据2015年国际老年痴呆协会报告报道，我国老年痴呆患者以总数950万高居世界第一，预计到2050年该人数将增加到2 700万^[1]。在老年痴呆患者中，因认知功能缺损引起的具有挑战性的行为改变非常常见。挑战性行为（challenging behaviour）指患者因认知功能下降导致其执行预期行动、表达需求及抑制自己行为的能力受限制而引起的，为患者及照顾者带来痛苦并严重影响双方生活质量的行为^[2]。它包括与痴呆相关的一系列较广泛的症状和行为，如语言攻击、躯体攻击、尖叫、撕咬、乱扔东西、破坏财物等^[3]，与患者的生活质量下降、照护难度增加密切相关，并为其长期照护和临床干预带来巨大压力^[4]。挑战性行为量表是英国学者Moniz-Cook^[3]编制的行为量表，不仅可以测量老年痴呆患者行为问题的发生情况、频率，还可以评价因患者挑战性行为造成的管理难度。本研究于2017年9 — 11月，运用该量表对广州市3所大型长期照护机构的老年痴呆患者进行测量，旨在了解广州市老年痴呆患者的挑战性行为发生情况及其管理难度。

采用便利抽样法，选取2017年9 — 11月在广州市3所长期照护机构居住的340例老年痴呆患者作为研究对象。纳入标准：（1）经过二级及以上医院确诊，患有阿尔兹海默病、血管性痴呆、帕金森病、路易体痴呆中，至少一种类型疾病的痴呆老年人；（2）患者年龄 ≥ 60岁；（3）家属和（或）患者知情同意。排除标准：（1）患心、肝、肾及代谢性疾病等严重躯体疾病者；（2）一侧肢体或全身瘫痪，需要长期卧床者；（3）伴原发性严重精神疾病者（如精神分裂症、情感性精神障碍等）。

自行设计一般人口学资料问卷，主要包括2部分。（1）一般人口学资料：年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状态等；（2）临床资料：病程、自理能力分级、精神科用药状况、精神科治疗状况、伴随疾病种类等。

CBS量表由Moniz-Cook等^[3]于2001年编制，由老年痴呆患者的主要照顾者对患者过去8周所发生的挑战性行为进行测量。中文版CBS为研究者汉化的成果。量表包括1个维度，25个条目。量表有4个评分项目，主要为发生率、频度、难度和管理难度。发生率指被试者是否出现该行为，可回答“是”或“否”。若患者无该行为，不需记录频度和难度得分。频度指该行为发生的频率，采用4级评分（1 = 偶尔存在/每月至少1次，4 = 每天至少1次）。难度为观察者对该项行为的照护难度评分，采用4级评分（1 = 照护难度较小，4 = 照护极其困难）。管理难度为频度和难度的积。发生率的得分范围为0～25，管理难度的得分范围为0～400。发生率得分越高表示挑战性行为的发生种类越多，管理难度得分越高表示挑战性行为带来的照护难度越大。该量表的Cronbach′s α 为0.82～0.87，在本研究的Cronbach′s α 系数为0.84。

量表由经过统一培训的调查人员进行发放，调查开始前向患者及家属解释研究目的和资料的保密性，取得支持并签署知情同意书。对于视力不佳或者识字能力较差者，由调查员口述问题并代为填写。问卷填写完当场回收，即时查漏补缺。共发放量表360份，回收有效问卷340份，有效回收率94.4 %。

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。采用 $\bar x \pm s$ 、构成比描述老年痴呆患者的一般人口学资料，采用χ²检验，秩和检验，等级logistic回归分析分析挑战性行为的影响因素。以P < 0.05具有统计学意义。

340例患者的年龄为60～104（81.09 ± 9.30）岁；病程为0～76（6.07 ± 7.02）年；男性121例（35.6 %），女性219例（64.4 %）；汉族328例（96.5 %），少数民族12例（3.5 %）；学历为：文盲42例（12.4 %），小学132例（38.8 %），中学120例（35.3 %），大专及以上46例（13.5 %）；婚姻状态为：已婚301例（88.5 %），单身39例（11.5 %）；家庭关系：监护人为夫妻39例（11.5 %），监护人为儿子159例（46.5 %），监护人为女儿90例（26.5 %），监护人为其他53例（15.6 %）；生活自理程度：完全自理17例（5.0 %），部分自理165例（48.5 %），完全不能自理158例（46.5 %）；是否接受精神科治疗：是222例（65.3 %），否118例（34.7 %）；是否服用精神科药物：是139例（40.9 %），否201例（59.1 %）；伴随疾病状况：伴随1种疾病136例（40.0 %），伴2种疾病109例（32.1 %），伴随 ≥ 3种疾病95例（27.9 %）。

表 1

表 1 老年痴呆患者挑战性行为量表各条目发生率（n = 340） 项目号 有挑战性行为 无挑战性行为 n % n % 1. 身体暴力（殴打，脚踢，抓挠，紧抓等） 93 27.4 247 72.6 2. 语言暴力（侮辱、辱骂、恐吓他人等） 87 25.6 253 74.4 3. 伤害自己（打自己或割伤自己、拒绝进食或挨饿等） 70 20.6 270 79.4 4. 大声叫喊 148 43.5 192 56.5 5. 尖叫/吼叫 113 33.2 227 66.8 6. 言行重复（重复性地说话、动作，反复提问或唱歌） 175 51.5 165 48.5 7. 游荡瞎逛（漫无目的地在院内走动） 128 37.6 212 62.4 8. 烦躁不安/躁动（紧张不安、无法平静、四处踱步等） 143 42.1 197 57.9 9. 缺乏积极性（难以投入活动、对活动无兴趣、冷漠等） 147 43.2 193 56.8 10. 纠缠他人（跟踪或纠缠院友或工作人员等） 77 22.6 263 77.4 11. 骚扰他人 92 27.1 248 72.9 12. 小偷小摸或囤积物品（别人的财物、垃圾、纸张等） 75 22.1 265 77.9 13. 多疑（无故责怪他人等 ） 94 27.6 246 72.4 14. 操控他人（利用他人/职员等） 58 17.1 282 82.9 15. 缺乏自我照顾能力（个人卫生差，仪容不整洁等） 278 81.8 62 18.2 16. 随地吐痰 125 36.8 215 63.2 17. 涂抹大便 84 24.7 256 75.3 18. 随处小便（在公共场合、不在厕所内小便等） 78 22.9 262 77.1 19. 脱衣露体（不分场合地脱衣服，裸露下体等） 91 26.8 249 73.2 20. 不恰当的性行为（公共场合手淫，非礼他人等） 75 22.1 265 77.9 21. 睡眠问题（夜间乱走不睡、失眠等） 149 43.8 191 56.2 22. 不合作（漠视工作人员的要求，拒绝进食、被照顾等） 123 36.2 217 63.8 23. 危险行为（制造火灾或水灾等） 57 16.8 283 83.2 24. 要求被关注 99 29.1 241 70.9 25. 慵懒无所事事 102 30.0 238 70.0

表 1 老年痴呆患者挑战性行为量表各条目发生率（n = 340）

340例长期照护机构老年痴呆患者中，未发生挑战性行为的具有3例（0.9 %），发生挑战性行为的有357例（99.1 %），其中低频率有62例（18.2 %），中频率为62例（18.2 %），较高频率有136例（40.0 %），高频率有77例（22.6 %）。其中，发生频率 > 40 %的挑战性行为有5种：“条目15.缺乏自我照顾能力”278例（81.8 %），“条目6.言行重复”175例（51.5 %），“条目21.睡眠问题”149例（43.8 %），“条目4.大声叫喊”148例（43.5 %），“条目9.缺乏积极性”147例（43.2 %），“条目8.烦躁不安”143例（42.1 %）。

表 2

表 2 老年痴呆患者挑战性行为量表各条目管理难度（n = 340） 项目 得分（ $\bar x \pm s$ ） 1. 身体暴力（殴打，脚踢，抓挠，紧抓等） 1.76 ± 3.885 2. 语言暴力（侮辱、辱骂、恐吓他人等） 1.45 ± 3.380 3. 伤害自己（打自己或割伤自己、拒绝进食或挨饿等） 1.09 ± 2.897 4. 大声叫喊 2.93 ± 4.617 5. 尖叫/吼叫 2.47 ± 4.468 6. 言行重复（重复性地说话、动作，反复提问或唱歌） 3.55 ± 4.817 7. 游荡瞎逛（漫无目的地在院内走动） 2.61 ± 4.495 8. 烦躁不安/躁动（紧张不安、无法平静、四处踱步等） 2.62 ± 4.141 9. 缺乏积极性（难以投入活动、对活动无兴趣、冷漠等） 2.99 ± 4.452 10. 纠缠他人（跟踪或纠缠院友或工作人员等） 1.53 ± 3.636 11. 骚扰他人 1.65 ± 3.601 12. 小偷小摸或囤积物品（别人的财物、垃圾、纸张等） 1.31 ± 3.142 13. 多疑（无故责怪他人等 ） 1.53 ± 3.191 14. 操控他人（利用他人/职员等） 0.98 ± 2.716 15. 缺乏自我照顾能力（个人卫生差，仪容不整洁等） 6.55 ± 5.216 16. 随地吐痰 2.44 ± 4.319 17. 涂抹大便 1.58 ± 3.430 18. 随处小便（在公共场合、不在厕所内小便等） 1.30 ± 3.170 19. 脱衣露体（不分场合地脱衣服，裸露下体等） 1.71 ± 3.543 20. 不恰当的性行为（公共场合手淫，非礼他人等） 1.14 ± 2.681 21. 睡眠问题（夜间乱走不睡、失眠等） 2.41 ± 3.723 22. 不合作（漠视工作人员的要求，拒绝进食、被照顾等） 2.48 ± 4.276 23. 危险行为（制造火灾或水灾等） 0.94 ± 2.619 24. 要求被关注 1.95 ± 3.868 25. 慵懒无所事事 2.10 ± 4.105

表 2 老年痴呆患者挑战性行为量表各条目管理难度（n = 340）

340例老年痴呆患者中，不具有管理难度的有3例（0.9 %），具有管理难度的有357例（99.1 %），其中，低难度为26例（7.6 %），中难度为42例（12.4 %），较高难度为97例（28.5 %），高难度为172例（50.6 %）。其中，管理难度得分最高的前6条：“条目15.缺乏自我照顾能力”278例为（6.55 ± 5.216）分，“条目6.言行重复”175例为（3.55 ± 4.817）分，“条目9.缺乏积极性”147例为（2.99 ± 4.452）分，“条目4.大声叫喊”148例为（2.93 ± 4.617）分，“条目8.烦躁不安”143例（2.62 ± 4.141）分，“条目7.游荡瞎逛”128例为（2.61 ± 4.495）分。

表 3

表 3 老年痴呆患者挑战性行为管理难度的单因素分析 项目 无管理难度 中低管理难度a 高管理难度b χ2值 P值 n % n % n % 生活自理能力 　完全自理 0 0 9 52.9 8 47.1 20.406 < 0.001 　部分自理 3 1.8 38 23.0 124 75.2 　完全不能自理 0 0 21 13.3 137 86.7 是否接受精神科治疗 　是 3 1.4 54 24.3 165 74.3 9.433 0.009 　否 0 0 14 11.9 104 88.1 伴随疾病种类（种） 　1 1 0.7 37 27.2 98 72.1 10.943 0.027 　2 2 1.8 20 18.3 87 79.8 　≥ 3 0 0 11 11.6 84 88.4 　　注：a中低管理难度由原低管理难度与原中管理难度合并而来；b高管理难度由原较高管理难度和原高管理难度合并而来。

表 3 老年痴呆患者挑战性行为管理难度的单因素分析

单因素分析结果发现，不同精神科治疗状况、生活自理能力等级、伴随疾病种类的老年痴呆患者其挑战性行为管理难度不同（P < 0.05）。

表 4

表 4 老年痴呆患者挑战性行为管理难度的多因素分析 项目 对照组 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 生活自理能力 完全自理 　部分自理 1.054 0.386 7.438 0.006 2.869 1.346～6.117 　完全不能自理 1.628 0.413 15.544 < 0.001 5.094 2.268～11.450 是否接受精神科治疗 是 　否 0.812 0.324 8.620 0.007 2.252 1.252～4.047 伴随疾病数量（种） 1 　2 0.076 0.270 0.079 0.779 1.079 0.636～1.831 　≥ 3 0.786 0.347 5.132 0.023 2.195 1.112～4.336

表 4 老年痴呆患者挑战性行为管理难度的多因素分析

将单因素分析中具有统计学意义的3个变量作为自变量，以老年痴呆患者挑战性行为管理难度作为因变量，进行等级logistics回归分析。结果显示，进入logistic回归模型的变量有：生活自理能力、是否接受精神科治疗、伴随疾病数量。其中，生活自理能力差（OR = 2.869，5.094，P < 0.05）、不接受精神科治疗（ OR = 2.252，P < 0.05）、伴随疾病数量 ≥ 3种（ OR = 2.195，P < 0.05）是老年痴呆患者挑战性行为管理困难的危险因素。

挑战性行为指老年痴呆患者因认知功能障碍和精神行为症状出现的一系列行为问题，香港学者Lam^[5]将其概括为多动症行为、异常行为、口头攻击行为、低活动行为四种类型，主要针对于痴呆患者照顾者在实际的照护过程中感知到的具有“挑战性”的、较难管理的行为。与其他老年痴呆行为评估量表比较，挑战性行为量表纳入了随处吐痰、随处小便、涂抹大便、制造火灾或水灾等危害公众秩序或安全行为，以及缺乏自我照顾能力、缺乏积极性等社会退缩行为，更加全面地概括了老年痴呆患者日常发生的一些难以管理的行为问题。

本研究发现，我国长期照护机构的老年痴呆患者普遍存在挑战性行为，并且发生频率较高。老年痴呆患者普遍缺乏自我照顾能力，并且出现比较高发的言行重复和睡眠问题，此外，大声叫喊、缺乏积极性、烦躁不安也是中国老年痴呆患者中经常发生的行为问题。此外，老年痴呆患者不仅普遍存在挑战性行为，还因为这种行为为其照护者带来了较大的管理难度。可能是由于我国能收治老年痴呆患者的社会机构有限，长期照护机构只能选择性地收治完全不能自理的重度患者或者少数基本自理的老年痴呆患者，因而在我国的长期照护机构中，中晚期阿尔兹海默病患者较多，管理难度普遍较高^[6]。在管理难度最大与发生频率最高的前6个条目中，有5个条目重合。该5个条目分别为：“条目15.缺乏自我照顾能力”、“条目6.言行重复”、“条目9.缺乏积极性”、“条目4大声叫喊”、“条目8.烦躁不安”。可见，一方面，该5个条目不仅发生频率高，同时存在较大的管理难度；另一方面，挑战性行为的管理难度与其发生率密切相关。其中，管理难度最大的行为是缺乏自我照顾能力。

研究结果发现，挑战性行为的管理难度受患者的生活自理能力、精神科治疗状况、伴随疾病种类影响。生活自理能力越差，患者的挑战性行为管理难度越大。生活自理能力下降是阿尔兹海默病的主要症状之一，也是老年痴呆患者发生频率最高、管理难度最大的行为问题。随着病程发展，患者的智能、人格、记忆和认知功能全面减退，患者自理能力下降，并在病情影响下出现违拗、抗拒、身体或语言暴力等行为，增加了患者对其进行照顾的难度。因此，患者缺乏自我照顾能力造成的管理难度，不仅仅因其自身功能减退，更是在各种精神行为症状综合作用的结果。研究发现，日常生活能力训练联合体能训练可减缓患者的躯体功能下降速度，改善患者的生活自理能力^[7]。因此，为改善患者的生活自理能力，在日常的生活中，照护者应该有意识地引导患者完成日常生活自理，并加强体能训练。以往研究表明，精神行为症状与照顾者负担密切相关^[8]，并且患者的精神行为严重程度与照顾者照顾困难呈正相关^[9]。本研究结果发现，不接受精神科治疗的患者挑战性行为管理难度更大。可见精神科服务可以减轻患者的精神行为症状，进而降低患者因挑战性行为带来的管理难度。2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会联合更新的阿尔兹海默病诊疗标准指出，不仅需要通过药物治疗改善患者大脑的病理改变，还需要通过药物治疗与非药物治疗结合，维持患者的认知功能与减轻患者的精神行为症状。研究结果发现，伴随疾病数量 ≥ 3种是痴呆患者挑战性行为管理难度的危险因素。以往研究发现，高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病等一些慢性疾病病不仅是阿尔兹海默病发病的危险因素，也是导致患者病情加重、病程加速的危险因素^[10]。本研究再次证实了该观点，患者伴随的疾病种类越多，患者的挑战性行为越难以管理。因此，针对阿尔兹海默病患者的治疗，不仅仅要关注于治疗阿尔兹海默病，同时要治疗患者的其他各种慢性疾病。

本研究存在一定局限，为单中心的横断面调查，今后的研究中，为提高研究对象的代表性，使研究数据更加科学客观，大样本、多中心的研究仍有待于在其他层次或地区的长期照护机构进行进一步探索。