作为我国基本医疗保障体系的重要组成部分，新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）自2003年确立实施以来，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解^{[1 – 2]}。新农合经历了试点（2003 — 2006年）、全面推进（2007 — 2008年），到巩固、提高、完善（2009 — 2012年）^[3]和发展（2013 — 2016年）等各个阶段，至2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》^[4]要求年底前出台具体整合城镇居民医保与新农合制度实施方案，建立城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保）。本文通过完整回顾中部地区2006 — 2016年新农合基金的运行情况，对新农合政策的运行进行评价，为我国的医保政策的完善提供参考。

按经济发展水平选取中部地区安徽、湖北、江西、山西、吉林和内蒙古等共计6省61个县，资料主要来源于中部地区样本县的新农合填报数据，包括参合人数、筹资总额、基金支出、基金当年结余、不同医疗机构的住院人次、总费用、新农合补偿额等，对应县市基本信息如人均纯收入等情况从当地各年统计年鉴获取。

人均筹资额 = 本年度筹资总额/参加新农合人数；各级财政占筹资总额比例 = 各级财政筹资总额/本年度筹资总额 × 100 %；个人缴纳占筹资总额比例 = 个人缴纳总额/本年度筹资总额 × 100 %；住院基金使用率 = 住院基金支出总额/本年度基金支出总额 × 100 % ；住院补偿受益率 = 住院补偿人次/参合人次 × 100 %；住院实际补偿比 = 住院累计补偿金额/住院总费用 × 100 %^[5]。

对收集到的数据用Excel 2010进行整理后，导入SPSS 23.0统计描述分析，分别从参合与筹资、住院利用情况、疾病负担、基金结余等方面进行阐述。

表 1

表 1 2006 — 2016年中部地区平均每个样本县新农合参合与筹资情况 年份 参合人数（万人/县） 人均筹资额（元） 农民人均 纯收入（元） 各级财政占筹 资总额比例（%） 个人缴纳占筹 资总额比例（%） 个人缴费/人 均纯收入（%） 2006 20.87 47 2 119 78.90 21.10 0.47 2007 26.67 52 2 371 80.87 19.13 0.42 2008 33.84 93 2 811 78.43 21.57 0.71 2009 36.02 101 3 107 80.23 19.77 0.64 2010 36.55 152 3 497 86.81 13.19 0.57 2011 37.99 234 4 230 78.63 21.37 1.18 2012 38.09 297 5 032 79.78 20.22 1.19 2013 39.95 349 5 641 79.95 20.05 1.24 2014 39.16 400 6 272 77.49 22.51 1.43 2015 38.92 484 6 918 75.20 24.80 1.73 2016 39.04 549 7 573 72.69 27.31 1.98

表 1 2006 — 2016年中部地区平均每个样本县新农合参合与筹资情况

根据样本县数据结果来看，中部地区在新农合实施过程中，参合人数在新农合前期逐年递增，2013年参合人数达到最高值39.95万人/县，之后参合人数保持在一个相对稳定的水平，参合率整体呈上升趋势，于2009年超过95 %，2010年超过99 %；人均筹资额和个人缴费整体呈上升趋势，尤其以新医改之后人均筹资额度与个人缴费上升幅度明显；此外，2006 — 2016年，样本县的农民的人均纯收入也逐年增加，2012年后突破5 000元。随着人均筹资额与参合人数的增加，样本县的筹资总额与支出总额逐年增加，筹资水平显著增长；随着新农合政策的推进，个人缴纳占筹资总额比例在2006 — 2012年处于波动期，整体处于20 %上下，在2013年后新农合筹资中农民个人负担逐渐上升，各级政府财政占比相应降低；从个人缴费占人均纯收入的比重来看，2006 — 2010年期间个人缴费占纯收入的比重处于低水平的波动状态，2011年后个人缴费占人均纯收入的比重逐年增加，且较新农合初期的比重明显升高。

表 2

表 2 2006 — 2016年中部地区样本县新农合不同等级医疗机构住院利用情况 年份 住院病人分布（人，%） 新农合住院基金流向（万元，%） 县外 县本级 乡镇 县外 县本级 乡镇 人次数 % 人次数 % 人次数 % 基金数额 % 基金数额 % 基金数额 % 2006 737 9.47 3 087 39.63 3 964 50.90 188.55 30.48 224.55 38.68 167.39 30.84 2007 1 560 12.78 4 144 33.93 6 508 53.29 296.00 30.58 362.82 37.48 309.14 31.94 2008 2 927 14.18 6 203 30.04 11 517 55.78 727.39 31.98 795.00 34.95 752.02 33.06 2009 3 714 14.17 8 246 31.46 14 247 54.36 1051.87 32.87 1118.56 34.95 1029.65 32.18 2010 4 232 14.93 9 505 33.54 14 601 51.52 1342.99 33.15 1505.84 37.17 1202.51 29.68 2011 6 088 19.14 10 946 34.41 14 776 46.45 2419.00 40.43 2180.80 36.45 1383.97 23.13 2012 7 630 19.37 13 716 34.82 18 044 45.81 3680.58 41.70 3254.03 36.87 1891.72 21.43 2013 8 411 18.64 15 889 35.21 20 832 46.16 4455.99 40.71 4088.20 37.35 2401.60 21.94 2014 9 425 19.81 17 348 36.46 20 814 43.74 4972.64 41.09 4418.88 36.52 2709.50 22.39 2015 9 893 19.58 18 742 37.09 21 896 43.33 5278.97 39.86 5033.44 38.00 2932.85 22.14 2016 10 367 18.79 20 618 37.38 24 178 43.83 5792.07 37.94 5911.81 38.73 3561.92 23.33

表 2 2006 — 2016年中部地区样本县新农合不同等级医疗机构住院利用情况

调查显示，中部地区在2006 — 2016年新农合实施期间，样本县住院补偿受益率逐年稳步上升，从2006年的3.73 %增长到2016年的14.13 %，年均增长率为14.24 %；住院基金使用率在2007 — 2016年处于下降趋势，整体处于80 %～90 %。从住院病人分布数据来看，2006 — 2016年期间，在2011年前县外医疗机构的住院人次占比逐年上升，之后处于19 %上下波动；县本级的住院人次占比先降低后升高，在2008年降低到低谷（30.04 %），之后呈上升趋势；与之趋势相反的是，乡镇的住院人次占比在2008年增长到顶峰（55.78 %）后开始下降；总体来看，住院病人分布以乡镇为主但优势整体下降，县外住院人次的增长值得关注。从新农合住院基金流向数据来看，2006 — 2016年，不同医疗机构基金流向的变化趋势与对应住院人次分布相似，县外基金占比先上升后下降，并于2012年达到最高点（41.7 %），县本级的基金占比先下降后上升，于2008年达到最低点（34.95 %），乡镇基金占比于2012年达到最低点（21.43 %）；总体来看，基金流向在新农合前期以县本级占比最大，后期以县外占比最大。

表 3

表 3 2006 — 2016年中部地区新农合各级医疗机构次均住院费用和实际报销比 年份 次均住院费用（元） 实际报销比例（%） 县外 县本级 乡镇 平均 县外 县本级 乡镇 平均 2006 8 352.53 2 424.27 751.40 2 134.12 30.61 30.00 56.20 34.92 2007 7 099.57 2 546.27 807.59 2 201.45 26.72 34.38 58.81 36.00 2008 7 507.17 2 819.52 994.02 2 465.77 33.10 45.46 65.69 44.68 2009 8 158.20 2 901.51 1 053.16 2 641.63 34.72 46.75 68.62 46.23 2010 8 741.96 3 339.35 1 310.02 3 100.56 36.30 47.44 62.87 46.11 2011 9 921.95 3 484.14 1 336.91 3 718.92 40.05 57.18 70.06 50.58 2012 10 604.21 3 998.84 1 355.85 4 067.65 45.49 59.33 77.33 55.09 2013 11 755.22 4 311.36 1 477.80 4 390.75 45.07 59.68 78.01 55.24 2014 12 315.71 4 422.62 1 612.17 4 756.60 42.84 57.59 80.75 53.46 2015 12 764.49 4 591.26 1 713.03 4 944.20 41.80 58.50 78.19 53.02 2016 13 151.88 4 738.89 2 007.18 5 122.70 42.48 60.51 73.40 54.02

表 3 2006 — 2016年中部地区新农合各级医疗机构次均住院费用和实际报销比

数据显示2006 — 2016年新农合运行期间，中部地区无论是县外（除2006年）、县本级还是乡镇医疗机构的次均住院费用均在逐年快速增长，平均住院费用从2006年的2 134.12元增长到2016年的5 122.70元，年均增长9.15 %，其中不同医疗机构中，以乡镇次均住院费用的增速最快（10.32 %），县本级最慢（6.93 %）。由于医疗机构的规模和功能定位的不同，不同级别医疗机构的次均住院费用明显不同，县外医疗机构次均住院费用最高，县本级次之，乡镇的最低。补偿数据显示，中部地区新农合政策的实施过程中，各级医疗机构的住院实际报销比整体呈有波动的上升趋势，不同医疗机构间的报销比例，以乡镇医疗机构最高，县本级次之，县外最低。

由中部地区样本县新农合基金结余分布情况的数据来看，新农合前期，样本地区对基金的使用相对保守，基金当年结余率分布于较高水平；政策后期，当年结余率主要处于0～10 %的理想水平，期间呈螺旋式变化趋势，在2009年与2013年前后基金结余率 < 0的县个数占比较高。累计结余率则整体处于较高水平，前期主要分布于20 %～40 %，后期主要处于 > 40 %的区间，总体来看中部地区新农合基金报销偏向保守。详见 表4。

表 4

表 4 2006～2016年中部地区基金结余分布情况 年份 当年结余率 累计结余率 < 0 0～9.9 % 10 %～19.9 % 20 %～39.9 % > 40 % < 0 0 %～9.9 % 10 %～19.9 % 20 %～39.9 % > 40 % 2006 0 13.6 9.1 45.5 31.8 0 13.6 9.1 45.5 31.8 2007 4.5 18.2 22.7 36.4 18.2 0 11.6 9.3 44.2 34.9 2008 3.6 30.4 32.1 26.8 7.1 0 3.6 21.8 47.3 27.3 2009 40.7 32.2 20.3 6.8 0 3.4 18.6 15.3 30.5 32.2 2010 11.7 25 35 26.7 1.6 6.7 5 16.7 38.3 33.3 2011 6.7 26.7 35 30 1.6 0 3.4 8.5 54.2 33.9 2012 27.9 44.3 18 9.8 0 0 8.2 16.4 42.6 32.8 2013 31.1 45.9 16.4 6.6 0 1.7 9.8 14.8 47.5 26.2 2014 24.6 45.9 14.8 14.8 0 3.3 9.8 14.8 37.7 34.4 2015 8.2 32.8 39.3 19.7 0 0 0 14.8 37.7 45.9 2016 4.9 37.7 27.9 27.9 1.6 1.7 1.6 9.8 29.5 57.4

表 4 2006～2016年中部地区基金结余分布情况

中部地区2006 — 2016年新农合数据结果显示，新农合实施初期，新农合筹资保障水平较低，农民参合知晓度和意愿不高，表现为参合意愿不强、参合率不高。随着农民生活水平的提高与人均纯收入的增加，在我国政府不断总结试点经验的基础上，提高新农合的筹资保障水平，加大新农合政策宣传力度，参合农民从中真切受益。中部地区新农合在2010年参合率达到99 %以上，基本实现对参合对象的全覆盖，表明新农合得到农民的认可^[6]。

本研究结果显示，在新农合施行过程中，筹资水平在不断提升。筹资水平的不断增长对于增强新农合的保障能力，提高参合农民的医疗保障水平具有重要的意义^[7]。同时筹资水平的提高扩大了新农合基金的规模，降低了基金运行的风险。随着筹资水平的提高个人缴费占筹资额的比例从2006年的21.1 %增长到2016年的27.31 %，增长趋势平缓，个人负担比重不足三成整体较低。个人缴费占人均纯收入的比重从0.47 %上升到1.98 %，整体水平虽不高，但增速较快，缺乏合理稳定的增长机制。今后的城乡医保的筹资水平调整应该因地制宜，尽量减少偶然性因素，结合当地农民的人均纯收入、当地经济社会发展增长水平、政府财政支付能力、医疗费用增长水平等情况确定筹资水平^[8]。

2006 — 2016年，中部地区新农合病人次均住院费用逐年快速增长，年均增速达到9.15 %，一方面随着农民经济水平的提高，原先被抑制的医疗需求不断释放，致使住院费用不断增加，另一方面住院费用的快速增长也暴露了新农合缺乏有效的控费机制，影响参合农民的真实受益度，阻碍基金的平稳运行。因此支付体系需建立有效的住院费用控制机制，通过运用定额管理，总量控制等方式对医疗费用增长进行管理^[9]。此外，医疗机构的不合理利用也是次均住院费用快速增长的原因之一，由于县外次均住院费用高、报销比例低^[10]，过高的县外就诊率增加了次均住院费用，因此对县外就诊应加强管控^[11]。

随着新农合的实施，在增加门诊报销、扩大大病补偿范围的影响下，住院基金的占比逐步降低并稳定在80 %左右。住院基金虽占比降低但报销力度不减，各级医疗机构实际报销比均有所增加，不同级别医疗机构报销比呈等级分布，乡镇医疗机构报销比最高，县外医疗机构最低，差异化的报销比有利于合理引导百姓就医^[12]。随着新农合的补偿机制在不断的完善，参合农民的住院补偿受益率逐年稳定上升，参合农民的补偿覆盖面不断扩大，受益人次不断增多就医需求得到满足；自付住院费用调整值呈显著下降趋势，农民的疾病负担明显降低，因病致贫和因病返贫现象减少。

新农合运行期间，中部地区新农合基金结余率呈现震荡式变化，反映出政策的调整过程。其中当年结余率在2009年出现突降点，当年结余为负数的地区较多，分析原因可能是落实2008年二次补偿政策导致^[13]，当然也提示部分县域有基金运行安全风险。2006 — 2016年中部地区新农合基金结余率分布情况与政策文件“当年基金结余率控制在15 %以内，基金累计结余率控制在25 %”的规定尚有差距。分析数据趋势，新农合实施初期，基金使用较保守，以致当年结余率较高。随着新农合的实施，基金使用率提高，当年结余率逐渐降低。当结余率出现负数时，各地会动用往年结余并相应调整报销政策控制运行风险，表现出当年结余率的震荡变化。新农合后期当年结余率水平较理想，但部分县市呈现收支失衡的现象，提示应进一步加强基金运行风险的监控并建立科学的预警机制^[14]。