肺炎链球菌感染可导致某些严重疾病，如脑膜炎、菌血症、肺炎等。据报道，发展中国家肺炎链球菌肺炎的发病率和死亡率均高于发达国家^[1]。肺炎是老年人中的常见病，也是一种高经济负担的疾病^[2]。随着抗生素滥用，越来越多的细菌产生了耐药性，使老年肺炎的发病率及死亡率均明显高于青年人。为有效降低老年人群中肺炎链球菌性肺炎的发病率，减少因罹患该病导致的疾病负担，上海市2013年启动了“60岁以上户籍老年人接种肺炎疫苗项目”，为老年人免费接种23价肺炎球菌多糖疫苗（23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV23）。为评价上海市闸北区 ≥ 60岁老年人接种PPV23的流行病学效果，本研究采用前瞻性队列研究方法，于2014年在上海市闸北区9个街道选取接种组和对照组 ≥ 60岁老年人各1 800人进行为期3年的随访，每季度随访1次，比较2组老年人肺炎、支气管炎和上呼吸道感染等疾病的发病情况。结果报告如下。

采用随机整群抽样方法，在上海市闸北区9个街道中，每个街道随机抽取1个居委会，在该居委会中抽取2013年9月 — 2014年2月接种过PPV23的200名 ≥ 60 岁老年人作为接种组，从未接种过肺炎疫苗的200名 ≥ 60 岁老年人作为对照组进行问卷调查，接种组和对照组老年人各1 800人。所有调查对象均为在该地区居住 ≥ 6个月的常住居民，均自愿参加且能够配合调查。

采用自行设计调查问卷，由统一培训的调查员入户进行面访基线调查，此后每季度采用电话调查或入户随访1次，自2014年4月 — 2017年3月为期3年。调查内容包括性别、年龄、文化程度、人均月收入、是否与子女同住、既往糖尿病和心血管疾病患病情况等一般情况以及观察期内肺炎、支气管炎、上呼吸道感染患病情况。疾病患病情况以社区卫生服务中心及以上级别医疗机构诊断为准。所有肺炎病例均由调查员上门查看病史记录。

采用Epi Data 3.1建立数据库，应用SAS 9.4统计软件进行一般描述性分析和χ²检验，检验水准为双侧检验 α = 0.05。

上海市闸北区接种组1 800名老年人中，男性861人（47.83 %），女性939人（52.17 %）；年龄60～69岁815人（45.28 %），70～79岁661人（36.72 %），≥ 80岁324人（18.00 %）；文化程度初中及以下1 205人（66.94 %），高中及以上595人（33.06 %）；人均月收入 ≤ 3 000元865人（48.06 %），> 3 000元935人（51.94 %）；不与子女同住者1 161人（64.50 %），与子女同住者639人（35.50 %）；无糖尿病者1 544人（85.78 %），有糖尿病者256例（14.22 %）；无心血管疾病1 204人（66.89 %），有心血管疾病596例（33.11 %）。对照组1 800名老年人中，男性817人（45.39 %），女性983人（54.61 %）；年龄60～69岁852人（47.33 %），70～79岁626人（34.78 %），≥ 80岁322人（17.89 %）；文化程度初中及以下1 218人（67.67 %），高中及以上582人（32.33 %）；人均月收入 ≤ 3 000元894人（49.67 %），> 3 000元906人（50.33 %）；不与子女同住者1 106人（61.44 %），与子女同住者694人（38.56 %）；无糖尿病者1 545人（85.83 %），有糖尿病者255例（14.17 %）；无心血管疾病1 255人（69.72 %），有心血管疾病545例（30.28 %）。接种组与对照组老年人比较，2组老年人在性别、年龄、文化程度、人均月收入、是否与子女同住、既往糖尿病和心血管疾病患病情况等方面分布差异均无统计学意义（均P < 0.05）。

在观察期内因各种原因终止观察107人，其中因搬迁、出国等失访20人，拒访13人，死亡43人，对照组接种肺炎疫苗31人。至整个观察期结束，接种组有37人终止观察，失访率为2.06 %；对照组有70人终止观察，失访率为3.89 %。接种组观察人年为5 338人年，对照组观察人年为5 252人年。

表 1

表 1 上海市闸北区接种组与对照组老年人呼吸道感染性疾病发病情况比较 呼吸道感染性疾病 组别 观察人年 发病数 发病密度 （1/百人年） RR值 95 % CI P值 肺炎 接种组 5 338 33 0.62 0.477 0.305～0.734 < 0.001 对照组 5 252 68 1.29 上呼吸道感染 接种组 5 338 264 4.95 0.742 0.630～0.873 < 0.001 对照组 5 252 350 6.66 支气管炎 接种组 5 338 138 2.59 1.264 0.982～1.617 0.071 对照组 5 252 108 2.06

表 1 上海市闸北区接种组与对照组老年人呼吸道感染性疾病发病情况比较

上海市闸北区接种组与对照组老年人比较，接种组老年人肺炎和上呼吸道感染发病密度均低于对照组老年人，疫苗保护率分别为52.3 %和25.8 %，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；接种组与对照组老年人支气管炎发病密度差异无统计学意义（ P > 0.05）。

表 2

表 2 上海市闸北区不同年龄接种组与对照组老年人肺炎发病情况比较 年龄（岁） 组别 观察人年 发病数 发病密度（1/百人年） RR值 95 % CI P值 60～69 接种组 2 430.5 11 0.45 0.332 0.152～0.671 < 0.001 对照组 2 493.0 34 1.36 70～79 接种组 1 957.5 15 0.77 0.783 0.367～1.645 0.245 对照组 1 839.3 18 0.98 ≥ 80 接种组 950.0 7 0.74 0.424 0.147～1.089 0.054 对照组 920.5 16 1.74

表 2 上海市闸北区不同年龄接种组与对照组老年人肺炎发病情况比较

表 4

表 4 上海市闸北区不同年龄接种组与对照组老年人支气管炎发病情况比较 年龄（岁） 组别 观察人年 发病数 发病密度（1/百人年） RR值 95 %CI P值 60～69 接种组 2 430.5 39 1.60 0.952 0.618～1.467 0.842 对照组 2 493.0 42 1.68 70～79 接种组 1 957.5 39 1.99 1.593 0.955～2.656 0.072 对照组 1 839.3 23 1.25 ≥ 80 接种组 950.0 60 6.32 1.353 0.924～1.980 0.118 对照组 920.5 43 4.67

表 4 上海市闸北区不同年龄接种组与对照组老年人支气管炎发病情况比较

上海市闸北区不同年龄接种组与对照组老年人比较，60～69岁接种组老年人肺炎和上呼吸道感染发病密度均低于对照组老年人，≥ 80岁接种组老年人上呼吸道感染发病密度低于对照组老年人，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

表 3

表 3 上海市闸北区不同年龄接种组与对照组老年人上呼吸道感染发病情况比较 年龄（岁） 组别 观察人年 发病数 发病密度（1/百人年） RR值 95 % CI P值 60～69 接种组 2 430.5 129 5.31 0.748 0.591～0.943 0.012 对照组 2 493.0 177 7.10 70～79 接种组 1 957.5 95 4.85 0.790 0.595～1.047 0.090 对照组 1 839.3 113 6.14 ≥ 80 接种组 950.0 40 4.21 0.646 0.422～0.980 0.031 对照组 920.5 60 6.52

表 3 上海市闸北区不同年龄接种组与对照组老年人上呼吸道感染发病情况比较

自PPV23上市以来，已有许多国家推荐 ≥ 60岁老年人或患有基础疾病的成人接种。由于侵袭性肺炎球菌感染发生率相对低、肺炎球菌性肺炎诊断标准不明等原因，对于PPV23的效果和有效性一直有所争议^[3]。本研究采用前瞻性队列研究，结果显示PPV23对 ≥ 60岁老年人肺炎发病的保护率为52.3 %，与一项meta分析中PPV23对老年人肺炎球菌肺炎疫苗效力的48 %^[4]结果一致。

国内以肺炎为观察结局的研究中，北京市一项研究结果显示对肺炎及其相关疾病发生的保护率为81.10 %^[5]；上海市自2013年开展老年人肺炎疫苗免费接种项目以来，静安区、长宁区、宝山区老年人接种PPV23后疫苗的保护率为87.44 %～73.47 %^{[6 – 8]}，均高于本研究结果。观察时间长短不同可能是影响结果的因素之一，PPV23接种后预防侵袭性肺炎球菌性疾病的效力可随着时间的延长而下降^[9]。上述研究观察时间均 < 1年，而本研究观察时间为3年，相对较长，西班牙的一项为期3年的研究获得的保护率仅为25 % ^[10]。此外，本研究结果还发现，PPV23接种可明显降低老年人上呼吸道感染的发病，与国内以呼吸道相关疾病为观察结局的研究结果类似^{[6, 8, 11 – 12]}。

本研究通过比较不同年龄组接种组和对照组老年人呼吸道感染性疾病发病情况发现，60～69岁接种组老年人肺炎发病密度（0.45/百人年）低于对照组老年人（1.36/百人年），其他年龄组2组老年人差异均无统计学意义，提示在老年人群中低年龄组接种疫苗保护作用更明显。有研究表明，老年人肺炎疫苗接种后预防侵袭性肺炎球菌的效力随着年龄的增加而下降^[9]，因此有必要引导老年人尽早接种以获得更多的保护，之后随着年龄的增加，> 5年可复种1剂。美国免疫实践咨询委员会建议 ≥ 65岁的老年人先接种1剂次13价肺炎球菌多糖结合疫苗（13-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV13），间隔6～12个月再接种1剂次PPV23，但目前中国PCV13仅在儿童中应用。本研究发现，60～69岁和 ≥ 80岁接种组老年人上呼吸道感染发病密度显著低于对照组，与国内其他研究结果认为PPV23对 ≥ 75岁老年人呼吸道感染性疾病发病具有保护略有不同^{[6, 11]}。但上述研究针对的是呼吸道感染性疾病，而仅对上呼吸道感染发病不同年龄接种组与对照组的比较研究较少。本研究还显示，不同年龄接种组和对照组老年人支气管炎发病差异均无统计学意义（均P < 0.05）。

目前上海市的老年人肺炎疫苗免费接种项目实施已有4年，今后有必要开展大规模接种后的流行病学效果长期观察及免疫效果和卫生经济学的评价以评估项目的整体效果，为后续政策的实施提供参考依据。