异地就医是指参保人在其参保统筹区以外的医疗机构发生就医行为^[1]。异地就医人员分类主要包括异地安置、异地工作、异地转诊、其他类型的异地就医^[2]。其实，异地就医早在劳保医疗时期就已存在，只是那时社会对异地就医的关注度不如现在强烈^[3]。随着社会发展，医疗资源配置不合理、交通便利、人口迁移日益常态化等多种原因导致异地就医需求不断增加，异地就医也成为社会关注的热点问题。为解决参保人异地就医报销时存在的“跑腿”和“垫支”问题，方便参保人异地就医结算，广东省于2015年底全面实施省内异地就医直接结算办法。本研究通过分析广东省内异地就医人群满意度及影响因素，并提出相关的政策建议，旨在为有关部门进一步完善异地就医管理提供参考依据。

于2017年8月，在广东省426家联网的异地定点医疗机构中，共抽取在院治疗的6 000例异地就医住院参保患者进行满意度问卷调查，所有调查对象均为自愿参与调查（知情同意）。回收有效问卷5 786份，问卷有效率为96.4 %。

采用便利抽样方法，利用自行设计的调查问卷，委托各医院工作人员对所抽取的异地就医住院参保患者进行满意度问卷调查。问卷由患者或其家属现场填写后当场回收。问卷内容包括：（1）异地就医住院患者基本情况；（2）异地就医情况；（3）异地就医医疗服务满意度；（4）异地就医政策满意度。满意度调查按照Likert 5级量表评价，分为非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意5类^[4]。

应用Epi Data 3.0软件建立数据库，进行双人双机录入，根据一致性检验结果核查问卷以保证问卷数据的准确性。运用SPSS 22.0软件进行统计分析，采用一般描述性分析、χ²检验及二分类logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

在5 786例异地就医住院患者中，男性3 048例（占52.7 %），女性2 738例（占47.3 %）；年龄36～60岁患者人数最多，共2 271例（占41.4 %）；大部分患者为高中及以下学历，共4 474例（81.1 %）；职业为农民的患者1 927例（34.1 %），占比最高；无收入患者2 492例（45.0 %）；近一年内住院1次的患者有2 644例（48.2 %）；患者异地就医的主要原因为异地转诊3 604例（66.7 %）；患者有家人陪护4 901例（88.2 %）。

将满意度的5级评价转换为二分类变量，其中“非常满意”和“满意”转换为满意类，“一般”、“不满意”和“非常不满意”转换为不满意类。在所有被调查者中，对异地就医总体满意为4 861例，占84.0 %；不满意为925例，占16.0 %。

表 1

表 1 异地就医住院患者总体满意度单因素分析 因素 调查人数 满意 χ2值 P值 人数 % 性别 男 3 048 2 591 85.0 3.481 0.062 女 2 581 2 147 83.2 年龄（岁） ≤ 18 404 338 83.7 1.372 0.712 19～35 756 625 82.7 36～60 2 271 1 909 84.1 > 60 2 048 1 730 84.5 学历 高中及以下 4 474 3 780 84.5 2.221 0.528 大专 672 558 83.0 本科 349 294 84.2 硕士及以上 25 19 76.0 职业 工人 643 532 82.7 9.431 0.398 农民 1 927 1 624 84.3 个体工商户 324 279 86.1 公司职员 452 372 82.3 企业老板 31 28 90.3 公务员或事业单位 365 312 85.5 离退休 704 598 84.9 无业 619 525 84.8 学生 279 232 83.2 其他 301 240 79.7 平均月收入（万元） 无 2 492 2 088 83.8 7.434 0.190 < 0.5 2 081 1 731 83.2 0.5～ 614 528 86.0 1.0～ 145 130 89.7 1.5～ 71 58 81.7 2.0～ 129 112 86.8 近一年内住院次数 1 2 644 2 254 85.2 6.418 0.093 2 1 289 1 077 83.6 3 590 487 82.5 ≥ 4 957 787 82.2 异地就医原因 异地转诊 3 604 3 039 84.3 6.900 0.228 异地安置 55 51 92.7 随子女异地居住 846 710 83.9 长期异地工作 348 288 82.8 临时出行 155 135 87.1 其他 392 319 81.4 住院科室 内科 1 579 1 350 85.5 8.947 0.177 外科 1 523 1 281 84.1 妇产科 264 212 80.3 儿科 136 115 84.6 肿瘤科 806 667 82.8 感染科 116 92 79.3 其他科室 1 004 854 85.1 家人陪护 是 4 901 4 123 84.1 0.007 0.934 否 654 551 84.3 聘请护工 是 987 819 83.0 0.872 0.350 否 4 445 3 742 84.2 入院手续 繁琐 2 270 1 739 76.6 161.306 0.000 顺利 3 270 2 920 89.3 就医环境 不认可 473 300 63.4 164.632 0.000 认可 5 195 4 466 86.0 医疗设备 不认可 256 140 54.7 172.603 0.000 认可 5 402 4 616 85.4 医疗技术水平 不认可 132 70 53.0 97.680 0.000 认可 5 532 4 694 84.9 服务态度 不认可 126 67 53.2 92.037 0.000 认可 5 549 4 705 84.8 异地就医便捷性 繁琐 836 264 31.6 2 025.451 0.000 便捷 4 915 4 575 93.1 政策了解 不了解 1 678 1 274 75.9 112.785 0.000 了解 4 033 3 519 87.3 异地就医直接结算 不认同 579 125 21.6 1 886.782 0.000 认同 5 169 4 711 91.1

表 1 异地就医住院患者总体满意度单因素分析

本研究分别选取性别、年龄、学历、职业、平均月收入、近一年内住院次数、异地就医原因、住院科室、家人陪护、聘请护工、入院手续、就医环境、医疗设备、医疗技术水平、服务态度、异地就医便捷性、政策了解、异地就医直接结算等作为自变量进行满意度单因素分析，结果显示，入院手续、就医环境、医疗设备、医疗技术水平、服务态度、异地就医便捷性、政策了解、异地就医直接结算是异地就医总体满意度影响因素。

表 2

表 2 异地就医住院患者满意度影响因素logistic回归分析 因素 参照组 B $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 入院手续 繁琐 顺利 0.471 0.102 21.526 0.000 1.602 1.313～1.954 就医环境 不认同 认同 0.415 0.168 6.078 0.014 1.514 1.089～2.104 异地就医便捷性 繁琐 便捷 2.304 0.114 409.145 0.000 10.017 8.012～12.523 政策了解 不了解 了解 0.366 0.104 12.292 0.000 1.442 1.175～1.769 异地就医直接结算 不认同 认同 2.331 0.139 280.300 0.000 10.288 7.831～13.515

表 2 异地就医住院患者满意度影响因素logistic回归分析

以异地就医住院患者总体满意度（0 = 不满意，1 = 满意）为因变量，选取单因素分析结果中差异有统计学意义的入院手续、就医环境、医疗设备、医疗技术水平、服务态度、异地就医便捷性、政策了解和异地就医直接结算8个变量作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，入院手续、就医环境、异地就医便捷性、政策了解、异地就医直接结算5个变量是异地就医住院患者满意度的影响因素（P < 0.05）。

影响患者异地就医满意度的因素很多，可归纳为：（1）政策层面：各地异地就医政策不同，异地就医报销比例通常比本地就医报销比例低^[5]，基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（三大目录）也有所差异，导致患者申报异地就医的手续和报销待遇不尽相同，政策内容是影响异地就医满意度的重要原因之一；（2）就医体验：异地就医现象产生的最主要原因之一是医疗资源配置不均衡，随着生活水平不断提高，人们对健康的要求越来越高，加之交通越来越便捷，更多人选择到高端优质的医疗资源集中的大城市就医，而大城市的专家名医工作压力大，难以保证每位患者的诊疗时间和质量，服务质量得不到患者的认同时，异地就医的满意度则会降低；（3）异地就医系统：目前实行的异地就医直接结算政策依赖于异地就医系统的平稳运行，当系统运行不畅时会导致异地就医患者无法直接结算，需按照手工报销流程，患者垫付医疗费用，再将相关票据资料拿回参保地的医保经办部门审核报销^[6]，也是影响患者异地就医满意度的原因之一。

本调查结果显示，在所有被调查者中，对异地就医总体满意的占84.0 %，不满意占16.0 %。近年来，全国各省均在积极开展省内和跨省异地就医住院费用直接结算工作。广东省于2014年提出《关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》，并于2015年10月28日正式上线了广东省异地就医直接结算平台，使异地就医患者的费用结算更为方便。但仍有16.0 %的异地就医患者感到不满意。提示，异地就医住院费用直接结算工作仍有待完善。可通过宣传普及异地就医政策，改善医务人员的服务态度，提高医院的技术水平，完善异地就医系统，提高异地就医患者的满意度。

异地就医问题倍受社会关注，仍存在一些具体问题，如医疗资源配置不均衡；异地就医看病较难；异地就医监管难度大；地区之间医疗保险政策不统一；医疗保险欺诈行为时有发生；对异地就医骗保行为缺乏处罚准绳等^{[7 – 9]}。为解决异地就医问题，建议：（1）调整不合理的医疗资源配置现状，落实分级诊疗制度：加大对落后地区的医疗资源投入，完善人才培养机制，创新全科医生培养与使用激励机制，合理分配就医，注重医疗服务的协调性；（2）适时推进省级统筹：社会医疗保险制度的统筹层次越高，统筹区内可容纳的疾病风险单位数量越多，根据大数法则理论，疾病风险的发生率会更稳定，风险分摊的效果也会更好^[10]。目前普遍的社会医疗保险制度为市级统筹，随着社会经济发展，人民生活水平提高，医保制度不断完善，可在条件成熟时，适时推进省级统筹工作，进一步提高统筹层次。实现医保制度更加公平，彻底解决异地就医医保政策不一导致的差异；（3）加强监管，建立异地就医风险防范机制:对于不同需求的异地就医人群，采用不同报销政策，并通过诸如授权等措施加强异地就医监管，加强智能审核系统，设立异地就医风险评估指标，建立预警模型，定期进行风险评估，建立相应的风险防范机制和响应措施；（4）建立个人信用体系：以道德为约束，法律为保障的原则，建设符合我国实际、符合国际惯例的社会信用体系，可将参保人的信用加入到征信系统，以减少道德风险问题的发生。