近年来，我国越来越多的中老年男性罹患艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）^[1]，这与他们在大龄女性性工作者（elder female sex workers，EFSWs）中寻求商业性行为密切相关^{[2 – 3]}。研究表明，FSWs不使用安全套的主要服务对象是熟客^[4]，而EFSW性传播性疾病（sexually transmitted disease，STD）/AIDS感染率显著高于普通FSWs^[5]，因此EFSWs与熟客不使用安全套的行为将会严重加快STD/AIDS向健康人群的传播速度。本研究将青岛市420名EFSWs与熟客使用安全套的态度和行为相结合，探索其态度行为模式及其影响因素，对于阐明EFSWs与熟客使用安全套的特征属性及预估有重要意义，为今后对特定模式的人群进行干预提供理论依据。

纳入标准：（1）在青岛生活 ≥ 3个月的女性；（2）年龄 ≥ 35岁；（3）自述在参与研究之前的1个月，每周至少提供过1次以性服务换取金钱或违禁毒品的商业活动。根据定性研究的结果^[6]，将年龄 ≥ 35岁的FSWs定义为EFSWs。

采用同伴驱动抽样法（respondent-driven sampling，RDS）于2014年3 — 6月在青岛市共招募到420名研究对象。调查对象知情同意后，由经过统一培训合格的女调查员对EFSWs进行一对一面对面问卷调查，采用中国社会网络调查问卷，调查内容主要包括一般人口学特征（年龄、民族、户籍、教育程度、婚姻状况）、性工作情况（每月性交易收入、性交易场所、做小姐的时间）、健康或高危行为因素（HIV知识、HIV检测与接受服务情况、毒品使用情况）、与熟客使用安全套的态度和行为情况。为保证研究质量，本次调查在当地有经验的卫生部门工作人员的帮助下进行，招募过程中实行双重激励冶制度，每名参与者及其每成功介绍1名成员给予小额现金激励，并采用计算机辅助问卷调查，减少了信息存在逻辑错误、缺失及二次录入出错等问题。本研究得到了山东大学和美国弗吉尼亚联邦大学伦理审查委员会的批准。

用Questionnaire Development System 2.6.1建立数据库，应用SPSS 21.0对EFSWs一般人口学特征、性工作情况、健康或高危行为因素、与熟客使用安全套的态度行为情况进行率和构成比的统计描述。采用Spearman相关分析态度行为之间的相关关系，χ²检验分析态度行为模式的影响因素，logistic回归模型分析相关因素并计算OR值及95 % CI，应用MPLUS 7.0进行EFSWs与熟客使用安全套的态度和行为模式的潜类别分析。潜类别分析（latent class analysis，LAC）是基于潜变量对各外显变量进行归类的一种分析方法，与因子分析类似，2者的不同在于前者要求数据必须为连续型，而后者可对计数资料进行分析^[8]。LCA不仅能够探索和验证离散型外显变量间的内在关系，还可将研究对象归类到各潜变量的不同类别中，即能够将多个外显变量信息通过少量潜变量进行表达，同时使原来信息得到较完整的保留，从而达到“降维”的目的。本研究运用潜类别分析将EFSWs与熟客使用安全套的态度和实际使用行为4个外显变量综合为1个新的潜变量，并将420名EFSWs归类到潜变量的不同类别中，保留原来的大部分信息进行进一步分析。LCA模型的构建以概率分布原理和对数线性为基础，同时结合因子分析与结构方程模型的思想。假设有3个外显变量（计数资料）A，B，C，它们对应的选项数依次有i，j，k个，同时外显变量后存在具有T个潜类别的潜变量X。在上述基本假设的基础上可得到LCA模型方程式（详见公式1）。式中 $\pi _{ijk}^{ABC}$ 表示各潜类别的联合概率之和， $\pi _t^x$ 则代表观测数据属于某一潜变量X的特定潜类别概率，且潜变量的各类别概率之和为1。 $\pi \frac{{\bar Ax}}{{{{it}}}}$ 表示属于第t个潜在类别的研究对象在第A个题目第i种反映的条件概率。 $\pi _{jt}^{\bar Bx}$ 与 $ \pi _{kt}^{\bar Cx}$ 以此类推。

LCA的目的在于确定各外显变量间的关系被完全解释时，潜变量类别t的最小个数。一般首先拟合一个T = 1的基准模型，若它与观察数据不适配，则拟合T = 2的LCA模型，逐一增加类别数目，直至出现能够提供足够拟合度的模型。模型拟合度指标众多，其中最为关键的是AIC （Akaike information criterion）和BIC （Bayesian information criterion）指标，2者均基于似然比χ²检验基础之上，广泛运用于对参数进行不同限制模型的比较，它们的数值越小说明模型适配度越好^{[7 – 8]}。但AIC指标没有考虑样本数的影响。Lin与Dayton（1997）指出当样本量数以千计时宜采用BIC指标，否则AIC更佳^[9]。

LCA最终环节是要将各观察值分配到适当的潜在类别中，亦即创造一个新的类别变量来说明观察值的后验类别属性。分类的原理是贝叶斯理论，分类概率的计算如下：

式中 $\displaystyle\frac{{\hat \pi \left( {\bar XABC} \right)}}{{tijk}}$ 表示A = i，B = j，C = k时属于潜在类别t的后验概率。本研究中所有问题均有2 个选项，因此共存在2 × 2 × 2 × 2 = 16种可能的应答模式。对潜在类别的解释主要取决于后验概率，后验概率越高，该作答模式就越可能落到这一类别。

420名EFSWs的平均年龄（42.5 ± 6.3）岁，年龄范围35～60岁。以汉族（98.3 %，413人）、非青岛市户籍（72.6 %，305人）、离异/丧偶者（61.0 %，256人）、文化程度小学及以下（46.0 %，193人）和初中（46.0 %，193人）、性交易收入4 000～8 000元/月（51.9 %，218人）、知晓HIV（61.7 %，259人）、固定性交易场所（80.0 %，336人）、做小姐时间5年（54.3 %，228人）、做过HIV检测（75.0 %，315人）、接受过HIV咨询服务（87.6 %，368人）、不吸毒品（81.7 %，343人）者为主。

表 1

表 1 EFSWs与熟客使用安全套情况 问题 人数 构成比（%） Q4. 与熟客每次都用安全套 P值 1 = 是 0 = 否 人数 构成比（%） 人数 构成比（%） Q1. 当您和您的性伴关系很亲密时，不会使用安全套 < 0.001 　0 = 不会 148 35.2 36 20.8 112 45.3 　1 = 会 272 64.8 137 79.2 135 54.7 Q2. 没有必要和自己熟客使用安全套 < 0.001 　0 = 没有 65 15.5 7 4.0 58 23.5 　1 = 有 355 84.5 166 96.0 189 76.5 Q3. 你每次和熟客都用套的可能性有多大？ < 0.001 　0 = 小 37 8.8 3 1.7 34 13.8 　1 = 大 383 91.2 170 98.3 213 86.2 合计 173 41.2 247 58.8

表 1 EFSWs与熟客使用安全套情况

在EFSWs与熟客使用安全套的态度调查中，64.8 %（272/420） EFSWs认为即使与性伴关系很亲密也会使用安全套，84.5 %（355/420）认为有必要与熟客使用安全套，91.2 %（383/420）每次和熟客使用安全套的可能性大，以上3个问题反映出EFSWs与熟客使用安全套的态度整体比较积极。但在最近1个月与熟客使用安全套调查中，仅有41.2 %（173/420）EFSWs与熟客每次都使用了安全套。与熟客每次都用安全套的EFSWs中，态度积极者（肯定回答）均多于态度消极者（否定回答）（P < 0.001）。

表 2

表 2 EFSWs与熟客使用安全套的态度和实际行为的相关性分析 问题 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 1.000 Q2 0.263a 1.000 Q3 0.281a 0.40a 1.000 Q4 0.253a 0.264a 0.269a 1.000 　　注：a P < 0.01。

表 2 EFSWs与熟客使用安全套的态度和实际行为的相关性分析

进行潜类别分析前，要将显变量进行相关分析，确定是否可将这些显变量综合为1个潜变量。将EFSWs与熟客使用安全套的态度和实际行为进行Spearman相关分析，结果显示使用安全套的各态度和实际行为之间显著相关（P < 0.01），可以将其综合为1个指标进行潜类别分析。

本研究选择单一潜变量模型分析EFSWs与熟客使用安全套的数据，分别拟合了1、2、3个潜类别模型，表3 所列为潜变量类别数1～3的模型拟合结果。在这3个潜类别模型中，2潜类别模型的BIC统计量最小，2、3潜类别AIC接近，2潜类别entropy指标越趋向于1，综合以上结果，2潜类别模型比其他2个适配度和契合度更高。因此，将EFSWs与熟客使用安全套划分为2潜类别模式最为合适。

本研究4个显变量应答组合最多可有16（24）种，实际调查中共有14种。每种组合归类的分类概率可以用贝叶斯后验概率估计出来，即表3中潜类别1，潜类别2的条件概率。以表4第2种应答组合为例，组合表达为{1101}，其Q1、Q2、Q3和Q4的回答分别为会、有、小和是，观察频数是113（27 %），该组合归属于第1潜类别和第2潜类别的概率分别为0.023，0.977，所以该组合归属于潜类别2。同理可得其他应答组合的归类。最终，归为第1潜类别和第2潜类别对象比例分别为12.62 %（53/420）、87.38 %（367/420）。

表 4

表 4 EFSWs与熟客使用安全套的态度行为应答组合分类 应答组合 人数 构成比 条件概率 归属类别 潜类别1 潜类别2 {1111} 131 0.312 0.000 1.000 2 {1101} 113 0.270 0.023 0.977 2 {0101} 65 0.155 0.224 0.776 2 {0111} 32 0.076 0.000 1.000 2 {1001} 16 0.038 0.441 0.559 2 {1011} 4 0.010 0.000 1.000 2 {0011} 3 0.007 0.000 1.000 2 {1110} 2 0.005 0.000 1.000 2 {0110} 1 0.002 0.000 1.000 2 {0000} 20 0.048 0.998 0.002 1 {0001} 19 0.045 0.904 0.096 1 {0100} 8 0.019 0.940 0.060 1 {1000} 3 0.007 0.977 0.023 1 {1100} 3 0.007 0.565 0.435 1

表 4 EFSWs与熟客使用安全套的态度行为应答组合分类

表 3

表 3 LAC模型拟合优度及模型选择指标 潜类别 G-square AIC BIC df Entropy 1 150.28 1 734.57 1 750.73 11 — 2 12.37 1 606.67 1 643.03 6 0.77 3 0.55 1 604.84 1 662.41 1 0.55 　　注：G-square = likelihood ratio chi-square；df：自由度；entropy为分类精确性指标，越趋向于1，就越能表明这一模型与数据之间的契合度越高。

表 3 LAC模型拟合优度及模型选择指标

图1所示为潜变量各类别的条件概率，属于潜类别1的EFSWs面对熟客时，使用安全套的态度和行为均比较消极，故此类型称为消极一致型，但此类别自我认为每次都和熟客使用安全套的可能性较大（56 %）。属于潜类别2的EFSWs面对熟客时，使用安全套的态度比较积极，但在实际行动中，每次都用的可能性为50 %，实际行为存在不确定性，故称此类为积极矛盾型。

图 1

图 1 EFSWs与熟客使用安全套的二分类潜在模型的条件概率

表 5

表 5 影响态度行为模式的单因素分析 变量 潜类别1 潜类别2 χ2值 P值 人数 构成比（%） 人数 构成比（%） 年龄（岁） 13.27 0.001 　35～ 15 3.6 149 35.5 　40～ 20 4.8 166 39.5 　50～ 18 4.3 52 12.4 受教育程度 12.23a 0.002 　小学及以下 30 7.1 163 38.8 　初中 14 3.3 179 42.6 　高中及以上 9 2.1 25 6.0 性交易收入（元） 7.89 0.019 　< 4 000 14 3.3 46 11.0 　4 000～ 26 6.2 192 45.7 　> 8 000 13 3.1 129 30.7 知晓HIV 5.63 0.018 　知晓 28 6.7 254 60.5 　不知晓 25 6.0 113 26.9 是否吸毒 4.03 0.045 　吸毒 15 3.6 62 14.8 　不吸毒 38 9.0 305 72.6 　　注：a采用Fisher确切概率法检验。

表 5 影响态度行为模式的单因素分析

表 6

表 6 影响态度行为模式的logistic回归分析 影响因素 比较因素 对照因素 β Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 年龄（岁） 35～39 50～ 1.24 9.18 0.002 3.47 1.55～7.76 40～49 1.06 7.59 0.006 2.90 1.36～6.17 受教育程度 初中 小学及以下 0.74 4.43 0.035 2.10 1.05～4.19 高中及以上 – 0.72 2.38 0.123 0.49 0.19～1.22 吸毒 吸毒 不吸毒 – 1.07 8.49 0.004 0.34 0.17～0.71 知晓HIV 知晓 不知晓 0.64 3.98 0.046 1.89 1.01～3.53

表 6 影响态度行为模式的logistic回归分析

单因素分析结果表明年龄、受教育程度、性交易收入，是否知晓HIV和毒品（P均 < 0.05）是态度行为模式的影响因素。将单因素分析有意义的变量纳入logistic回归模型作为自变量，以态度行为模式类别（积极矛盾型 = 1，消极一致型 = 0）为因变量，进行二分类logistic回归分析。结果显示，年龄35～39岁、40～49岁的EFSWs形成积极矛盾型态度行为模式的可能性是 > 50岁EFSWs的3.47倍，受教育程度为初中的EFSWs形成积极矛盾型态度行为模式的可能性是小学及以下EFSWs的2.10倍、知晓HIV的EFSWs形成积极矛盾型态度行为模式的可能性是不知晓HIV EFSWs的1.89倍，吸毒的EFSWs形成积极矛盾型态度行为模式的可能性是不吸毒EFSWs的0.34倍。

先前研究显示，FSWs与熟客发生商业性行为时的安全套使用率明显低于新客^{[4, 10 – 13]}，提示情感交流程度与安全套的使用频率呈负相关性。而和保护性行为相比，FSWs与熟客发生无保护性行为时传播STD/AIDS的风险更高^[14]。值得注意的是，EFSWs自身具有STD/AIDS感染率高、流动性大的特点^{[5, 15]}。因此，EFSWs与熟客不安全性行为是促进STD/AIDS传播的高危行为，应当引起相关部门的足够重视。

潜在类别分析方法可基于潜变量对各外显类别变量进行降维度归类。本研究中，EFSWs与熟客使用安全套的态度及行为均可反映EFSWs与熟客的安全套使用情况这一潜变量。先前研究主要集中于研究影响安全套使用态度或行为的片面因素，而未将两者有机结合并系统分析安全套的使用情况。本研究将安全套的使用态度与行为进行潜类别分析，促进对EFSWs与熟客使用安全套的特征属性的全面认识，并为应答组合EFSWs的类别划分提供科学依据。本研究发现，EFSWs与熟客使用安全套的态度与行为模式分为消极一致型和积极矛盾型。简单来说，消极一致型EFSWs随着与客人情感交流程度的加深，使用安全套的意愿降低，但自我认知为每次和熟客交易时均已使用安全套。相反地，积极矛盾型EFSWs即使面对熟客时，仍表现为强烈的安全套使用意愿，然而实际行为可能与其态度不相适应，究其原因可能是在商业性性活动中，安全套的使用与否主要取决于男性客人的意志^[16]，而大部分男性客人可能并不愿意使用安全套。此时，EFSWs往往因文化程度较低而缺乏相应的劝说技巧，致使自己处于弱势地位，不得不顺从客人的意愿。

本次研究结果显示，年龄35～49岁、初中文化程度和知晓HIV的EFSWs更容易形成积极矛盾型态度行为模式，吸毒的EFSW更容易形成消极一致型态度行为模式。35～49岁的EFSWs凭借其相较 > 50岁EFSWs更为年轻的年龄优势，往往获得更大的受众群，吸引更多的客人，相对而言较不害怕承担丢失客源的风险，因此坚持与熟客使用安全套的态度和行为均较积极。本研究与以往研究不同的是受教育程度初中是EFSWs与熟客使用安全套的保护因素 ^{[17 – 18]}。文化程度的高低一般决定着职业耻辱感的强弱^[19]。在男同性恋者中，强烈的耻辱感会增加AIDS高危性行为发生的可能性^{[20 – 21]}，而文化程度较低者对疾病的危害及安全套的作用认识有限，其使用安全套的意识较差。同时EFSWs身份敏感，她们获取STD/AIDS相关知识的途径往往局限于与同事交流或相关部门宣传，文化程度较高者可能会因职业耻辱感而导致获取STD/AIDS相关知识的渠道更为狭窄。拓宽知识获取渠道，正确掌握HIV知识是控制HIV经性传播的首要措施。本研究在前期研究^[22]基础上进一步证实，随着对HIV认识的提高，EFSWs面对熟客时也能坚持使用安全套。此外，EFSWs大多无力支付购买毒品的巨额开销，一般由客人提供毒品，在双方吸食毒品而意识模糊不清时发生的性行为中，安全套的使用频率和成功率均极低。另有研究表明，与一般客人相比，吸毒者与熟客的安全套使用率显著降低^[23]，原因可能是EFSWs更加信任熟客。

提高FSWs与熟客的安全套使用率是全球FSWs预防STD/AIDS的一个巨大挑战^[24]。尽管积极矛盾型EFSWs抱有使用安全套的积极态度，但仍存在其它较大阻力，最终造成了使用行为的不确定性。因此，在积极矛盾型EFSWs中开展健康教育及谈判技巧的培训，可提高其劝说客人使用安全套的能力。同时，在 ≥ 50岁、小学以下及高中以上受教育程度、吸毒EFSWs中大力宣传HIV知识，有助于提高她们与熟客的安全套使用率。上述举措的实施刻不容缓，将具有重大的科普意义。