提升农村基层卫生管理效能是当前中国深化医疗卫生体制改革的必然条件之一。当前我国正处于经济和社会的转型期,公共政策的制定、实施面对着越来越多不可预知的困难和压力[1]。乡镇卫生院管理人员是贯彻落实各级各类卫生政策在农村扎实、稳步推进的基础性力量。近年来,国家及各级政府出台了多项卫生改革政策以惠及广大农民群众,农村基层卫生管理人员对政策的理解及认同程度的高低则决定着各级政策执行的效率[2 – 3],而我国各地区乡镇卫生院存在着政策执行不力、人力资源能力不强的现实问题[4]。因此,解决政策链接中的信息误差和信任问题,才能实现政策制度从上至下的统一和全面贯彻落实,提高农村基层卫生管理的基本效率。本研究于2017年7月采用典型抽样方法,选取贵州省全省乡镇卫生院中1 285名管理人员进行问卷调查,了解其对当前我国主要卫生改革政策的熟悉程度及满意度,并分析其影响因素,为寻找束缚农村基层卫生政策执行的主要障碍提供思路。
1 对象与方法 1.1 对象采用典型抽样方法,以贵州省乡镇卫生院作为调查机构点,并从全省所有乡镇卫生院(1 445所)中各随机选择1名从事管理工作的机构负责人(管理人员),作为本次研究的调查对象。纳入标准:在本机构中从事管理工作时间 > 1年;职务范畴为院长、副院长、临时负责人、重要管理人员。共发放问卷1 445份,回收问卷1 287份,问卷回收率为88.8 %,其中有效问卷1 285份,问卷有效率为99.8 %。
1.2 方法采用自行设计的《乡镇卫生院管理人员卫生改革政策认知》调查问卷进行现况调查,对调查对象采用自填式调查方法收集相关数据,调查全过程进行严格的质量控制。问卷调查内容包括调查对象年龄、工作年限、学历、职务、职称,对国家基本卫生政策和医疗改革政策的熟悉程度(共9项内容)、卫生改革政策关注情况、对卫生政策执行过程及执行效果的满意度评价(共5个因子)、卫生政策支持的期望等内容。熟悉程度(熟悉、基本熟悉、不熟悉)和满意度(满意、基本满意、不满意)均采用3级有序分类类目进行调查。
1.3 统计分析资料录入采用Epi Data 3.1软件,资料整理与分析采用SPSS 18.0软件。描述调查对象基本情况,计算卫生改革政策熟悉度和满意度各维度构成比(%)。对卫生改革政策满意度与熟悉度项目间进行Spearman相关分析,卫生改革政策满意度的影响因素单因素分析采用 χ2检验,多因素分析采用有序分类的logistic回归分析方法。
2 结 果 2.1 基本情况共调查1 285名乡镇卫生院管理人员,其中院长957人(74.5 %),副院长252人(19.6 %),其他管理人员76人(5.9 %);平均年龄为(38.9 ± 6.0)岁,平均工作年限为(17.0 ± 7.0)年;按学历分布,本科224人(17.4 %),大专749人(58.3 %),中专312人(24.3 %);按职称分布,正高4人(0.3 %),副高36人(2.8 %),中级566人(44.0 %),初级615人(47.9 %),无职称64人(5.0 %)。
2.2 对卫生政策的熟悉程度(表1)乡镇卫生院管理人员对卫生改革政策的熟悉程度调查结果显示,18.1 %(232/1 285)的对象表示熟悉,69.5 %(893/1 285)的对象表示基本熟悉,不熟悉的占12.4 %(160/1 285)。对当前国家医疗改革的8项热点政策的熟悉程度调查结果显示,其对各项卫生改革政策熟悉的比例均较高,其熟悉和基本熟悉的合计比例为77.0 %~93.5 %。
2.3 卫生改革政策及其执行满意度(表2)对卫生改革现状满意度的调查显示,10.3 %(132/1 285)的对象表示非常满意,48.2 %(620/1 285)的对象表示基本满意,而有41.5 %(533/1 285)的对象表示不满意。对卫生改革政策及其执行的各项满意度结果显示,对卫生改革政策各角度评价满意的比例为59.3 %~66.9 %。
2.4 卫生改革政策满意度与各项政策熟悉程度相关分析对卫生改革政策满意度与8个具体卫生改革政策熟悉程度进行Spearman相关分析,结果显示分级诊疗政策(r = 0.339,P = 0.000)、基本药物政策(r = 0.279,P = 0.000)、基本医疗服务政策(r = 0.377,P = 0.000)、基本公共卫生服务政策(r = 0.347,P = 0.000)、公立医院改革政策(r = 0.339,P = 0.000)、基本医疗保障政策(r = 0.250,P = 0.000)、乡村一体化管理政策(r = 0.378,P = 0.000)、绩效考核政策(r = 0.352,P = 0.000)与卫生改革政策满意度之间均呈正相关,乡镇卫生院管理人员对各项卫生改革政策越熟悉,其对卫生改革政策越满意。
2.5 卫生改革政策满意度影响因素分析 2.5.1 单因素分析(表3)选取卫生改革政策总体满意度作为分析变量,对其主要影响因素进行单因素和多因素分析。单因素分析结果显示,年龄、工作年限、学历、职称和卫生改革政策熟悉程度和关注情况6个变量与卫生政策满意度有关联(P < 0.01),其各类目满意比例差异有统计学意义。
2.5.2 多因素分析(表4)以卫生改革政策满意度为因变量(满意为0、基本满意为1、不满意为2),以单因素分析有意义的6个因素为自变量进行有序多分类logistic回归分析。结果显示,年龄、工作年限、职称等级、政策熟悉度和关注情况对卫生改革政策满意度有影响,年龄越大、工作年限 ≥ 10年、职称等级越高、对卫生改革政策熟悉程度越低和关注少,则对卫生改革政策越倾向于不满意评价(OR > 1)。
2.6 对政府的卫生政策支持内容期望对乡镇卫生院管理人员对政府的政策支持期望调查显示,在全部1 285名管理人员中,期望卫生队伍建设支持1 121人(87.2 %)、经费支持1 086人(84.5 %),硬件设施支持972人(75.6 %),教育培训支持882人(68.6 %),生活福利条件支持854人(66.5 %)。
3 讨 论乡镇卫生院负责人对相关卫生政策的认同是决定其执行效果的重要前提[5]。本研究显示,乡镇卫生院管理人员对当前卫生改革主要政策的了解程度总体较好(77.0 %~93.5 %),说明处于农村基层的卫生管理者因从事农村基层卫生管理工作,对卫生改革政策的关注度较高。同时,本研究显示管理人员对当前医疗卫生改革现状、卫生改革政策总体、卫生改革政策实施效果、政府在卫生改革政策中的作用、政策对健康的改善程度的满意比例大多仅为60 %左右。国内曹海虹等[6]研究显示乡镇卫生院卫生人员对基本药物制度满意度不到40 %。这提示农村基层卫生管理人员对当前我国卫生政策的认同度可能不高,也与卫生政策的信息传播误差和各类卫生改革政策的适用性存在一定的关系,政策满意度评价不高会对卫生政策在农村基层的执行过程产生一定的影响。
新医改背景下,乡镇卫生院出现职能“分化”趋势,这与“强基层”的政策导向不相契合,加强政策衔接机制建设具有重要意义[7],而基层医疗机构常常表现为对卫生政策的连贯性和执行性的不信任[8]。本研究显示,乡镇卫生院管理人员对卫生改革政策总体满意度与卫生改革政策各领域的熟悉程度均呈正相关(P < 0.01),表明对卫生政策越熟悉,其满意度可能就越高,这与国内对基本药物政策的分析结果相近 [6]。
国内学者研究发现,医疗机构管理者或医务人员对基本公共卫生服务项目、基本药物制度、契约式社区医疗服务、医师多点执业的理解会对各项政策的执行效果产生影响[9 – 12]。本研究显示年龄、工作年限、职称等级、对卫生改革政策的熟悉程度和关注状况是影响卫生改革政策满意度的影响因素,年龄越大、工作年限≥10年、职称等级越高、卫生改革政策熟悉程度和关注越少的调查对象,其对卫生政策不满意评价的倾向就越大(OR > 1),结果与上述研究相似。在农村基层卫生管理工作中,年龄越大、职称越高、工作年限越长者对各项卫生工作的认识更加熟悉和透彻,加之长期从事基层卫生工作,职业倦怠程度加深,导致其对卫生政策的不满意程度可能较高。同时,对卫生改革政策的熟悉程度和关注越低的管理人员,其对医疗卫生改革的内涵认识和理解度可能越低,卫生政策在传播时很容易出现信息偏差,这导致其对相关卫生改革政策的出发点和实施意义产生理解误差,进一步导致其对卫生改革政策的不满意比例增加。
基于上述结果与分析,针对农村基层卫生管理人员对当前卫生政策认知和评价的基本状况,应进一步加强针对农村基层卫生管理人员的卫生政策认同度培养,以各类卫生改革政策的实施价值和意义为卫生改革政策的培训重点。同时,在推进相关农村基层政策时,特别应从人才、经费等方面加强对农村基层卫生机构的支持力度,增强其岗位认同感,促进其对各类卫生改革政策的理解并提升认同度,减少政策上下级信息偏差,以提高卫生改革政策的满意度,保障我国各类卫生改革政策在农村基层的执行效果。
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