs 44.4 %）、功能服务的健全程度（76.6 % vs 71.6 %）等均高于北京。因此，可以认为北京妇保法律地位虽已趋于明确，但促进加大资源投入、约束各方行为、保障目标落实的作用还未充分体现。

京沪均需强化职责明确并提升约束力来发挥法律地位的带动作用。两地妇保法律地位保障程度虽已达到较高水平，但两地都直到2016年才明确规定政策保障部门职责，且至今仍未明确规定医保部门的相关职责。主要部门职责的缺失，会带来管理机制落实不到位，直接影响到妇保工作的开展与服务的提供。课题组并行研究亦显示，两地妇保相关管理运行机制的落实仍未到位，如职责清晰可考核程度（北京16.2 %、上海17.9 %）、管理与监控机制的可行程度（北京17.8 %、上海19.7 %）均不高。因此，两地均需要进一步明确主要部门，尤其是关键支撑部门职责^[14]，并在此基础上做到对职责的量化可考核，同时，通过对主要部门强制约束力的提升，保障政策落到实处。

目前，国内外尚无对公共卫生相关领域工作法律地位保障程度进行定量评价的先例，本研究对其定量评价的途径进行探索。结果显示，京沪两地妇保工作法律地位保障程度相等，评价具有可比性；两地妇保工作法律地位保障程度与孕产妇死亡率均呈负相关关系，符合卫生系统宏观模型逻辑关系；同时，本研究所需资料均为公开发布的信息，具有评价的可操作性。因此，运用该方法进行妇保领域工作法律地位保障程度的定量评价是可行的。在此基础上可进一步拓展应用于不同城市、国家的不同领域之间法律地位保障程度的比较。

本研究尚存在一定的局限性，孕产妇死亡率受多种因素的共同影响，法律地位的保障程度在推动死亡率降低中究竟能起多大作用，仍需要进一步通过多因素分析等方式来探讨明确。