儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指健康儿童在医院外获得的感染性肺炎，其是导致5岁以下儿童死亡的重要原因之一^[1]。在美国、欧洲、拉丁美洲及亚太地区均带来巨大的疾病负担^{[2 – 4]}。由于广泛开展肺炎免疫接种，CAP的经济负担在过去10年间有所下降，但在未进行免疫接种的地区，CAP仍是儿科的主要病种。为了解5岁以下儿童CAP的病原谱和疾病负担，为肺炎防控提供理论依据，本文对CAP的病原与耐药、临床和流行病学特征、疾病负担、预防控制等情况进行综述如下。

CAP的病原体达100多种，包括细菌、病毒和真菌。细菌性感染占主导地位，且肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）是主要的病原体^[5]。近10年来，CAP病原谱发生了以下变化：发达国家的CAP以细菌为主转变为病毒为主^[6]，国内CAP病毒感染也逐渐占主导地位^[7]；细菌感染所占比例有所下降，且革兰阳性菌感染明显减少，而革兰阴性菌感染明显增多^[8]；非典型病原体尤其是肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）所占比例不断增加；联合感染越来越常见^[9]。

细菌型CAP的病因学研究较多，但检测方法不同，检出率亦不同。有研究表明，鼻咽抽出物中SP的检出率（79.1 %）高于葡萄球菌属（9.6 %），而在血培养中金黄色葡萄球菌检出率（30.6 %）高于SP（20.4 %）^{[7, 10]}。不同地区CAP病原体检出率不同，澳大利亚SP（14 %）和MP（9 %）为主要病原体^[11]，印度5岁以下儿童CAP的主要病原体为SP（50 %）和b型流感嗜血杆菌（Haemophilus influenza type b，Hib）（8.8 %）^[12]，深圳MP、SP和Hib的检出率依次为52.47 %、9.07 %和6.76 %^[13]，江苏南京SP和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）检出率依次为40.78 %和0.91 %^[14]。鉴于非典型病原体如MP和衣原体（Chlamydia pneu-moniae，CP）较难检测，故用急性期IgM抗体或反转录 – 聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）作为检测MP的金标准，并辅以头痛、哮喘、干啰音等临床特征进行诊断，结果显示MP逐渐成为儿童CAP的主要病原体，检出率高达34.8 % ^[15]。非典型病原体检出率地区差异较大，江苏南京、意大利和巴西CP的检出率分别为0.33 %、13 %和63.8 %^{[14, 16 – 17]}。

无论在发达国家还是发展中国家，病毒感染在学龄前儿童中所占比例较大，< 18月龄幼儿检出率（83 %）高于其他年龄段儿童（67 %）^[18]。引起CAP的常见病毒有呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）和鼻病毒（rhinovirus，RV）。RSV检出率为3 %～42 %，且大多数为联合感染，其中以 < 18月龄幼儿最为常见 ^{[19 – 20]}。RV是儿童流行性感冒的主要病原体，< 1、1～3和 ≥ 4岁儿童的检出率分别为36 %、27 %和26 %。此外，腺病毒（adenovirus，ADV）、博卡病毒（bocavirus，HBoV）和人类偏肺病毒（human metapneumovirus，hMPV）等逐渐被人们发现^{[21 – 22]}。西班牙、芬兰等地区的研究表明，HBoV和hMPV的检出率分别为2.9 %～18 %和4.9 %～14 %，且多以联合感染为主，常导致重度CAP的发生^[21]。Esposito等^[22]研究表明，相对于RSV（31.7 %）和RV（24.3 %）而言，ADV、流感病毒和副流感病毒（parainfluenza virus，PIV）引起的CAP发病率较低，约为3 %～10 %。

随着抗生素的不规则用药，细菌的耐药性不断增加，尤其是MP和Hib ^{[23 – 24]}。有研究表明，MP对盘尼西林的耐药显著增加^[25]，有50 %的MP对大环内酯类药物和克林霉素耐药，76.8 %的Hib对甲氧苄氨嘧啶耐药，< 10 %的Hib对氟喹诺酮类药物耐药^[26]。MP和金黄色葡萄球菌等主要对阿奇霉素、四环素和复方新诺明等有较高耐药性，耐药率为55.1 %～93.7 %；其中对阿奇霉素的耐药率高达97.50 %，对四环素和复方新诺明的耐药率分别为94.9 %和94.3 %；对氯霉素的耐药率仅为4.6 %^{[27 – 28]}。此外，MP对 β – 内酰胺类药物的耐药率为30 %～60 %，其中对头孢曲松、青霉素G和头孢噻肟的耐药率依次为38.7 %、39.4 %和55.4 % ^{[29 – 30]}。Hib和PIV等对氨苄西林和第二、三代头孢的耐药率高达88.1 %，而Hib对阿奇霉素的耐药性较低，约为4.5 %^[31]；且MP和Hib均对亚胺培南100 %敏感^[32]。

近年来，MP具有多重耐药且呈上升趋势^{[33 – 34]}。有研究表明，多重耐药与家族转座子Tn916有关，血清型19A肺炎球菌耐青霉素逐年上升，究其原因与耐药基因ST276和ST320克隆有关^[35]。在全球范围内，除血清型19A外，西班牙9V、英格拉14和哥伦比亚23F血清型肺炎球菌分别与耐药基因ST156、ST9和T338的克隆有关，因此合理使用抗生素和研制新一代共轭疫苗以减少多重耐药是当前CAP防控的首要任务^[36]。

CAP常见的临床特征为发热、捻发音、呼吸加快等，但不同国家和地区，其临床和流行病学特征有所差异。埃及CAP患者的主要表现为呼吸加快（100 %）、捻发音（99 %）、发热（92.2 %）等并伴有中性粒细胞、淋巴细胞增多^[37]；印度的CAP患者主要以发热伴随着呼吸加快、哮喘等为主，严重者可出现紫绀、呼吸窘迫等^[12]；中国CAP患者的主要表现为发热、咳嗽、肺部水泡音和浓痰^[38]。

CAP发病与年龄、地区、季节等有关^[39]。< 1岁婴儿为CAP的主要发病群体^[13]；学龄前儿童SP检出率最高为55.33 %，其次乙型流感病毒（influenza B virus，INFB）检出率为12.41 %；学龄儿童PIV检出率最高为11.43 %，Lp少见^[40]。CAP病原体的季节性分布特征存在地区差异性。西班牙冬季CAP频发（34 %），冬、春季SP高发（21 %、17 %），秋、冬季流感病毒高发（6 %、5 %）^[41]；巴西秋季RSV高发（36.4 %），春季PIV高发（32.5 %）^[42]。目前，中国各地区对CAP的流行情况和病原学特点研究较少，主要是针对成年患者的随访研究^[43]，因此有必要依据CAP的临床和流行病学特征对CAP的病原学特点、耐药性等进行全面了解。

CAP发病率随年龄增长呈U型曲线，其中婴幼儿发病明显高于成年人^[44]。2010年全球平均每名5岁以下儿童发生0.19次（95 % CI = 0.10～0.44）肺炎；肺炎发生12 040万例（95 % CI = 6 080～27 700），其中严重肺炎发生1 411万例（95 % CI = 1 030～4 004）^[45]。据WHO报道，2015年肺炎估计造成920 136例5岁以下儿童死亡，占5岁以下儿童死亡数的16 %^[46]。CAP在美国、拉丁美洲以及亚太地区均可带来巨大疾病负担。MP是拉丁美洲的主要病原体，由于老龄化、联合感染增多以及抗生素抵抗等因素，不仅出现了CAP耐药性，更增加了疾病负担^[47]。全球每年1.56亿5岁以下儿童的CAP新发病例中有95 %发生在发展中国家，中国疾病负担仅次于印度，因肺炎住院的患儿占儿科住院患儿的24.5 %～65.2 %^{[14, 48]}。据全球疾病负担评估，1990 — 2013年肺炎相关伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）减少了58 %，从18.6亿降至7.8亿^[48]。国内外对5岁以下儿童CAP疾病负担直接指标的相关报道较少，且75 %发生在发展中国家，其中东南亚和撒哈拉以南的疾病负担巨大，占全球肺炎负担的50 %^[49]。

由于受经济水平、医疗保健条件及医院等级等因素的影响，各地区医院收治患者的住院费用均有所不同^[50]。2015年中央、省、市、县级市和县级医院儿童支气管肺炎住院病人的直接医疗费用分别为5 785.8、5 341.0、3 735.1、2 755.0和2 188.9元，住院天数分别为7.0、7.5、7.2、6.6和6.3 d^[51]。北京市CAP患者平均总医疗费用为12 147.97元，广东珠江市住院总费用为3 000～181 378元^[52]。在美国，每年CAP对成人带来的经济负担 > 17亿美元，儿童为1 467美元/人，住院费用为12 000美元/人，生产力损失为2～4 d ^[49]。

除药物治疗外，疫苗是降低儿童CAP发病最有效的方法^[53]。目前国际上主要有7价肺炎球菌结合疫苗（7-valent peneumococcal conjugate vaccine，PCV7）、10价肺炎球菌结合疫苗（10-valent peneumococcal conjugate vaccine，PCV10）和13价肺炎球菌结合疫苗（13-valent peneumococcal conjugate vaccine，PCV13），中国上市疫苗主要包括23价肺炎球菌多糖疫苗（23-valent penumococcal polysaccharide vaccine，Pen-V23）、PCV7、PCV13、Hib疫苗等^[54]。

2015年，肺炎结合疫苗全球覆盖率达35 %，但CAP病原血清型种类较多，因此导致1种疫苗不能完全覆盖^[55]。有研究表明，2005 — 2013年中国 ≤ 18岁人群的肺炎球菌分离株中，PCV7血清型覆盖率为60.2 %（54.2 %～67.1 %），PCV13为86.9 %（82.1 %～91.9 %）^[56]。在美国，PCV7疫苗使 < 2岁儿童年均住院率降低43.2 %，2～4岁儿童年均住院率降低12.5 % ^[57]；在澳大利亚，< 2和2～4岁儿童年均住院率分别降低了38 %和29 %^[58]。在中国，≤ 2岁儿童主要接种PCV7和PCV13疫苗，可覆盖主要致病血清型（19A、19F、14、3和23F）^[34]，对MP血清型的潜在保护率达53 %，但PCV7疫苗对血清型1、3、5、6A和7F缺乏保护作用，PCV13疫苗则可有效覆盖且其较PCV7疫苗对婴幼儿更为安全^[59]。2005 — 2011年全国监测数据显示，5岁以下儿童PCV13疫苗的覆盖范围高于PCV7和PCV10疫苗^[30]。Hib疫苗可预防由Hib引起的肺炎、脑膜炎等侵袭性感染，且安全性较好^[60]。经Hib疫苗基础免疫后，机体产生保护性抗体，如在冈比亚，> 99 %的婴儿接种后产生抗体^[61]。2015年Hib疫苗全球平均覆盖率为63 %，其中美国覆盖率高达90 %，西太平洋仅为25 %^[48]。2000 — 2001年肯尼亚儿童接种Hib疫苗后，侵袭性Hib疾病发病率从62.6/10万下降至4.5/10万，疫苗效果估计为93 %（95 % CI = 87 %～96 %），类似的情况也发生在澳大利亚^{[62 – 63]}。中国儿童Hib疫苗接种率为55.9 %（95 % CI = 52.3 %～59.4 %），东部地区接种率（62.9 %）高于中西部地区（48.1 %），城市地区（53.9 %）高于农村地区（41.9 %），本地儿童（60.0 %）高于流动儿童（54.3 %），总体上我国Hib疫苗接种率偏低，且存在地区差异^[64]。

CAP是导致5岁以下儿童死亡的主要疾病之一，SP和Hib是CAP的主要病原体，但不同国家地区的病原谱存在差异。当前病原谱出现新的变化，CP、RV、hMPV等病原体亦受到关注。虽然抗生素使用和疫苗接种有效降低了CAP的发病率和死亡率，但耐药性和病原谱的改变增大了治疗难度，因此有必要进一步研究病原的演变趋势、完善监测系统、基本实现疫苗全覆盖、研制有效的抗病毒药物、合理使用抗菌药物以及调节机体免疫反应，最终降低CAP的疾病负担。