2018, Vol. 34
获得性免疫缺陷综合征也称艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒也称艾滋病病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染后引起的一种严重致死性传染病[1]。福建省于1987年报告了首例AIDS病例，随着新报告和现存活病例数逐年增多，HIV/AIDS病例的生存状况已经引起社会广泛的关注。为了解和掌握福建省HIV/AIDS病例的生存状况及其影响因素，以便为防治措施制定提供参考依据，本研究对1987 — 2017年福建省纳入研究的HIV/AIDS病例共计12 079例的死亡情况进行分析，现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象1987年1月1日 — 2017年12月31日期间，依据《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》（WS293 – 2008） [2]进行病例诊断且符合病例报告标准的HIV/AIDS病例。纳入标准：（1）审核标志为“已终审卡”；（2）病例类型为“确诊病例”和“临床诊断病例”；（3）蛋白印迹试验HIV抗体阳性；（4）现住址为福建省；（5）随访状态为“随访”。剔除标准：（1）地区类别为“外籍”或“港澳台”；（2）失访和查无此人；（3）重复报告的病例。（4）当月诊断且当月发生死亡的HIV/AIDS病例；（5）年龄 ≤ 14岁的HIV/AIDS病例。
1.2 方法参与本研究的调查员为各级疾病预防控制中心负责艾滋病防治工作专业人员，都接受过统一的专业技术培训。调查员在规定的时限内对HIV/AIDS病例进行流行病学调查和定期的随访，经HIV/AIDS病例本人知情同意，HIV感染者每6个月随访1次，AIDS患者每3个月随访1次，收集病例的基本人口学特征（如：性别、年龄和文化程度等）、接触史、可能的感染途径、抗病毒治疗、诊断后首次CD4+T淋巴细胞计数等信息。随访起始时间为HIV/AIDS病例的诊断时间，随访截止时间为2017年12月31日。结局事件为HIV/AIDS病例死亡（全死因，包括艾滋病相关死亡和非艾滋病相关死亡），生存时间定义为HIV/AIDS病例诊断后至死亡或最近1次随访所间隔的时间。截尾数据为除结局事件外的其他事件，如：随访截止时间后尚存活。死亡概率为某时段开始存活的HIV/AIDS病例在该时段内死亡的可能性，生存概率为某时段开始存活的HIV/AIDS病例到该时段结束时仍存活的可能性，将各时段的生存概率相乘可得到生存率。
1.3 统计分析采用SPSS 20.0软件进行数据分析，以2016年全国人口抽样调查获取的年龄别人口构成计算标化死亡率。通过寿命表法计算HIV/AIDS病例的死亡概率、生存概率和生存率，利用Kaplan-Meier法计算生存时间和95 % CI，运用Log-Rank法比较不同组别间生存时间的差异。在单因素分析的基础上，将P < 0.05的变量引入 Cox比例风险模型，采用向前逐步回归法进行多因素分析，模型纳入标准α = 0.05，剔除标准β = 0.10。
2 结 果 2.1 基本情况1987 — 2017年，福建省累计报告HIV/AIDS病例17 679例，剔除非HIV抗体蛋白印迹试验确认阳性287例，现住址非福建省2 785例，随访状态为失访和查无此人755例，外籍和港澳台1 289例，当月诊断后即死亡404例，年龄 ≤ 14岁80例，最终纳入研究的HIV/AIDS病例共计12 079例，其中，HIV感染者7 038例，AIDS患者5 041例。报告病例的平均年龄为（39.6 ± 15.1）岁，最小年龄15岁，最大年龄92岁。男性占81.1 %，女性占18.9 %。已婚有配偶占48.1 %，未婚占35.9 %，离异或丧偶占14.8 %。汉族占97.9 %，初中文化程度为主，占33.1 %，小学、高中或中专、大专及以上分别占23.0 %、18.5 %和18.7 %。异性传播占69.8 %，同性传播占27.1 %。接受随访管理的中位时间为25个月[四分位间距（inter-quartile range, IQR），IQR=8～49个月]，92.7 %（11 202例）的病例接受过CD4+T淋巴细胞检测，确诊后首次CD4+T淋巴细胞计数 < 200个/mm 3占28.7 %，≥ 200个/mm3占71.3 %。72.7 %（8 779例）的病例接受抗病毒治疗。
2.2 病例死亡情况（表1）
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表 1 福建省HIV/AIDS报告病例的死亡率和标化死亡率 |
截止到2017年12月31日，累计报告死亡病例1 567例，现存活HIV/AIDS病例10 512例。死亡病例的平均年龄为（48.6 ± 16.6）岁，男性占80.6 %，女性占19.4 %，HIV感染者占45.7 %，AIDS患者占54.3 %。死亡病例确诊至死亡的中位时间为9个月[四分位间距 （IQR=3～27个月），12.3 %的病例在确诊后1个月内死亡，6个月和12个月内发生死亡的比例分别为42.7 %和57.8 %。HIV/AIDS病例的全死因死亡率为5.37/100人.年（95 % CI = 5.10～5.64），标化全死因死亡率7.99/100人.年（95 % CI = 7.40～8.58）。各年龄组HIV/AIDS病例的死亡率差异较大，15～19岁和20～24岁年龄组的死亡率处于较低水平，分别为2.10/100人.年和1.75/100人.年，然而随着年龄的增长，病例的死亡率逐渐增大，并在 ≥ 85岁年龄组达到最高71.43/100人.年（Spearman秩相关系数rs = 0.996，P < 0.001），标化死亡率也是随着年龄的增加逐渐增大（ rs = 0.811，P < 0.001），并在65～69岁年龄组达到最高，随后开始有所下降。
2.3 生存状况和影响因素分析 2.3.1 生存率（表2）|
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表 2 福建省1985 — 2017年HIV/AIDS病例的生存概率与生存率 |
截止到2017年12月31日，福建省HIV/AIDS病例诊断后1、5、10和15年的生存率分别为92 %、82 %、73 %和68 %，平均生存时间为17.0年（95 % CI = 16.1～17.9）。未接受抗病毒治疗的HIV/AIDS病例诊断后1、5、10和15年的生存率为76 %、48 %、22 %和16 %，而接受抗病毒治疗的HIV/AIDS病例诊断后1、5、10和15年的生存率则为97 %、92 %、86 %和81 %，接受抗病毒治疗的HIV/AIDS病例的生存率明显高于未接受抗病毒治疗的病例（χ2 = 2 056.9，P < 0.001）。确诊后首次CD 4+T淋巴细胞计数 < 200个/mm 3的HIV/AIDS病例诊断后1、5、10和15年的生存率为90 %、80 %、72 %和66 %，而 ≥ 200个/mm3的HIV/AIDS病例诊断后1、5、10和15年的生存率则为97 %、90 %、83 %和77 %，确诊后首次CD4+T淋巴细胞计数 ≥ 200个/mm3的HIV/AIDS病例的生存率明显高于 < 200个/mm 3的病例（χ2 = 192.6，P < 0.001）。
2.3.2 生存状况影响因素分析（表3）|
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表 3 福建省1985 — 2017年HIV/AIDS病例生存时间Cox比例风险模型分析 |
Kaplan-Meier分析显示，婚姻状况、文化程度、确诊时年龄、首次CD4+T淋巴细胞计数以及抗病毒治疗与HIV/AIDS病例的生存时间密切相关，且具有统计学显著性意义，而不同性别之间则不具有统计学显著性差异。Cox比例风险模型分析显示，婚姻状况为已婚有配偶、离异或丧偶和不详的HIV/AIDS病例的死亡风险分别是未婚的1.248倍、1.481倍和1.914倍，确诊时年龄 ≥ 50岁的HIV/AIDS病例的死亡风险是15～49岁年龄组的2.466倍。高中及以上文化程度、首次CD4+T淋巴细胞计数 ≥ 200个/mm3和接受抗病毒治疗是HIV/AIDS病例诊断后生存状况的保护因素，其死亡风险分别是初中及以下文化程度、首次CD4+T淋巴细胞计数 < 200个/mm 3和未接受抗病毒治疗的病例的0.501倍、0.357倍和0.146倍。
3 讨 论本研究对福建省HIV/AIDS病例的生存状况进行分析，结果显示HIV/AIDS病例的全死因死亡率为5.37/100人.年，低于2016年福建省研究报道[3]，也低于全国和其他省份的同类研究[4 – 5]，提示近年来福建省落实艾滋病防控措施的力度不断加大，尤其是抗病毒治疗工作方面，在高效抗逆转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy，HAART）治疗标准修订调整后，接受抗病毒治疗治疗的人数持续增多，使得HIV/AIDS病例的死亡率进一步降低。HIV/AIDS病例诊断后的平均生存时间为17.0年，诊断后1、5、10和15年的生存率分别为92 %、82 %、73 %和68 %，与国内其他省份的研究结果基本一致[6 – 8]，尽管在本研究中已将当月确诊即死亡的病例剔除，但仍有57.8 %的病例在确诊后12个月内就发生死亡，与国内相关报道的情况十分类似[9 – 10]，提示仍然存在病例晚发现和晚治疗的情况，从而导致病例在确诊后未能及时启动抗病毒治疗就已经发生死亡或在治疗开始阶段就出现死亡。
研究发现，性别对HIV/AIDS病例生存状况的影响存在差异。有些研究证实女性HIV感染者的进展风险更大[11]，而有些研究观察到两性间的HIV感染后疾病进展的风险没有差异[12]，甚至女性HIV感染者的进展风险更小[13]。本研究中未发现病例的性别是其生存时间和死亡风险的影响因素，因此，在评估性别是否会对病例的生存状况产生影响时，应该考虑是否存在混杂因素。高中及以上文化程度的病例发生死亡的风险要低于初中及以下（HR = 0.501，95 % CI = 0.419～0.600），可能是由于文化程度越高，可以使得患者更加重视疾病和自身健康，愿意配合确诊后的随访管理和治疗。本研究也发现婚姻状况为已婚有配偶、离异或丧偶和不详的HIV/AIDS病例发生死亡的风险要高于未婚，这与北京市和山东省的有关研究结论相近[14 – 15]，但也有研究显示不同婚姻状况与HIV感染所导致的风险没有关联[16]，值得进一步加以关注和研究。
多项研究表明，年龄在HIV/AIDS病例的生存时间中发挥着重要作用，高年龄组的病例发生死亡的概率相对较高[17]。本研究发现在不同年龄组中病例的死亡率存在差异，在低年龄组中，病例的死亡率处于相对较低的水平，然而，随着年龄的增加，不管是粗死亡率，还是标化死亡率，都呈逐渐上升的趋势，而且确诊时年龄 ≥ 50岁的病例发生死亡的风险要高于15～49岁年龄组（HR = 2.466，95 % CI = 2.142～2.840）。提示 ≥ 50岁人群中死亡率较高与其晚发现比例较高和CD4+T淋巴细胞水平较低有关，除此之外，还应考虑自身年龄的增加引起的免疫应答功能降低和各种疾病伴发等因素可能也会增加相应的死亡概率。
本研究发现是否接受抗病毒治疗和确诊后首次CD4细胞计数是HIV/AIDS病例生存时间的重要影响因素，Cox比例风险模型分析显示，接受抗病毒治疗、首次CD4+T淋巴细胞计数 ≥ 200个/mm3的HIV/AIDS病例发生死亡的风险分别是未接受抗病毒、首次CD4+T淋巴细胞计数 < 200个/mm 3的0.146倍（95 % CI = 0.128～0.167）和0.357倍（95 % CI = 0.313～0.406），表明尽管目前尚无法彻底清除感染者体内携带的HIV病毒，但HAART可以有效抑制HIV病毒在患者体内复制繁殖，延缓疾病进展并延长HIV/AIDS病例的生存时间。而CD4+T淋巴细胞计数同样也是影响病例生存时间的一个重要因素，尤其是确诊后首次CD4+T淋巴细胞检测结果，它不仅反映病例当前所处的病程阶段，而且还决定病程的进展速度，可对生存时间产生直接的影响。
为了保证研究数据的准确性和可靠性，本研究对入选的研究对象加以限制，可能会导致部分特定HIV/AIDS病例的信息丢失，使得研究结果仅能反映纳入研究人群的生存状况。其次，计算HIV/AIDS病例的死亡率时，未对艾滋病相关死亡和非艾滋病相关死亡的情况加以区分，也没有利用一般人群的死亡率的数据对HIV/AIDS病例的死亡率进行校正，从而高估HIV感染对生存时间的影响，需要在今后的研究中给予关注。
即使在抗病毒治疗时代，HIV感染者的死亡率仍然至少是一般人群的4倍[18]。因此，可以通过深入探讨HIV/AIDS病例生存时间的影响因素，针对生存时间的影响因素采取措施以降低HIV/AIDS病例死亡的风险，如：密切关注HIV感染重点人群，加强检测后咨询和随访管理，动态掌握病例的病情变化，及时提供必要的转介服务；不断提高主动接受检测的意识和检测服务的可及性，让感染者尽早知晓自身的感染状态；持续强化CD4+T淋巴细胞监测，提高抗病毒治疗的覆盖面和治疗的依从性，确保患者能够获得有效、规范地治疗等，从而实现HIV感染从短期存活向规范管理并可长期存活的转变。
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