孕产妇死亡率反映了一个地区医疗保健服务体系的整体有效性。2000年联合国首脑会议提出千年发展目标（Millennium Development Goals，MDGs），将降低孕产妇死亡率（maternal mortality ratio，MMR）列为目标5（MDG₅），中国政府承诺1990 — 2015年将孕产妇死亡率降低3/4，中国已经实现千年发展目标^{[1 – 2]}。但全球不同国家和地区孕产妇死亡率存在较大差距，高收入国家平均孕产妇死亡率为20/10万，中低收入国家为400/10万，在非洲撒哈拉沙漠以南的部分国家高于1 000/10万^[3]。由于经济贫困，卫生资源缺乏，群众利用医疗卫生服务能力低下和卫生服务可及性差等原因，发展中国家妇女一生承担的与妊娠相关的死亡风险是发达国家的100倍^[4]。本文采用1980 — 2015年世界198个国家和地区的孕产妇死亡数据^{[5 – 9]}和中国1990 — 2014年孕产妇死亡监测数据，分析和整理孕产妇死亡率变化趋势和主要死亡原因变化及地区差异，为政府制定行政决策及干预措施提供依据。

世界资料来自世界卫生组织（World Health Organization, WHO）^[9]、职合国儿童基金会（United Nations International Children′s Emergency Fund, UNICEF）^[10]、联合国人口基金会（United Nations Fund for Population Activities, UNFPA）^[11]的孕产妇死亡统计资料。国内资料来自全国孕产妇死亡监测数据、中国实施千年发展目标报告（2000 — 2015年）^[12]。

根据联合国儿童基金会《2009年世界儿童状况报告》^[10]，将不同国家和地区分为撒哈拉以南非洲、中东和北非、南亚、东亚及太平洋地区、拉丁美洲和加勒比地区、中欧和东欧/独联体和波罗的海国家、工业化国家/地区、发展中国家/地区、最不发达国家/地区。分析世界各国家和地区的不同时期、不同地域，次地域与中国不同年代、不同地区、城乡的孕产妇死亡率、死因别死亡率等^[13]。将中国31个省市区不同年份孕产妇死亡率作系统聚类分析，其中年平均增长速度 = $\sqrt[n]{{a_{\rm n}/a_{\rm o}}} $ × 100 % – 100 %（ a_o = 基期水平，a_n = 报告期水平，n = 年份）。

利用SPSS 15.0软件建立数据库，对资料进行描述性分析。

世界各国和地区1980 — 2015年35年间孕产妇死亡率下降了52.0 %。比1990年下降49.77 %，全球范围内孕产妇死亡率未下降70 %，即未达到千年发展目标第五项的目标。孕产妇死亡率最高的国家1980年为贝宁，1990年和2000年均以塞拉利昂居首，2010年以阿富汗、2015年以南苏丹居高。截止2015年，孕产妇死亡率在前10位的国家依次为南苏丹2 100/10万、莱索托和塞拉利昂1 200/10万、利比里亚1 100/10万、索马里1 000/10万、几内亚比绍900/10万、乍得860/10万、刚果民主共和国850/10万、喀麦隆780/10万、巴布亚新几内亚730/10万^[9]。

表 2

表 2 不同年份世界各区域、次区域孕产妇死亡率（1/10万）及终身风险 地区/年份 孕产妇死亡率情况 2015年孕产妇死亡的生命 风险占比数据[10]146 — 149 1980年 1990年 2000年 2010年 2015年 1990 — 2015年下降率（%） 西/中非洲 — — — 720 679 — 27 东/南非洲 — — — 550 417 — 51 南亚 490 610 560 290 182 – 70.16 200 中东/北非 210 320 220 170 110 – 65.62 280 东亚/太平洋 160 210 110 88 62 – 70.48 880 拉美/加勒比 180 190 190 85 68 – 64.21 670 中/东欧 — 85 64 34 25 – 70.59 2 000 撒哈拉以南非洲 600 980 940 640 417 – 57.45 36 发展中国家 340 470 440 290 — — 76 最不发达国家 590 1 100 890 590 436 – 60.36 52 世界 450 430 400 260 216 – 49.77 180

表 2 不同年份世界各区域、次区域孕产妇死亡率（1/10万）及终身风险

南亚、东亚/太平洋、中/东欧下降幅度较大，在70 %以上，意味着实现了降低四分之三的千年发展目标，80 %以上的孕产妇死亡集中发生于西/中非（28.2 %）、最不发达国家（18.0 %）、东/南非（17.2 %）和撒哈拉以南非洲（17.2 %）。在非洲及最不发达国家妇女妊娠和分娩死亡的终身风险比率在1 : 52及以下，而中/东欧等发达国家中的这一比例为1 : 2 000。

中国孕产妇死亡率从1990年的94.7/10万下降为2014年的21.7/10万，降低77.1 %，实现了降低四分之三的千年发展目标。1990 — 2014年下降幅度农村大于城市；2013年城市和农村孕产妇死亡率分别为22.4/10万和23.6/10万，城乡之间孕产妇死亡率差距逐渐缩小。西部高于中部和东部，2000 — 2014年东部下降41.2 %；中部下降57.1 %；西部下降71.5 %，下降幅度西部最快。

表 4

表 4 2000 — 2014年省市孕产妇死亡率情况（1/10万） 地区 2000年 2004年 2006年 2008年 2010年 2012年 2013年 2014年 下降幅度（%） 年均下降速率（%） 全国 53.00 48.30 41.10 34.20 30.00 24.50 23.20 27.70 59.10 北京 9.70 17.95 7.87 8.52 12.14 6.05 9.45 7.19 25.88 2.12 天津 18.25 13.94 6.64 7.26 9.63 9.22 9.87 9.28 49.15 4.72 河北 54.20 51.93 46.71 38.33 28.20 21.52 20.34 17.43 67.84 7.78 山西 53.04 39.80 38.82 28.72 14.80 11.71 15.97 15.37 71.02 8.47 内蒙古 62.34 52.07 49.70 30.66 35.25 20.64 15.52 20.13 67.71 7.76 辽宁 27.82 23.71 21.53 16.47 12.65 10.50 8.20 12.00 56.87 5.83 吉林 46.52 31.73 31.29 28.68 28.50 16.97 17.71 25.73 44.69 4.14 黑龙江 16.80 17.34 30.86 18.77 22.30 29.80 20.40 20.20 – 20.24 – 1.33 上海 9.61 10.57 8.31 15.09 9.75 6.68 7.78 6.74 29.86 2.50 江苏 27.50 20.74 11.47 10.76 8.00 4.16 4.06 4.65 83.09 11.92 浙江 20.61 14.44 10.29 6.57 7.44 4.01 6.20 5.52 73.22 8.98 安徽 37.62 37.43 34.86 28.75 25.46 14.11 13.89 12.02 68.05 7.83 福建 30.66 31.46 27.13 24.85 19.84 16.96 16.20 15.33 48.92 4.83 江西 56.20 46.00 31.42 19.54 12.95 12.53 11.83 9.94 82.31 11.64 山东 26.35 18.89 27.72 20.85 21.13 18.94 16.80 14.63 44.48 4.12 河南 54.35 51.74 42.16 22.15 20.18 12.18 11.33 13.67 74.85 9.39 湖北 41.88 42.14 27.08 19.47 18.16 13.40 12.90 10.80 74.21 9.23 湖南 54.81 43.74 34.59 30.45 26.70 19.55 15.95 14.86 72.89 8.90 广东 42.00 21.49 19.18 14.40 14.20 10.80 9.80 10.44 75.12 9.46 广西 60.33 66.79 28.92 28.33 20.69 17.39 14.21 14.07 76.68 9.88 海南 44.28 44.13 43.43 — 24.74 22.46 21.35 16.39 62.98 6.85 重庆 86.05 84.03 63.51 35.20 28.01 15.03 17.12 18.31 78.72 10.46 四川 — 76.50 60.78 51.50 39.66 31.81 26.23 24.40 68.10a 7.84a 贵州 137.90 109.95 75.27 67.25 30.86 31.99 22.44 29.44 98.65 10.44 云南 73.17 65.37 64.03 49.41 37.27 28.01 26.73 22.14 69.74 8.18 西藏 — — — 146.38 156.08 — 70.74 — — — 陕西 66.28 62.53 54.56 44.88 35.98 15.50 15.00 14.80 77.67 10.16 甘肃 101.20 97.38 78.95 47.35 38.42 28.17 22.58 24.14 76.15 9.73 青海 181.90 88.27 79.60 52.27 65.30 51.70 62.00 39.51 78.28 10.33 宁夏 87.00 58.82 44.65 25.11 29.70 27.47 15.10 14.84 82.94 11.87 新疆 — 157.20 118.39 50.85 50.05 34.96 39.75 39.30 75.00a 9.43a 　　注：a为2004年与2014年比较。

表 4 2000 — 2014年省市孕产妇死亡率情况（1/10万）

将2000 — 2014年全国数据完整的27个省市区分8个阶段的孕产妇死亡率作系统聚类分析，当选择标尺为5时，27个省、直辖市、自治区孕产妇死亡率分为三类，贵州、甘肃和青海为一类，孕产妇死亡率均居高，北京、天津、上海、江苏、浙江、福建、山东、辽宁、广东、黑龙江10个省市孕产妇死亡率较低为一类，其他14个省市区孕产妇死亡率居中为一类。

表 5

表 5 2000 — 2014年中国孕产妇主要死因别死亡率（1/10万） 地区 死因 2000年 2002年 2004年 2006年 2008年 2010年 2012年 2013年 2014年 中国 产科出血 20.8 21.1 21.8 15.8 11.7 8.3 6.6 6.6 5.7 妊娠期高血压疾病 7.6 5.2 5.4 4.3 3.0 3.7 2.0 2.6 2.0 心脏病 4.3 2.9 4.7 2.8 3.4 3.3 2.7 1.8 2.5 羊水栓塞 5.6 4.1 4.8 5.0 4.5 2.8 3.2 3.1 3.2 产褥感染 2.6 1.6 0.6 0.4 0.3 0.4 0.4 0.2 0.2 静脉血栓及肺栓塞 0.0 0.5 0.9 0.8 1.7 0.9 1.3 1.6 1.7 肝病 2.6 1.1 1.1 1.4 1.3 0.9 0.8 0.6 1.0 肺炎 0.2 0.2 0.2 0.0 0.5 2.5 0.8 0.5 0.6 城市 产科出血 5.6 7.4 7.1 4.9 10.3 8.0 5.7 5.6 4.3 心脏病 3.0 0.5 3.8 2.1 3.0 2.8 1.5 2.1 2.3 羊水栓塞 4.7 2.2 1.4 3.5 5.5 2.5 3.9 2.7 2.7 妊娠期高血压疾病 3.0 2.7 0.5 2.8 5.5 1.9 1.5 2.1 1.4 肝病 2.2 1.1 0.5 0.7 3.0 0.9 0.8 0.9 0.8 产褥感染 1.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.3 0.3 0.0 0.2 静脉血栓及肺栓塞 0.0 0.0 2.0 0.4 1.5 0.9 1.5 0.6 1.4 肺炎 0.4 0.0 0.0 0.0 0.6 3.4 0.0 0.6 1.0 农村 产科出血 31.4 30.4 24.6 18.7 13.3 8.4 7.0 6.9 6.3 妊娠期高血压疾病 10.9 7.0 6.9 4.7 2.5 4.3 2.1 2.8 2.2 心脏病 5.3 4.4 3.9 3.0 3.9 3.4 3.1 1.7 2.6 羊水栓塞 6.2 5.0 5.5 5.4 4.7 2.8 2.9 3.3 3.4 产褥感染 3.5 2.6 0.8 0.5 0.4 0.4 0.4 0.2 0.3 肝病 2.9 1.2 1.1 1.6 0.9 0.9 0.8 0.5 1.1 静脉血栓及肺栓塞 0.0 0.9 0.3 1.4 1.9 0.9 1.2 1.9 1.8 肺炎 0.0 0.3 0.3 0.0 0.5 2.3 1.1 0.5 2.0

表 5 2000 — 2014年中国孕产妇主要死因别死亡率（1/10万）

2000年全国孕产妇死因构成中，排在前3位的疾病依次为产科出血（47.6 %），妊娠期高血压疾病（17.4 %）和羊水栓塞（12.8 %）；2014年的顺位是产科出血，羊水栓塞和心脏病。城市孕产妇死因顺位与全国相似，但心脏病无论是2000年还是2010年略有提前；农村孕产妇死因顺位基本与全国一致。

无论是中国还是世界，近几十年来孕产妇死亡率均呈明显下降。1980 — 1988年（140个国家）孕产妇死亡率中位数为550/10万；1985 — 1999年为440/10万；2008年156个国家为260/10万^[11]。全球孕产妇死亡率从1990年的385/10万活产婴儿下降到2015年的216/10万活产婴儿，相对下降了43.9 %；但各个国家发展不平衡，2015年全球孕产妇死亡率的地区分布范围存在较大差距，从高收入地区的12/10万活产婴儿到非洲撒哈拉沙漠以南地区的546/10万活产婴儿^[14]。从表1可知，西部非洲塞拉利昂1990 — 2000年间孕产妇死亡率均为世界最高，达1 800/10万～2 000/10万；2010年亚洲阿富汗1 600/10万居最高；2015年南苏丹高达2 100/10万。中国孕产妇死亡率持续显著下降，表3显示，孕产妇死亡率从1990年的94.7/10万下降为2014年的21.7/10万。城市降低了58.9 %；农村降低了80.7 %；城乡差距由1991年的1 : 2.2缩减为2013年的1 : 1.1^[12]。阿富汗是一个动荡的国家，从19世纪70年代起冲突战争，南苏丹亦因战争持续不断，使孕产妇死亡率的降低受到了严重影响。中国在降低孕产妇死亡率方面取得了长足的进步和成功，自1994年《母婴保健法》颁布以来，中国政府始终坚持以“一法两纲”为核心，逐步健全妇幼卫生服务体系，加大投入，把妇女健康列为优先发展领域之一，2000年在中西部地区实施了降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风（简称“降消项目”）及农村孕产妇住院分娩补助项目，并纳入国家重大公共卫生专项规划和各级政府改善民生工程项目。2013年，全国孕产妇住院分娩率由1990年的50.6 %提高到99.5 %^[12]，使广大农村孕产妇分娩安全得到了较大保障。

表 1

表 1 不同年份世界各国和地区孕产妇死亡情况 年份 国家和地区数 孕产妇死亡率最高 世界总死亡率 （1/10万） 定基比 环比 国家名称 死亡率（1/10万） 1980年 101 贝宁 1 680 450 — — 1990年 158 塞拉利昂 1 800 430 – 4.44 – 4.44 2000年 173 塞拉利昂 2 000 400 – 11.11 – 6.98 2010年 134 阿富汗 1 600 260 – 42.22 – 35.00 2015年 156 南苏丹 2 100 216 – 52.00 – 16.92

表 1 不同年份世界各国和地区孕产妇死亡情况

表 3

表 3 中国不同城乡与地区孕产妇死亡率（1/10万） 地区/年份 1990年 2000年 2010年 2012年 2013年 2014年 变化幅度（%） 2013 — 2014年 1990 — 2014年 城乡 全国 94.7 53.0 30.0 24.5 23.2 21.7 – 6.5 – 77.1 城市 49.9 29.3 29.7 22.2 22.4 20.5 – 8.5 – 58.9 农村 114.9 69.6 30.1 25.6 23.6 22.2 – 5.9 – 80.7 地区 东部 — 21.2 17.8 14.4 14.8 12.5 – 15.8 – 41.2a 中部 — 52.1 29.1 25.2 23.2 22.3 – 3.7 – 57.1a 西部 — 114.9 45.1 34.4 33.5 32.7 – 2.3 – 71.5a 　　注：a为2014年与2000年之比。

表 3 中国不同城乡与地区孕产妇死亡率（1/10万）

本研究显示，城乡和区域不同群体之间孕产妇死亡率仍存在差距，农村高于城市，西部地区高于东部地区。但随着西部地区降消项目及农村孕产妇住院分娩补助项目的持续实施，在基层医疗机构开展产科技术培训，推广农村孕产妇住院分娩，极大地减少了因胎盘滞留或子宫收缩乏力引起的产后出血的发生，使西部地区孕产妇死亡率的下降速度明显高于中部和东部地区。中国的孕产妇死亡率大幅下降，但是不同社会经济发展水平的地区间存在较大差距，社会经济发展水平不发达的二类农村到四类农村的孕产妇死亡风险分别比城市地区高2～5倍，这些地区的孕产妇死亡负担也占到了全国孕产妇死亡负担的70 %^[15]。更有数百万计的妇女即使在分娩后存活下来，她们仍然受到怀孕和分娩相关的伤痛、感染、疾病和残疾的折磨，并且这些影响很可能持续终生。大约80 %的孕产妇死亡可以通过必要的产科护理和卫生保健服务避免^[10]。政府关注的重点应该聚集于西部地区、农村的二类以上地区及流动人口，为其提供基本的孕期保健管理及产科服务，才能避免绝大多数孕产妇死亡的发生。改善孕产期服务已载入新千年的发展目标，并作为社会发展与减少贫困的先决条件，孕产妇死亡率已经成为衡量妇女社会地位、获得保健服务、以及是否有完善的、满意的保健体系的试金石。