肺炎球菌是婴幼儿社区获得性感染的重要致病菌，可引起肺炎、支气管炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症和鼻窦炎等多种儿童常见感染性疾病^{[1 – 2]}，尤其在儿童重症肺炎患者中，肺炎球菌是最常见的病原之一^[2]。中国是肺炎球菌感染病例数最多的国家之一，据估计，1～59月龄儿童中，我国每年发生174万例肺炎球菌相关疾病病例，其中3万例死亡^[3]。因此，在 < 5岁儿童中使用有效疫苗预防肺炎球菌相关疾病具有重要公共卫生意义。7价肺炎球菌结合疫苗（7-valent pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine, PCV7）主要用于 < 5岁儿童，以预防由7种血清型（4、6B、9V、14、18C、19F和23F）肺炎球菌引起的肺炎球菌疾病。PCV7在欧美许多国家中自2000年开始已使用多年，能够有效降低儿童肺炎和侵袭性肺炎球菌疾病的发病率 ^{[4 – 5]}。为了解浙江省宁波市 < 5岁儿童PCV7接种情况，为儿童肺炎球菌结合疫苗接种策略提供科学参考，本研究收集宁波市免疫预防管理信息系统中2003年1月1日 — 2016年12月31日出生的儿童2008 — 2017年度PCV7的接种情况进行分析。结果报告如下。

资料来源于宁波市免疫预防管理信息系统中宁波市2003年1月1日 — 2016年12月31日出生的2 027 202名儿童的接种信息，收集儿童的性别、家庭住址、出生日期、PCV7接种史等资料。PCV7全程接种：（1）首针3～6月龄接种者至少接种3针次，2针至少间隔1个月；（2）首针7～11月龄接种者至少接种2针次，2针至少间隔1个月；（3）首针12～23月龄接种者至少接种2针次，2针至少间隔2个月；（4）首针 ≥ 24月龄接种者至少接种1针次^[6]。考虑到国外存在“0 – 1 – 2”、“1 – 2 – 3”以及“2 – 4 – 13”月龄接种的程序 ^{[7 – 9]}，而宁波地区存在国际间流动的儿童，对于首针 < 3月龄接种者至少接种3针次，2针至少间隔1个月亦算全程接种。PCV7接种率 = 至少接种过1针次PCV7的儿童数/应接种儿童总数 × 100 %；PCV7全程接种率 = 全程接种PCV7的儿童数/应接种儿童总数 × 100 %。

采用Stata 12.0统计软件进行一般描述性分析和χ²检验，检验水准为双侧检验α = 0.05。

截至2018年3月，宁波市免疫预防管理信息系统中2003年1月1日 — 2016年12月31日出生的儿童共2 027 202人，有37 170人接种过PCV7，PCV7接种率为1.83 %；其中全程接种人数为30 308人，全程接种率为1.50 %。接种过PCV7的37 170名 < 5岁儿童中，首针疫苗接种年龄 < 3、3～6、7～11、12～23和 ≥ 24月龄者分别为585、19 790、5 008、7 236和4 551人，分别占接种儿童的1.57 %、53.24 %、13.47 %、19.47 %和12.24 %；PCV7接种1、2和 ≥ 3针次者分别为10 263、6 635和20 272人，分别占接种儿童的27.61 %、17.35 %和54.54 %。

图 1

图 1 宁波市不同地区 < 5岁儿童PCV7接种情况

城区（包括海曙区、江北区、江东区、北仑区、镇海区和鄞州区） < 5岁儿童的PCV7接种率和全程接种率分别为2.89 %（29 228/1 009 730）和2.36 %（23 870/1 009 730），均高于郊区（包括象山县、宁海县、余姚县、慈溪市和奉化市）儿童的0.78 %（7 942/1 017 472）和0.63 %（6 438/1 017 472），差异均有统计学意义（均 P < 0.001）。其中，海曙区的PCV7接种率和全程接种率均最高，分别为6.58 %（3 882/58 997）和5.41 %（3 194/58 997）；象山县的PCV7接种率和全程接种率均最低，分别为0.37 %（419/113 082）和0.25 %（288/113 082）。

男童和女童的PCV7接种率、全程接种率分别为1.86 %（20 124/1 081 284）和1.80 %（17 046/945 918）、1.51 %（16 297/1 081 284）和1.48 %（14 011/945 918），不同性别 < 5岁儿童比较，男童的PCV7接种率高于女童（ χ² = 10.52，P = 0.001），全程接种率两性别间差异无统计学意义（P > 0.05）。

本地儿童、国内流动儿童和外籍儿童的PCV7接种率分别为3.64 %（22 830/627 943）、0.99 %（13 879/1 397 635）和28.39 %（461/1 624），全程接种率分别为3.12 %（19 589/627 943）、0.74 %（10 368/1 397 635）和21.61 %（351/1 624），不同户籍类型儿童PCV7接种率和全程接种率差异均有统计学意义（均P < 0.001）。

图 2

图 2 宁波市不同年份出生 < 5岁儿童PCV7接种情况

出生年份2003 — 2008年、2009 — 2014年、2015 —2016年出生的 < 5岁儿童PCV7接种率分别为0.52 %（3 705/730 526）、3.17 %（32 412/1 022 723）和0.38 %（1 053/273 953），全程接种率分别为0.44 %（3 092/730 526）、2.60 %（26 573/1 022 723）和0.23 %（643/273 953），不同出生年份儿童PCV7接种率和全程接种率差异均有统计学意义（均 P < 0.001）。2009 —2014年出生儿童的PCV7接种率逐渐升高，2013年达到最高，为4.58 %（7 302/159 270），从2014年开始下降，见 图2。

表 1

表 1 宁波市不同特征 < 5岁儿童PCV7首针疫苗接种年龄比较 特征 PCV7首针接种年龄 χ2值 P值 < 3月龄 3～6月龄 7～11月龄 12～23月龄 ≥ 24月龄 地区 城区 450 1.54 16 700 57.14 3 849 13.17 5 462 18.69 2 767 9.47 1 300.00 < 0.001 郊区 135 1.70 3 090 38.91 1 159 14.59 1 774 22.33 1 784 22.46 性别 男童 312 1.55 10 485 52.10 2 789 13.86 4 039 20.07 2 499 12.42 25.00 < 0.001 女童 273 1.60 9 305 54.59 2 219 13.02 3 197 18.76 2 052 12.04 户籍类型 本地儿童 211 0.92 13 903 60.90 3 055 13.38 3 864 16.88 1 807 7.92 8 500.00 < 0.001 国内流动儿童 151 1.09 5 721 41.22 1 923 13.86 3 356 24.18 2 728 19.66 外籍儿童 223 48.37 166 36.01 30 6.51 26 5.64 16 3.47 出生年份 2003 — 2008年 48 1.30 154 4.16 262 7.07 864 23.32 2 377 64.16 1 100.00 < 0.001 2009 — 2014年 473 1.46 18 927 58.40 4 573 14.11 6 273 19.35 2 166 6.68 2015 — 2016年 64 6.08 709 67.33 173 16.43 99 9.40 8 0.76

表 1 宁波市不同特征 < 5岁儿童PCV7首针疫苗接种年龄比较

宁波市不同特征 < 5岁儿童比较，不同地区、性别、户籍类型、出生年份儿童PCV7首针疫苗接种年龄差异均有统计学意义（均 P < 0.001）。

表 2

表 2 宁波市不同特征 < 5岁儿童PCV7接种剂次比较 特征 PCV7接种剂次 χ2值 P值 1针 2针 ≥ 3针 地区 城区 7 193 24.61 5 148 17.61 16 887 57.78 713.50 < 0.001 郊区 3 070 38.66 1 487 18.72 3 385 42.62 性别 男童 5 702 28.33 3 663 18.20 10 759 53.46 20.66 < 0.001 女童 4 561 26.76 2 972 17.44 9 513 55.81 户籍类型 本地儿童 4 448 19.48 3 738 16.37 14 644 64.14 2 700.00 < 0.001 国内流动儿童 5 725 41.25 2 844 20.49 5 310 38.26 外籍儿童 90 19.52 53 11.50 318 68.98 出生年份 2003 — 2008年 2 957 79.81 494 13.33 254 6.86 5 900.00 < 0.001 2009 — 2014年 7 069 21.81 5 889 18.17 19 454 60.02 2015 — 2016年 237 22.51 252 23.93 564 53.56

表 2 宁波市不同特征 < 5岁儿童PCV7接种剂次比较

宁波市不同特征 < 5岁儿童比较，不同地区、性别、户籍类型、出生年份儿童PCV7接种剂次差异均有统计学意义（均 P < 0.001）。

据报道，全球儿童肺炎的疾病负担非常沉重，每年约有920 136名 < 5岁儿童死于肺炎，约占 < 5岁儿童死亡总数的16 % ^[10]。中国也属于儿童肺炎高负担国家，< 5岁儿童肺炎发病率为0.22人次/人年^[2]。儿童肺炎，尤其是反复发作的儿童肺炎，可增加其成年期发展成慢性肺部疾病的危险性^[11]。然而，< 5岁儿童肺炎的发病和死亡在很大程度上是可以预防的。根据宁波市 < 5岁儿童肺炎发病特征，< 5岁儿童的住院肺炎病例有2个发病高峰，其中 < 1周岁病例的比重最大^[12]。PCV7自2008年引入中国以来，属于自愿自费接种的第二类疫苗，用于预防 < 5岁儿童肺炎球菌引起的肺炎。同时期，我国大陆上市的用于预防 < 5岁儿童肺炎球菌肺炎的疫苗仅有PCV7和23价肺炎球菌多糖疫苗（23-valent penumococcal polysaccharide vaccine，PPSV23）2种，其中只有PCV7适用于 < 2岁儿童。

从宁波市2003 — 2016年出生的2 027 202名 < 5岁儿童PCV7的接种情况看，PCV7接种率处于较低水平。虽然宁波市地处经济较为发达的东部沿海地区，但该地区 < 5岁儿童的PCV7接种率与全国2013年报告的4.35剂次/百人相近 ^[13]，低于上海市报道的10.1 %^[14]。与欧美等国家更是有着巨大的差距。据报道，在美国2009年全国性调查中，19～35月龄儿童完成PCV7 ≥ 3剂次的接种率为92.6 %^[15]。在国内，相比于儿童免疫规划疫苗 > 90 %的接种率 ^[16]，PCV7接种率远远落后，究其原因，一方面PCV7在我国未纳入国家免疫规划项目，另一方面该疫苗的价格较为昂贵。有研究指出，在 ≥ 2岁儿童中，价格较低的PPSV23接种率高于PCV7接种率^[14]。但本研究从不同出生年份儿童PCV7接种率的变化看，在2014年（PCV7停止采购）之前，PCV7接种率逐年升高，尤其在2009 — 2013年处于一个快速增长期；从PCV7首针疫苗接种年龄和接种剂次看，出生年份越晚，首针接种的年龄越小，接种剂次数越多。一方面，可能是因为PCV7进入中国以后，随着PCV7相关的宣传和推广，儿童家长对PCV7的知晓率和认同度也在逐步提高；另一方面，自2010年起，PCV7纳入宁波市医保历年余额可支付范畴，可用于支付参保人员自己及其近亲属的疫苗相关费用。

本研究结果显示，宁波市 < 5岁儿童PCV7接种率在不同地区和户籍类型间存在差异，与国内报道一致 ^{[14, 17]}。城区儿童的接种率明显高于郊区，这可能与城乡居民家庭收入差异、认知差异以及接种门诊提供PCV7服务能力差异相关^[17]。外籍儿童PCV7接种率和全程接种率均高于其他户籍类型，本地儿童高于国内流动儿童。而在首针疫苗接种年龄和接种剂次数上，外籍儿童和本地儿童 < 6月龄儿童接种首针PCV7的比例较大，≥ 3针次较多；而国内流动儿童中 < 6月龄儿童接种首针PCV7的比例相对较小，1周岁以后接种的比例相对较大，接种针次数以 ≤ 2针次为主。提示外籍和本地儿童家庭年收入相对较多、医保覆盖率相对较高，可能更愿意选择在 < 6月龄接种首针的“3针法”的PCV7免疫程序；而国内流动儿童家庭年收入相对较低，更愿意选择首针起始月龄晚、针次数少的“1针法”或“2针法”的PCV7接种程序。

目前，PCV7在中国已经停止使用，13价肺炎球菌结合疫苗（13-valent pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine，PCV13）替代PCV7适用于 < 2岁儿童的肺炎球菌结合疫苗。与PCV7相比，PCV13覆盖了更多的肺炎球菌血清型，对儿童肺炎球菌相关疾病具有更好的保护效果 ^[18]。基于PCV7在宁波市上市以来9年的使用情况，应通过对儿童家长预防接种相关知识健康教育，提升其对PCV13的认同度和知晓率；还可通过降低接种成本、予以一定的补贴或者采用分期付款的支付方式鼓励儿童接种；此外，还应提升基层预防接种门诊提供服务的能力。