早产是全球关注的公共卫生问题之一，作为最常见的不良妊娠结局，是导致新生儿患病和死亡的最主要原因，给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。中国早产儿占新生儿的5 %～15 %，其中约70 %～80 %围产儿的死亡与早产有关^[1]。有研究表明，早产对新生儿的身心健康存在远期影响，早产可导致儿童身体或智力残疾的发生风险增加，包括学龄期认知、神经和行为障碍等^{[2 – 3]}。早产是多种复杂因素综合作用的结果，随着“健康与疾病的发展起源”（developmental origins of health and disease，DOHaD）理论的提出，孕期增重、孕期睡眠情况等母体因素对妊娠结局的影响受到越来越多的关注^{[4 – 7]}。目前，国内对于健康睡眠的关注较少，有少数关于儿童以及老年人群睡眠情况的研究，而关于妇女妊娠期这一特殊时期睡眠情况的研究更是寥寥无几^{[8 – 10]}。妊娠期间，由于孕妇的生理、心理以及身体发生巨大变化，睡眠时间和睡眠质量受到严重影响^{[11 – 12]}。为预防妊娠期睡眠障碍以及早产的发生和发展，改善孕妇以及新生儿的生活质量，本文对妊娠期妇女睡眠情况以及孕妇睡眠与早产关联的研究进展进行综述。

不健康的睡眠是妊娠期妇女常见的一种临床表现，主要症状为睡眠时间异常（包括失眠、睡眠时间过长或过短等）和睡眠质量差（包括打鼾、睡眠呼吸障碍、夜间易觉醒等）^[13–15]。其评估工具主要包括多导睡眠图、腕动记录仪、匹兹堡睡眠质量指数量表、嗜睡量表、睡眠自测量表等^[16]。美国开展的一次全国调查发现，84 %的孕妇有失眠症状，40 %的孕妇有打鼾、睡眠呼吸暂停等睡眠障碍^[17]。日本的一项研究发现，88.8 %的孕妇睡眠模式在妊娠期发生改变，且随着妊娠周期的增加，孕妇的睡眠情况也随之发生改变，妊娠早期孕妇的睡眠质量下降、睡眠时间缩短、失眠频率增加；妊娠中期睡眠情况趋于正常化；妊娠晚期睡眠情况又逐渐恶化^[18]。另一项研究发现，孕妇妊娠早期睡眠障碍的发生率为25 %，妊娠晚期的发病率高达75 %，提示妊娠期孕妇睡眠质量随着孕周的增加逐渐恶化^[19]。Lopes等^[20]通过调查发现，妊娠早、中、晚期孕妇白日嗜睡率分别增加15 %、55 %、14 %，夜间惊醒率分别增加63 %、80 %、84 %。Facco等^[21]开展的一项大样本前瞻性队列研究发现，与妊娠早期相比，妊娠晚期妇女的睡眠时间明显缩短，睡眠质量明显下降，打鼾的发生率从11 %上升到16.4 %，不宁腿综合征发生率从17.5 %上升到31.2 %。国内的一项调查发现，妊娠组的入睡、睡眠维持、睡眠自评、睡眠总时间因子评分和睡眠质量总分均明显高于非妊娠组，提示妊娠期孕妇睡眠质量差^[22]。目前，关于妊娠期妇女睡眠情况的研究结论基本一致，从总体上看，妊娠期尤其是妊娠晚期，孕妇睡眠障碍问题不容忽视，需要采取有效的措施进行防治。

目前关于孕妇睡眠时间与早产发生关联的研究较少，主要集中在欧洲地区，国内尚未见报道。睡眠情况影响早产的发生可能与炎症反应有关，Arntzen^[23]和Hillie^[24]通过检测早产以及正常分娩孕妇的羊水样本，均发现早产孕妇羊水中的白细胞介素–6（interleukin-6, IL-6）、白细胞介素–1（interleukin-1, IL-1）等炎症因子的水平较高，临床研究也表明，妊娠中晚期睡眠时间不足的孕妇血清中IL-6水平较高，促炎症细胞因子可能是导致早产发生的重要促进因子^[25]。Palagini等^[26]认为长期的睡眠缺失会刺激下丘脑–垂体–肾上腺轴，产生压力应激和异常的免疫/炎症反应，从而对妊娠结局产生负面影响。此外，睡眠障碍导致的妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病以及胎儿生长受限等并发症，也可能促进早产的发生。

流行病学研究表明，睡眠时间不足可能导致早产的发生风险增高，Micheli等^[27]在希腊开展了一项出生队列研究，追踪观察1 091名单胎妊娠孕妇的妊娠结局，发现调整混杂因素后，孕妇睡眠时间不足5 h发生早产的危险性是睡眠时间6～7 h孕妇的1.7倍，其中，睡眠时间不足是治疗性早产的高危险因素，未发现睡眠不足与自发性早产之间的关联有统计学意义。Kajeepeta等^[28]通过病例对照研究发现，与睡眠时间在7～8 h的孕妇相比，睡眠时间不超过6 h的孕妇发生自发性早产的风险增加56 %，进一步根据是否发生胎膜早破进行分组分析，同样发现睡眠时间不足是未足月分娩发作以及未足月胎膜早破的危险因素，其OR值分别为1.51和1.60。Samaraweera等^[29]开展的病例对照研究同样发现妊娠早期、中期睡眠时间不超过8 h，发生流产的危险性分别增加2.8倍和1.04倍。也有少数研究者认为与睡眠时间不足一样，睡眠时间过长同样可能引起早产的发生风险升高。秘鲁的一项病例对照研究表明，睡眠时间与自发性早产的发生风险之间成“U”型关系，与睡眠时间正常的孕妇相比，睡眠时间不超过6 h或睡眠时间超过9 h的孕妇发生胎盘早剥的风险均增加^[30]。相反，Guendelman等^[31]则并未发现孕妇睡眠时间与早产之间存在关联。

既往研究关于睡眠时间与早产关联的结论不一致，可能与以下几个方面有关。首先，目前关于孕妇睡眠时间的收集多采用调查问卷形式，通过询问孕妇“几点睡觉”和“几点起床”进行统计，这种测量方式往往受孕妇主观判断的影响，难以避免信息偏倚。同时，忽视了睡眠潜伏期（从准备睡觉到进入睡眠的时间）、孕妇午休习惯以及是否服用睡眠药物等混杂因素对睡眠时间与早产之间关联产生的影响。此外，关于睡眠时间过长和过短仍没有明确的定义，国内外尚未针对孕期睡眠时间制定统一的分类参考标准，既往研究多采用不同的睡眠时间分段标准，有研究将连续型睡眠时间主观分段，可能导致信息损失，引入偏倚^{[4, 32]}。目前，关于睡眠时间与早产关联的研究主要是回顾性的观察研究，且样本量较小，因此，有必要开展队列研究和实验性研究，进一步验证两者之间的关系。

目前，关于睡眠质量的研究指标主要包括不宁腿综合征（restless legs syndrome, RLS）、睡眠障碍性呼吸（sleep-disordered breathing, SDB）、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）等。

RLS是一种常见的运动感觉障碍，主要表现为夜间睡眠时不停地移动下肢以缓解不适感。研究表明，RLS是孕妇妊娠期的常见症状，尤其是妊娠晚期RLS的发生率高达27 %，是正常组孕妇的2～3倍，严重影响孕妇的睡眠质量^{[33 – 34]}。Zahra等^[35]通过追踪观察231名孕妇的妊娠结局，发现有不宁腿综合征症状的孕妇发生早产的比例高达69.7 %，显著高于正常组的孕妇（30.3 %）。Oyieng′o等^[36]开展的回顾性调查研究也证实不宁腿综合征与早产的发生相关，研究结果显示，有RLS症状的孕妇白日嗜睡程度明显增加，睡眠质量较差，同时，妊娠周期随着腿部运动得分的增加而减少，腿部运动得分每增加1分，孕周减少0.7周。RLS导致早产发生风险的增高，一方面可能与孕妇体内激素、铁、叶酸等代谢异常有关；另一方面，与RLS发生密切相关的交感神经紧张可能影响胎盘灌注，从而影响胎儿的生长发育，导致早产的发生。

由于妊娠期生理上的多种变化，孕妇很容易产生SDB，SDB主要表现为夜间打鼾和呼吸暂停。美国的一项出生队列研究显示，孕妇打鼾比例高达35 %，其中由妊娠导致的打鼾为26 %^[37]。打鼾作为睡眠障碍性呼吸的主要症状，一方面可引起心肺储备减少从而导致血氧不足^[38]，动物实验表明缺氧可能引起胎儿生长发育不良^[39]；另一方面打鼾通常伴有高血压与外周血管收缩，而这两者均可能减少胎盘输送给胎儿的营养，从而导致早产的发生^[40]。研究表明，呼吸暂停可引起反复发作的缺氧和高碳酸血症，导致内分泌以及代谢紊乱，增加高血压、代谢综合征和心血管等疾病的发生风险^[41]。此外，呼吸暂停还能够激活交感神经系统和炎症通路，影响胎盘功能^[41]。越来越多的证据表明，妊娠期睡眠障碍性呼吸的发生可能与早产、子痫前期、妊娠期糖尿病和胎儿生长受限等不良妊娠结局有关^[42]。

美国的一项回顾性队列研究结果显示，与正常体重孕妇相比，有睡眠障碍性呼吸症状的孕妇发生早产的比例较高（29.8 % vs 12.3 %），且差异有统计学意义；进一步调整孕妇肥胖等混杂因素的影响进行回归分析，发现有睡眠障碍性呼吸症状的孕妇，发生早产的危险性增加1.6倍^[43]。Chen等^[44]在台湾开展的一项病例对照研究结果同样显示，睡眠障碍性呼吸与早产之间存在关联，调整孕妇的年龄、肥胖、妊娠期糖尿病、高血压等混杂因素影响，有睡眠障碍性呼吸症状的孕妇发生早产的风险增加1.31倍。Xu等^[42]对既往的队列研究进行meta分析，发现睡眠障碍性呼吸可能导致孕妇发生早产的风险上升90 %。Ding等^[45]对以往文献进行系统综述（包括队列研究和病例对照研究），研究睡眠障碍性呼吸与妊娠结局之间的关联，最终纳入7篇研究报道，meta分析结果显示，中重度睡眠障碍性呼吸与早产的发生有关，可能导致早产的发生风险增加98 %，进一步根据研究地域进行亚组分析，发现睡眠障碍性呼吸与早产之间的关联只存在亚洲人群中，而在欧洲和南美洲并不存在，研究者认为这可能与种族差异和国家的社会经济状况有关。妊娠期睡眠障碍性呼吸与早产之间的关联是否与地域差异有关仍然需要进一步验证。

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）是由18个条目组成的调查问卷，用于测量习惯性睡眠质量，包含评估习惯性睡眠持续时间、夜间睡眠障碍、睡眠潜伏期、睡眠质量、日间功能障碍、睡眠药物使用和睡眠效率的7个子量表，能够较为全面地评价睡眠质量，被广泛应用于针对睡眠质量的研究。Okun等^[46]采用匹兹堡睡眠质量指数探索睡眠质量与早产之间的关系，发现睡眠质量差是早产的独立危险因素，妊娠早期（14～16孕周）、晚期（30～32孕周）匹兹堡睡眠质量指数每增加1分，发生早产的风险分别增加25 %和18 %。Epstein等^[47]开展了一项前瞻性多中心研究，对179名孕妇进行队列研究发现，妊娠早期（5～13孕周）孕妇睡眠质量与早产之间有关联，匹兹堡睡眠质量指数每增加1分，早产的发生风险增加12 %，而并未发现妊娠中期（14～26孕周）以及晚期（27～36孕周）的睡眠质量与早产之间存在关联。有研究表明，早产组孕妇的睡眠潜伏期（从灯光到睡眠的时间）明显延长，且有使用更多的睡眠药物的倾向，但是有更低的PSQI日间功能障碍得分^[48]。睡眠时间、睡眠潜伏期、白日嗜睡、睡眠药物使用等不同睡眠情况评估指标之间存在相互影响，而匹兹堡睡眠质量指数能够有效分析各睡眠评估指标与早产之间的关系，以及各指标之间的关联。

妊娠期孕妇的睡眠模式发生较大的变化，睡眠不足、睡眠质量差等问题较为突出，严重影响孕妇的身心健康，同时对胎儿的生长发育产生不利影响。目前，国内对于孕妇睡眠健康的关注程度仍然不足，孕妇睡眠情况与早产等不良妊娠结局之间的关系复杂，相互作用机制尚未清楚，仍需进一步研究。既往关于孕妇睡眠情况与妊娠结局的流行病学以及实验室研究较少，研究内容主要局限于影响因素方面，而针对其并发症以及干预措施的研究较少，缺乏系统、有效的干预措施和指导意见。随着电子信息化的发展，电子手环、手机监测软件等睡眠监测电子设备逐渐普及，为实施孕妇睡眠干预措施提供了可能性。睡眠作为一种可干预的生活方式，对于降低睡眠障碍和早产的发生具有十分重要的意义。