2. 贵州省人民医院
根据世界卫生组织最新发布的2017年全球结核病报告,结核病新发病例数2016年 630万例,高于2015年的610万例[1],全球结核病负担仍然严重。作为结核病高负担国家之一,我国现已全面启动实施国家2035年终止结核病行动计划,处于西部地区的贵州省,结核病疫情尤为严重,全省传染病网络报告系统[2]报告的法定传染病中,每年新报告的结核病患者数占全省甲乙类传染病报告数一半以上[3]。本研究侧重对结核病疫情控制中面临的3大挑战之流动人口、耐多药(multi-drug resistance,MDR)、结核菌/艾滋病病毒(tuberculosis/human immunodeficiency virus,TB/HIV)双重感染[4]在贵州的流行情况及影响进行分析,以期为制定终止贵州省结核病流行的行动计划提供参考。
1 资料与方法 1.1 资料来源中国疾病预防控制结核病信息管理系统,贵州省传染病监测数据分析和辅助决策系统,TB/HIV双重感染筛查报表。
1.2 研究对象肺结核、流动人口肺结核、MDR-TB、TB/HIV双重感染患者。流动人口监测时段为2011 —2017年,MDR结核病监测时段为2012 — 2017年,TB/HIV双重感染监测时段为2006 — 2017年。
1.3 方法 1.3.1 流动人口肺结核患者登记流动人口定义为非本地户籍,并在本地学习、生活或居住 ≥ 3个月人员。在信息管理系统中,对本县区报本县区户籍的计为本地患者,对本地报外地,省内、省间跨区域管理的结核病患者等计为流动人口结核病患者[5]。
1.3.2 耐多药患者发现采用世界卫生组织推荐的比例法[6],对临床分离到的结核分枝杆菌菌株进行利福平(rifampin,RFP)、异烟肼(isoniazid,INH)、乙胺丁醇(ethambutol,EMB)、链霉素(streptomycin,SM)、卡那霉素(kanamycin,KM)、氧氟沙星(ofloxacin,OFX)6种药物进行抗结核药物敏感试验。患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实至少同时对INH和RFP耐药,则为MDR-TB。除至少同时对INH和RFP耐药外,还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药,以及3种二线注射类药物(卷曲霉素、KM和阿米卡星)中的至少1种药物耐药,则为广泛耐药结核病(extensively drug-resistant-TB,XDR-TB)。仅对某1种抗结核药物耐药为单耐药,对 ≥ 2种抗结核药物耐药(同时耐异烟肼和利福平除外)为多耐药。耐药率为该种耐药患者数占总患者数的比例。
1.3.3 结核患者中HIV筛查县区结核病防治机构门诊医生在就诊过程中,通过询问,掌握结核病患者的基本信息和既往HIV抗体检测情况,经结核病患者知情同意,采其血标本到实验室进行HIV抗体检测。
1.4 质量控制对实验室检测进行熟练度测试,达到合格以上;对肺结核患者、流动人口结核病患者登记和报告卡进行年度审核。
1.5 统计分析采用Excel 2007整理资料,用频数和百分率进行描述。用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析,χ2检验,P < 0.05 为差异具有统计学意义。
2 结 果 2.1 流动人口肺结核报告发病率(表1)从2011年开始对流动人口肺结核患者进行登记管理,7年间,本辖区内肺结核患者报告发病率从107.32/10万下降到92.12/10万(χ2trend = 506.57,P < 0.05),流动人口肺结核患者报告发病率从2011年的27.29/10万上升到2017年的30.03/10万,2015年最高时达32.95/10万( χ2trend = 134.99,P < 0.05),流动人口肺结核患者占全省肺结核患者总数的20 %~25 %。本辖区和流动人口肺结核患者病例之比在3.93 : 1~3.06 : 1之间。
2.2 耐多药率(表2)2011 — 2017年,在275 643例活动性肺结核患者中,获得7146例(2.59 %)患者的药物敏感实验结果。结果显示,总耐药率为23.34 %(1 668/7 146),耐多药率为8.13 %(581/7 146)。初治患者和复治患者之间的总耐药、多耐药、耐多药率差别具有统计学意义(P < 0.05)。
2.3 结核患者中艾滋感染率(表3)贵州从2006年开始在结核患者中筛查HIV感染者,从最初的27个县陆续推广至全省,从表3中看出,结核患者中HIV的筛查率由8.34 %逐步提高到86.87 %,结核中HIV感染率从2006年的0.22 %上升到2017年的0.33 %,2011年最低为0.11 %,平均为0.22 %(χ2trend = 41.34,P < 0.05)。2009年的筛查工作未收集数据。
3 讨 论
影响结核病疫情的因素有很多,如社会经济[7]、控制策略[8]、生物因素[9]等。在诸多因素中,人口流动除对经济社会带来贡献和影响[10]以外,给疾病的感染和传播也带来一定影响,在农村劳动力中,结核病感染和活动性疾病的发病率较高可能会影响当地居民的结核病流行[11]。经济发达地区如上海市流动人口中肺结核病例增长的速度十分迅速,该市活动性肺结核病例与流动人口的病例比已经降为1.05 : 1几乎持平的状态[12],苏南3市流动人口活动性肺结核病人数4年期间增加了77.0 %,流动人口肺结核患者占全部患者的比例由2007年的25.11 %上升到2010年的46.92 %[13]。贵州省劳务输出较多,人口流动性大,我们观察到,近年来,全省登记治疗的流动人口肺结核患者出现增高趋势,流动人口肺结核患者占全省肺结核患者总数的比例从2011年的20 %逐渐增高到2017年的25 %,本地患者与流动人口患者比例由3.93:1 : 下降到3.07 : 1,说明在贵州本地结核病负担较重的同时,流动人口患者的权重在增加。
包括MDR菌株在内的结核分枝杆菌的传播,对结核病有很大的影响[14],耐多药、超级耐药结核病的出现给治疗带来困难,贵州省从2012年开始,在7个市州、10个县监测耐药结核病,通过陆续推广,现已覆盖所有县市区。研究发现,随着监测范围的加大,总耐药率、耐多药率从最初的14.7 %、4.6 %[15]分别升高到23.34 %、8.13 %。初治患者、复治患者的耐多药率4.85 %、14.38 %分别低于全国平均水平5.7 % 和 25.6 %[16],鉴于复治患者和初治患者之间的总耐药率 、多耐药、耐多药率差别具有统计学意义,因此,在资源有限的地区,加强复治患者的药物敏感性检测检出策略能够更有效地实现MDR-TB监测目标[17]。
TB/HIV双重感染是一个互相促进病变进展、恶化、迅速导致死亡的伴发病[18]。贵州结核患者的HIV筛查工作得到加强,筛查率逐年增高到2017年的86.87 %,和广西85.16 %相近[19],结核患者HIV感染率由0.11 %升高到0.33 %,低于乌鲁木齐14.21 %[20],尽管目前贵州结核病患者中HIV流行处在较低水平,但感染率处于增高趋势,同时,本研究也观察到,筛查工作有不足之处,一是未覆盖全部肺结核患者,全省在12年间共计对53.76 %的肺结核患者进行了HIV筛查,二是个别筛查数据缺失。
综上所述,贵州省结核病疫情严重,流动人口肺结核报告发病率、耐多药率、TB/HIV双重感染率均成增长趋势,其中,流动人口肺结核所占权重大,是影响贵州结核病疫情的主要因素。为实现防治规划目标,必须依法和科学地推进结核病防控策略,将结核病防治工作作为重要民生建设内容,列入当地国民经济和社会发展规划[21],加大经费投入、完善医疗保障政策[22],做好流动人口肺结核患者全程督导治疗的同时,控制耐多药、TB/HIV双重感染发展势头,对结核病的有效控制具有十分重要的意义。
[1] | World Health Organization. Global tuberculosis report[R]. Geneva: World Health Organization, 2017. |
[2] | 黄飞, 杜听, 陈伟, 等. 中国结核病信息管理系统介绍[J]. 中国数字医学, 2011, 610: 97–99. |
[3] | 袁薇, 郑雯琳, 何昱颖, 等. 贵州某结核病高发县结核分枝杆菌流行情况的初步研究[J]. 中国人兽共患病学报, 2016, 32(11): 1029–1033. |
[4] | 钟球. 现代结核病控制面临的三大挑战[J]. 广东医学, 2010, 31(15): 1905–1907. DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2010.15.001 |
[5] | 刘小秋, 李峻, 姜世闻. 中国全球基金结核病项目流动人口结核病防治实施效果评价[J]. 中国防痨杂志, 2013, 35(10): 768–772. |
[6] | World Health Organization, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease . Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis[R]. Geneva: World Health Organization , 1996, 17-18. |
[7] | 刘剑君, 么鸿雁, 刘二勇. 我国结核病疫情与社会经济因素的关系[J]. 中华流行病学杂志, 2004, 25(12): 1032–1034. DOI:10.3760/j.issn:0254-6450.2004.12.005 |
[8] | 张翔. 社会经济因素和结核病控制策略对结核病疫情的影响[J]. 现代预防医学, 2007, 34(5): 889–890. DOI:10.3969/j.issn.1003-8507.2007.05.053 |
[9] | 施雯慧, 陈伟. 结核病发病影响因素研究进展[J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(12): 1296–1300. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2012.12.023 |
[10] | 陈泽, 梅志强. 流动人口对我国经济社会发展的影响及基本公共卫生服务现状[J]. 中国药物与临床, 2016, 16(5): 609–612. |
[11] | Wang W, Wang J, Zhao Q, et al. Contribution of rural-to-urban migration in the prevalence of drug resistant tuberculosis in China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(4): 581–586. DOI:10.1007/s10096-010-1125-6 |
[12] | 夏珍, 梅建, 倪惠莉, 等. 流动人口对上海市肺结核病疫情控制的影响[J]. 上海预防医学杂志, 2008, 20(2): 67–68. |
[13] | 竺丽梅, 许卫国, 彭红, 等. 苏南地区肺结核病例人口特征及流动人口病例对当地肺结核疫情的影响[J]. 中华疾病控制杂志, 2011, 15(11): 975–977. |
[14] | Yang CG, Shen X, Peng Y, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis in China: a population-based molecular epidemiologic study [J]. Clin Infect Dis, 2015, 61(2): 219–227. DOI:10.1093/cid/civ255 |
[15] | 袁薇, 杨敬源, 雷世光, 等. 肺结核患者耐多药监测结果分析[J]. 检验医学与临床, 2013, 10(13): 1635–1637. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2013.13.002 |
[16] | Zhao YL, Xu SF, Wang LX, et al. National survey of drug-resistant tuberculosis in China[J]. N Engl J Med, 2012, 366(23): 2161–2170. DOI:10.1056/NEJMoa1108789 |
[17] | 梁立波, 李玲, 孙宏, 等. 耐多药结核流行及影响因素研究进展[J]. 中国公共卫生, 2014, 30(9): 1221–1224. |
[18] | 李拯民. 结核病和艾滋病双重感染[J]. 临床肺科杂志, 2000, 5(2): 81–82. |
[19] | 梁大斌, 林玫, 崔哲哲, 等. 2014-2016年广西结核杆菌/艾滋病病毒双重感染监测结果分析[J]. 现代预防医学, 2017, 44(14): 2628–2631. |
[20] | 陈阳贵, 陆娟, 马丽, 等. 乌鲁木齐市结核病患者中HIV感染状况调查[J]. 现代预防医学, 2012, 39(20): 5410–5412. |
[21] | 赵一菊, 王声湧. 科学推进结核病防控策略实现" 十三五”结核病防治规划[J]. 中华疾病控制杂志, 2017, 21(5): 431–433. |
[22] | 王巧智, 龚德华. 结核病疫情现状和控制策略[J]. 实用预防医学, 2017, 24(3): 257–259. DOI:10.3969/j.issn.1006-3110.2017.03.001 |