中国公共卫生  2018, Vol. 34 Issue (12): 1592-1598   PDF    
引用本文
董文斌, 李世福, 赵金仙, 陈黎跃, 蔡英, 许杰, 刘小春, 李再友, 鲁建波, 李顺祥. 云南省玉溪市HIV/AIDS死亡者中确证后1年内死亡比例及相关因素分析[J]. 中国公共卫生, 2018, 34(12): 1592-1598.
DONG Wen-bin, LI Shi-fu, ZHAO Jin-xian, et al. Mortality and its influencing factors among HIV/AIDS patients within one year of confirmed diagnosis in Yuxi municipality, Yunnan province: 1995 – 2016[J]. Chinese Journal of Public Health, 2018, 34(12): 1592-1598.
云南省玉溪市HIV/AIDS死亡者中确证后1年内死亡比例及相关因素分析
董文斌, 李世福, 赵金仙, 陈黎跃, 蔡英, 许杰, 刘小春, 李再友, 鲁建波, 李顺祥    
云南省玉溪市疾病预防控制中心，云南 玉溪，653100
收稿日期: 2017-11-08; 数字出版日期: 2018-5-21.
基金项目: 云南省中青年学术技术带头人后备人才培养（2016H13051）；云南省卫生和计划生育委员会医学学科带头人培养（D-201651）
作者简介: 董文斌（1993 – ），男，云南玉溪人，检验师，本科，主要研究方向：微生物检验。
通讯作者: 李顺祥，E-mail: 861782870@qq.com
摘要：目的 探索人免疫缺陷病毒感染者/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）死亡者中在确证后1年内死亡情况及其相关因素。方法 收集云南省玉溪市1995 — 2016年HIV/AIDS死亡者的死亡时间、死因及相关医疗信息，采用CoDe编码系统归类，应用logistic回归模型分析确证后1年内死亡影响因素。结果 888例死亡，死因以机会性感染居首位(35.47 %，315/888)，其次以吸毒过量、心脑血管疾病、意外事故、非艾滋病相关性肿瘤为主。多因素logistic回归分析发现：确证时年龄越大（OR > 1，P < 0.05）、性传播（ OR = 1.907，95 % CI = 1.174～3.096）、来源于医疗机构（OR = 8.494，95 % CI = 3.463～20.834）和自愿咨询（OR = 5.412，95 % CI = 2.112～13.870）、最近1次CD4+T值≤200 个/μL（OR = 4.189，95 % CI = 1.352～12.981）和未做CD4+T检测（OR = 2.527，95 % CI = 1.007～6.344）、未得到关怀救助（OR = 4.935，95 % CI = 2.991～8.143），未做抗病毒治疗（HAART）（OR = 2.521，95 % CI = 1.573～4.040）更容易在确证后1年内死亡；死因为机会性感染（OR = 5.128，95 % CI = 1.965～13.383）、艾滋病相关肿瘤（OR = 7.610，95 % CI = 1.535～37.731）、非艾滋病相关肿瘤（OR = 4.184，95 % CI = 1.312～13.383）在确证后1年内死亡的风险较高。死亡者中死于确证后1年内的占比由1999 — 2007年的49.34 %下降到2014 — 2016年的39.74 %。结论 历年死亡者中死于确证后1年内的占比逐年下降，HIV/AIDS死亡者在1年内死亡受多种因素影响，需针对性降低确证后1年内死亡风险，提高生存质量。
关键词：HIV/AIDS     死因     影响因素     趋势    
Mortality and its influencing factors among HIV/AIDS patients within one year of confirmed diagnosis in Yuxi municipality, Yunnan province: 1995 – 2016
DONG Wen-bin, LI Shi-fu, ZHAO Jin-xian, et al     
Yuxi Municipal Centre for Disease Control and Prevention, Yuxi, Yunnan Province 653100, China
Abstract: Objective To examine the mortality and its influencing factors among acquired immune deficiency syndrome/ human immunodeficiency virus (HIV/AIDS) patients within one year of confirmed diagnosis. Methods Data on HIV/AIDS patients dead between 1999 and 2016 and with the registered permanent residence in Yuxi municipality of Yunnan province were extracted form National Comprehensive Information System for AIDS Control and Prevention. The specific causes of the HIV/AIDS deaths were classified based on the Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project. Multivariate logistic regression was used to analyze the factors associated with the deaths. Results Of the 888 deaths identified, 315 (35.47%) died from opportunistic infections and others from non-AIDS related diseases, including drug overdose, cardiovascular and cerebrovascular diseases, accident, and non-AIDS related malignancy. Multivariate logistic regression analyses indicated that the patients with following characteristics were more likely to die within one year of the confirmed diagnosis: at older age at the diagnosis (odds ratio [OR] > 1 for all age groups compared to at the ages of 15 – 29 years, P < 0.05 for all), being infected through sexual transmission ( OR = 1.907, 95% confidence interval [95% CI]: 1.174 – 3.096), being diagnosed with HIV infection in hospitals ( OR = 8.494, 95% CI: 3.463 – 20.834) or in voluntary counseling and testing clinics ( OR = 5.412, 95% CI: 2.112 – 13.870), with the CD4 +T cell count of less than 200 cell/μL at the last detection (OR = 4.189, 95% CI: 1.352 – 12.981) and not having any CD4 +T cell count test (OR = 2.527, 95% CI: 1.007 – 6.344), without subsidized care ( OR = 2.521, 95% CI: 1.573 – 4.040), and not receiving anti-retroviral therapy (ART) ( OR = 2.521, 95% CI: 1.573 – 4.040). The results of multivariate logistic regression analysis also revealed that the patients died of opportunistic infection, AIDS-related malignancy, and non-AIDS-related malignancy were at higher risk of being died within one year of the confirmed diagnosis, with the OR (95% CI) of 5.128 (1.965 – 13.383), 7.610 (1.535 – 37.731), and 4.184 (1.312 – 13.383), respectively. The proportion of the patients being died within one year of the confirmed diagnosis decreased from 49.34% for the period from 1999 and 2007 to 39.74% between 2014 and 2016. Conclusion The proportion of HIV/AIDS patients being died within one year of the confirmed diagnosis decreased yearly and the patients′ deaths were affect by multivariate factors in Yuxi municipality. The results suggest that specific interventions should be carried out to decrease the risk of death in the patients.
Key words: HIV/AIDS     cause of death     influential factor     trend    

获得性免疫缺陷综合征（acquired immune defi-ciency syndrome，AIDS）是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的慢性致死性传染疾病，目前尚无法治愈，每年有相当数量的HIV/AIDS死亡，特别是部分患者发现未能及时获得高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART）即死亡的现象在发展中国家较为突出[1 – 2]，生存时间短是困扰防治艾滋病工作人员的一大难题。艾滋病患者的生存时间一直是艾滋病研究领域关注的重点，国内外的研究主要集中于HAART后的生存分析[3 – 5]，对所有已经死亡的HIV/AIDS患者中新报告1年内（无论HAART已否）就已死亡的影响因素，以及因素之间的交互作用进行深入的挖掘与分析尚少见。本研究对云南省玉溪市1995 — 2016年12月所有HIV/AIDS死亡者中1年内死亡情况分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

在国家艾滋病综合防治信息系统中，下载云南省玉溪市HIV/AIDS病例报告、随访管理和HAART数据库。研究对象现住址为玉溪市，经蛋白印迹或替代策略确证HIV抗体阳性，AIDS的诊断标准依据《HIV/AIDS诊断标准和处理原则》[6]，抗病毒治疗标准依据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[7]。纳入标准：1999 — 2016年有完整的基本信息和随访信息的死亡病例。

1.2 方法

收集内容（1）人口学信息：性别、出生日期、婚姻状况、文化程度、职业、感染途径等；（2）疾病相关信息：HIV阳性诊断日期、死亡时的病程、死亡原因及死亡日期、CD4+T淋巴细胞水平、是否进行抗病毒治疗、是否得到关怀救助（主要为低保，2015年450元/月）等。死亡原因确定及分类方法：参照the Coding Causes of Death in HIV（CoDe）项目中的死因编码系统对所有死亡原因（包括机会性感染、艾滋病相关肿瘤、其他艾滋病相关疾病、非艾滋病相关感染、肝炎及其他非艾滋病相关原因等）分类[8]，即艾滋病相关死亡和非艾滋病相关死亡2大类，前者包括机会性感染、艾滋病相关肿瘤、其他艾滋病相关疾病，后者为除此之外的其他。

1.3 统计分析

使用Excel 2010软件对数据进行整理，使用SPSS 17.0完成统计分析，采用趋势性χ2检验，应用非条件logistic回归进行单因素和多因素分析，变量入选标准α = 0.05，剔除标准为β = 0.10。

2 结　果 2.1 一般情况（表1、图1）
注：非自然死亡包括吸毒过量、意外事故、自杀。 图 1 HIV/AIDS病人死于不同疾病时最近1次CD4+T值（IQR）

1995 — 2016年12月云南省玉溪市死亡HIV/AIDS共888例，男女比例为687 : 201 = 3.4 : 1；HIV/AIDS诊断时年龄中位数M（median）= 36[（interquartile range, IQR）：29～49]岁，死亡时年龄中位数M = 39（IQR：34～50）岁；以汉族、已婚、农民、样本来源于医疗机构、本地户籍、基线CD4+T值和最近1次CD4+T值 ≤ 200 个/μL、没有得到关怀救助和未获得抗病毒治疗以及死于艾滋病相关性疾病为主，详见表1。有617例检测过CD4+T值，死亡时最近1次CD4+T值中位数M = 197（IQR：80～325） 个/μL，死因是艾滋病相关疾病的CD4+T值最低M = 92（IQR：32～194） 个/μL，死因除了非自然死亡、不详以外，死于心脑血管疾病的CD4+T值最高M = 279（IQR：155～396） 个/μL。

2.2 HIV/AIDS死亡者中1年内死亡的影响因素分析（表1、3）

经logistic单因素分析显示，年龄、民族、文化程度、婚姻状况、职业、感染途径、样本来源、户籍所在地、基线CD4+T值和最近1次CD4+T值、是否得到关怀救助、是否HAART、死亡时的病程、是否死于艾滋病相关疾病是HIV/AIDS死亡者中1年内死亡相关因素。将单因素分析有统计学差异的变量进行多因素非条件logistic回归分析，确证时年龄越大、感染途径为性传播（OR = 1.907，95 % CI = 1.174～3.096）、样本来源为医疗机构（OR = 8.494，95 % CI = 3.463～20.834）和自愿咨询（OR = 5.412，95 % CI = 2.112～13.870）、最近1次CD4+T值 ≤ 200 个/μL（OR = 4.189，95 % CI = 1.352～12.981）和未做CD4+T检测（OR = 2.527，95 % CI = 1.007～6.344）、没有得到关怀救助（OR = 4.935，95 % CI = 2.991～8.143），未获得HAART（OR = 2.521，95 % CI = 1.573～4.040）、死亡于艾滋病相关疾病（OR = 2.140，95 % CI = 1.332～3.323）更容易在1年内死亡。

2.3 不同死亡原因死亡者中确证后1年内死亡的影响因素分析及趋势（表2、3、4）
表 3 HIV/AIDS死亡者中1年内死亡的多因素分析

表 4 HIV/AIDS不同死亡原因死亡者中1年内死亡的多因素分析

888例HIV/AIDS死亡者中死于艾滋病相关原因中的机会性感染居首位（315例，35.47 %）；死于非艾滋病相关原因（560例，63.06 %）以吸毒过量（137例，15.43 %）、死因不详者（79例，8.90 %）、心脑血管疾病（75例，8.45 %）、意外事故（58例，6.53 %）、非艾滋病相关性肿瘤（47例，5.29 %）为主，由表1已知是否死于艾滋病相关疾病是HIV/AIDS死亡者中1年内死亡相关因素，进一步多因素非条件logistic回归分析死因为机会性感染（OR = 5.128，95 % CI = 1.965～13.383）、艾滋病相关肿瘤（OR = 7.610，95 % CI = 1.535～37.731）、非艾滋病相关肿瘤（OR = 4.184，95 % CI = 1.312～13.383）相对死因为意外事者更容易在确证后1年内死亡，详见表2。1999 — 2016年死亡者中死于确证后1年内的占比由1999 — 2007年间的49.34 %下降到2014 — 2016年的39.74 %，主要体现在机会性感染、吸毒过量、死因不详确证后1年内的死亡占比下降（P < 0.05），死于心脑血管疾病、其他呼吸系统疾病者确证后1年内的死亡占比上升趋势（ P < 0.05）。

表 1 HIV/AIDS死亡者中1年内死亡的单因素分析

3 讨　论

HIV/AIDS确证后生存时间短的问题在发达国家已经控制的较好[9 – 10]，而在发展中国家则较为突出[1 – 2, 11]，在国内也面临同样的问题，昆明市、河南省、菏泽市死亡病例中分别有47.9 %、79.0 %、76.02 %在确证后1年内死亡[12 – 14]，本次研究中，玉溪市死亡病例中有41.67 %在确证后1年内死亡。目前在国内，对HIV/AIDS死亡者中1年内死亡的分析还不全面，仅局限于简单的描述归因于晚确证[12 – 13]，今笔者对玉溪市HIV/AIDS死亡者1年内死亡的相关因素及死因进行全面分析，为降低HIV/AIDS“死亡率”开展综合性研究提供科学参考，以期延长其寿命。有研究显示，发达国家HIV/AIDS主要死于非艾滋病相关性疾病，而发展中国家主要死于机会性感染[11, 15 – 16]，本次研究中，有35.47 %死于机会性感染，51.17 %的死于非艾滋病相关疾病。非艾滋病相关疾病死亡中的癌症和心脑血管是国内外的研究热点[17 – 18]，2009 — 2014年玉溪市全死因分析中第一死因即为心脑血管疾病[19]，本次研究中也有8.45 %死者死于心脑血管疾病，死于心脑血管疾病者的最近1次CD4+T值中位数（M = 279 个/μL，IQR：155～396 个/μL）较高，且确证后1年内死亡有上升趋势（P < 0.05），是死于非艾滋病相关疾病的典型。不同死因死者中1年内死亡的影响因素分析确证死于艾滋病相关疾病（ OR = 2.140，95 % CI = 1.332～3.323）是HIV/AIDS死亡者1年死亡的相关因素，且死亡于艾滋病相关疾病最近1次CD4+T值中位数（M = 92 个/μL，IQR：32～194 个/μL）较低，造成此原因可能是：第一，我国各医疗机构对艾滋病治疗和死亡的确定方法不能统一[20]，有些医疗机构用CD4+T值来判断死因，死亡时CD4+T < 200 个/μL即认为其死于艾滋病；第二，HAART的推广覆盖，Zhang [1]的研究中显示抗病毒治疗后死亡于艾滋病相关性疾病逐年减少，本研究中未获得HAART（OR = 2.521，95 % CI = 1.573～4.040）也是HIV/AIDS死亡者1年死亡的相关因素，进一步分析发现，机会性感染（OR = 5.128，95 % CI = 1.965～13.383）和艾滋病相关肿瘤（OR = 7.610，95 % CI = 1.535～37.731）相对死因为意外事故者更容易在确证后1年内死亡，而死于意外事故不可避免，可作为其他死因的对照，说明及时规范的HAART治疗能有效的降低本市艾滋病相关死亡率。

影响本市HIV/AIDS死亡者确证后1年死亡的相关因素还有年龄、职业、感染途径、样本来源、最近1次CD4+T值检测、关怀救助。随着确证时年龄的增高，HIV/AIDS死亡者1年死亡比率也增加，有研究认为，年龄是HIV/AIDS患者的独立因素[21 – 22]，其原因为随着年龄增高，自身免疫功能也会自然衰退，故多数大龄HIV病例被确证时就已处于艾滋病阶段。稳定的职业和经济收入，可以维持好医疗水平、生活水平、降低生活压力和建立生活信心，因此公职人员/退休职工和民营三资个体者比职业为农民者在确证后更不容易在1年内死亡。从感染途径来看，经异性传播者比注射吸毒传播者更容易在1年内死亡，由于戒毒和美沙酮的治疗，注射吸毒传播者相对更早发现，鉴于目前艾滋病的流行已从高危人群向普通人群扩散，提示今后工作中要加大普通人群HIV筛查以更早发现经异性传播感染者。医疗机构就诊发现的HIV/AIDS患者1年内死亡是其他检测发现者的8.494倍（95 % CI = 3.463～20.834），医疗机构检测发现的患者为被动检测，病人晚发现，且常合并严重的机会性感染或肿瘤等致死性疾病，即使己积极治疗，仍不能控制病情，最终造成在1年内死亡。未做过CD4+T值检测者（OR = 2.527，95 % CI = 1.007～6.344）容易在1年内死亡，这部分病例大多为失访者，有些确证时已经死亡，这说明随访和早发现是HIV/AIDS患者生存时间的重要因素。除了死于艾滋病相关疾病，还有一定数量病人死于自杀或其他原因意外死亡，自杀亦是HIV/AIDS患者非艾滋病相关死亡的重要因素，艾滋病病人常因病痛、缺乏社会支持、医疗负担过重等原因放弃继续治疗，提示做好HIV/AIDS患者关怀工作非常重要。由表2可见，在1999 — 2007年，死亡者中确证1年内死亡的占比较高，而近年来1年内死亡的占比呈逐年下降，在死因为机会性感染、吸毒过量者中表现更为突出，这与HAART范围的不断扩大和准入标准逐年降低有关[1]，且近年来玉溪推行一站式服务，减少了从HIV抗体确证到HAART获得的时间，有效的避免了感染者因不能及时获得HAART导致机会性感染和快速死亡，此外，戒毒所强制戒毒和美沙酮治疗的推广，也有效的避免了感染者因吸毒过量导致的死亡[23]。

表 2 不同死亡原因死亡者中确证后1年内死亡的影响因素分析及趋势

本研究的局限性在于样本的选取受到地域性限制，结果在推断到全省乃至全国情况时亦受限制，但依然可以有限反映出HIV/AIDS死亡者在1年内死亡原因的情况，且研究的思路对其他研究者有一定的借鉴意义。

综上所述，HIV/AIDS死亡者在1年内死亡受多种因素影响，因此应继续巩固扩大检测、扩大治疗覆盖面的防治策略，早发现、早诊断和早治疗HIV/AIDS患者，提供及时有效的关怀和抗病毒治疗服务，进一步减少在确证后1年内死亡风险，提高生存质量。

参考文献
[1] Zhang F, Dou Z, Ma Y, et al. Effect of earlier initiation of antiretroviral treatment and increased treatment coverage on HIV-related mortality in China: a national observational cohort study[J]. Lancet Infect Dis, 2011, 11(7): 516–524. DOI:10.1016/S1473-3099(11)70097-4
[2] Cuong do D, Thorson A, Sönnerborg A, et al. Survival and causes of death among HIV-infected patients starting antiretroviral therapy in north-eastern Vietnam[J]. Infect Dis, 2012, 44(3): 201–208.
[3] Ingle SM, May MT, Gill JM, et al. Impact of risk factors for specific causes of death in the first and subsequent years of antiretroviral therapy among HIV-infected patients[J]. Clin Infect Dis, 2014, 59(2): 287–297.
[4] Wang L, Ge L, Wang L, et al. Causes of death among AIDS patients after introduction of free combination antiretroviral therapy (cART) in three Chinese provinces, 2010 – 2011[J]. PLoS One, 2015, 10(10): e0139998–e0140010. DOI:10.1371/journal.pone.0139998
[5] D'Arminio Monforte A. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996 – 2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2010, 50(10): 1387–1396. DOI:10.1086/649517
[6] 中华人民共和国卫生部. WS 293-2008 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准[S]. 北京:中国标准出版社, 2008.
[7] 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》编写组. 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M]. 人民卫生出版社, 2012.
[8] Kowalska JD, Friismøller N, Kirk O, et al. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project: initial results and evaluation of methodology[J]. Epidemiology, 2011, 22(4): 516–523. DOI:10.1097/EDE.0b013e31821b5332
[9] Suligoi B, Zucchetto A, Grande E, et al. Risk factors for early mortality after AIDS in the cART era: a population-based cohort study in Italy[J]. BMC Infect Dis, 2015, 15(1): 229–237. DOI:10.1186/s12879-015-0960-6
[10] Sun HL, Kim KH, Lee SG, et al. Trends of mortality and cause of death among HIV-infected patients in Korea, 1990 – 2011[J]. J Korea Med Sci, 2013, 28(1): 67–73.
[11] Saeed NK, Farid E, Jamsheer AE. Prevalence of opportunistic infections in HIV-positive patients in Bahrain: a four-year review (2009-2013)[J]. J Infect Dev Ctries, 2015, 9(1): 60–69. DOI:10.3855/jidc.4997
[12] 徐艳声, 赵山平, 梁军, 等. 1997 — 2011年昆明市HIV感染者和AIDS病人死亡情况分析[J]. 中国艾滋病性病, 2013, 19(2): 117–119.
[13] 李宁, 孙定勇, 马彦民, 等. 2008 — 2009年河南省新报告HIV感染者和AIDS患者的死亡情况[J]. 中华预防医学杂志, 2010, 44(11): 999–1002. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2010.11.010
[14] 肖明, 李一苇, 霍炜. 2001 — 2013年菏泽市HIV/AIDS病人死亡情况分析[J]. 中国艾滋病性病, 2015, 21(2): 110–112.
[15] Meijerink H, Wisaksana R, Iskandar S, et al. Injecting drug use is associated with a more rapid CD4 cell decline among treatment naïve HIV-positive patients in Indonesia[J]. J Int AIDS Soc, 2014, 17(1): 18844–18851. DOI:10.7448/IAS.17.1.18844
[16] Morlat P, Roussillon C, Henard S, et al. Causes of death among HIV-infected patients in France in 2010 (national survey): trends since 2000[J]. AIDS, 2014, 28(8): 1181–1192. DOI:10.1097/QAD.0000000000000222
[17] Deeken JF, Tjenalooi A, Rudek MA, et al. The rising challenge of non-AIDS-defining cancers in HIV-infected patients[J]. Clin Infect Dis, 2012, 55(9): 1228–1235. DOI:10.1093/cid/cis613
[18] Simard EP, Pfeiffer RM, Engels EA. Mortality due to cancer among people with AIDS: a novel approach using registry-linkage data and population attributable risk methods[J]. AIDS, 2012, 26(10): 1311–1318. DOI:10.1097/QAD.0b013e328353f38e
[19] 张迪, 魏如清, 李六九, 等. 2009 — 2014年玉溪市居民死因监测分析[J]. 现代预防医学, 2015, 42(24): 4489–4490.
[20] 冯瑞芳, 马烨, 刘中夫, 等. 381例艾滋病住院患者死亡原因分析[J]. 中华流行病学杂志, 2013, 34(12): 1237–1241.
[21] 汤后林, 李健, 韩晶, 等. 2010年全国新报告HIV感染者/AIDS病例生存时间及其相关因素分析[J]. 中华流行病学杂志, 2017, 38(5): 656–660. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.05.020
[22] Hentzien M, Dramé M, Allavena C, et al. Impact of age-related comorbidities on five-year overall mortality among elderly HIV-infected patients in the late HAART era – role of chronic renal disease[J]. J Nutr Health Aging, 2016, 20(4): 408–414. DOI:10.1007/s12603-015-0608-7
[23] Li Y, Chen M, Ma Y, et al. The changing trends of HIV-1 prevalence and incidence from sentinel surveillance of five sub-populations in Yunnan, China, 2001 – 2010[J]. BMC Public Health, 2015, 15(1): 1–8.