宫颈癌是仅次于乳腺癌的第二大常见女性恶性肿瘤，2015年中国约有1 350 000新发病例和420 000死亡病例^[1]。研究表明，人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染是导致宫颈癌发生的关键病因^[2]。HPV疫苗能有效预防HPV感染，且在宫颈癌高发地区推广被证明具有很好的成本效益^[3]，故应在人群中积极进行健康教育来预防HPV感染。据估计，如果不进行主动干预，宫颈癌相关死亡率在未来10年可能会增加25 %^[4]。医务人员在教育妇女预防疾病方面发挥着不可或缺的作用。巴西一项研究表明，许多家长在做出疫苗接种决定之前会向医务人员寻求建议^[5]。护士被公认为是与患者及其家属接触最多的人^[6]，因此，提高HPV疫苗的接种率，评估护士的认知和态度至关重要。本研究于2017年11月1日 — 12月1日随机抽取衡阳市某三级甲等医院286名护士进行问卷调查，旨在评估护士对HPV感染和疫苗的相关知识、态度和行为，分析拒绝HPV疫苗接种的因素，为后续干预研究奠定基础。

采取便利抽样法于2017年11月1日 — 12月1日随机抽取衡阳市某三级甲等医院护士共300人。调查对象均为女性，年龄为20～50岁，均知情同意且自愿参加和独立完成问卷。回收有效问卷286份，有效率为95.3 %。

根据课题组前期工作基础^[7]，自制HPV感染及疫苗相关知识调查问卷，包括5个部分，分别是一般资料（年龄、科室、工作年限、经济收入等），HPV感染相关知识（知晓途径、感染人群、预防措施等），HPV疫苗相关知识（接种对象、适宜年龄等），对HPV疫苗的态度（接种意愿、对性行为的影响、推荐意愿等）。调查前，对调查对象解释说明，取得其知情同意，采用匿名方式填写问卷，当场完成问卷并收回。调查人员多次访问，以便在夜班工作的护士也可以参加。若问卷全部选同一个答案或缺失值 > 5 %视为无效问卷。本研究经南华大学及所调查医院医学伦理委员会批准。

通过Excel录入数据，导入软件SPSS 18.0分析数据，计数资料用构成比表示，各组率的比较采用χ²检验，检验水平α取0.05，如无特殊说明，所有P值均表示双侧概率。

在286名护士中，妇产科护士46人（16.1 %），儿科护士16人（5.6 %），肿瘤科护士32人（11.2 %），外科护士44人（15.4 %），内科护士39人（13.6 %），其他科护士109人（38.1 %）；护士平均年龄为（27.3 ± 6.1）岁，其中年龄20～25岁139人，占48.6 %；工作年限为1～20年；此外，119名（41.6 %）护士已婚，210名（73.4 %）护士为本科及以上学历，163名（57.0 %）护士个人月收入 > 6 000元。

286名护士都听说过宫颈癌和HPV，其中206名（72.0 %）护士知道HPV持续感染可以导致宫颈癌；护士对HPV可以感染男性和女性的认知水平与其所在科室相关，妇产科和肿瘤科护士认知水平显著高于其他科室护士（χ² = 11.693，P = 0.039）；72.5 %（45/62）的妇产科和儿科护士知道HPV感染通常无症状，各科室之间知晓率差异有统计学意义（χ² = 18.216，P = 0.003）；妇产科和肿瘤科护士对大多数女性一生中有HPV感染倾向知晓率明显高于其他科室护士（χ² = 41.785，P = 0.000），且对HPV感染自动清除的认知水平高于其他科室护士（χ² = 21.415，P = 0.001）；各科室护士对HPV性行为传播途径的知晓率为67.4 %～90.8 %，且84.6 %（242/286）的护士知道HPV可以通过性行为传播，但只有22人（7.7 %）知道HPV可以通过皮肤接触传播；89.9 %（257/286）护士知道不安全性行为会增加HPV感染的风险，且72.0 %（206/286）的护士知道避孕套可以降低HPV感染的风险。

表 1

表 1 护士对HPV感染相关知识正确率比较 问题 妇产科 （n = 46） 儿科 （n = 16） 肿瘤科 （n = 32） 外科 （n = 44） 内科 （n = 39） 其他科室 （n = 109） χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % HPV可以感染男性和女性 36 78.3 12 75.0 24 75.0 23 52.3 21 53.8 65 59.6 11.693 0.039 HPV感染通常无症状 34 73.9 11 68.8 19 59.4 18 40.9 15 38.5 69 63.3 18.216 0.003 大多数女性一生中都可以感染HPV 40 87.0 8 50.0 25 78.1 15 34.1 23 59.0 56 51.4 41.785 0.000 大多数HPV感染可自行清除 38 82.6 9 56.3 26 81.3 21 47.7 16 41.0 65 59.6 21.415 0.001 HPV持续感染可导致宫颈癌 38 82.6 9 56.3 20 62.5 27 61.4 27 69.2 85 78.0 10.528 0.062 HPV通过性行为传播 31 67.4 13 81.3 26 81.3 38 86.4 35 89.7 99 90.8 12.282 0.031 不安全性行为增加HPV感染的风险 42 91.3 14 87.5 28 87.5 37 84.1 35 89.7 101 92.7 2.945 0.709 避孕套可降低HPV感染风险 32 69.6 12 75.0 23 71.9 36 81.8 25 64.1 78 71.6 3.530 0.619 子宫颈抹片是HPV感染的主要筛查手段 42 91.3 12 75.0 23 71.9 29 65.9 27 69.2 86 78.9 10.276 0.068

表 1 护士对HPV感染相关知识正确率比较

182名（63.7 %）护士听说过HPV疫苗，妇产科护士认知水平高于其他科室护士（χ² = 12.724，P = 0.026）；妇产科和肿瘤科护士对疫苗在未发生性生活前接种效果最好的知晓率明显高于其他科室护士（χ² = 21.254，P = 0.001）；各科室护士在疫苗接种对象、预防疾病方面的认知水平相对较高，但193名（67.5 %）护士认为接种HPV疫苗后不必进行常规宫颈筛查；在选择获取疫苗信息途径方面，137名（48.0 %）护士选择网络，86名护士（30.0 %）选择医生或业务学习。

表 2

表 2 护士对HPV疫苗知识正确率比较 问题 妇产科 （n = 46） 儿科 （n = 16） 肿瘤科 （n = 32） 外科 （n = 44） 内科 （n = 39） 其他科室 （n = 109） χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 听说过HPV疫苗 35 76.1 10 62.5 17 53.1 20 45.5 24 61.5 76 69.7 12.724 0.026 接种HPV疫苗后应常规进行宫颈筛查 15 32.6 5 31.3 14 43.8 9 20.5 15 38.5 35 32.1 5.406 0.368 HPV疫苗只能女性接种 16 34.8 3 18.8 10 31.3 9 20.5 4 10.3 19 17.4 10.759 0.056 HPV疫苗只能预防宫颈癌 12 26.1 4 25.0 13 40.6 18 40.9 15 38.5 40 36.7 3.686 0.595 HPV疫苗是安全的 35 76.1 12 75.0 19 59.4 29 65.9 30 76.9 87 79.8 7.227 0.201 HPV疫苗在未发生性生活前接种效果最好 41 89.1 14 87.5 30 93.8 30 68.2 26 66.7 69 63.3 21.254 0.001

表 2 护士对HPV疫苗知识正确率比较

在286名护士中，252名（88.1 %）护士表示愿意自己接种疫苗，并有20名（7.0 %）护士完成疫苗第1剂接种；174名（60.8 %）护士认为HPV疫苗能增加不安全性行为的发生；227名（79.4 %）护士认为HPV疫苗应该纳入国家免疫实施计划中；215名（75.2 %）护士支持将性教育纳入到HPV疫苗推广项目中，以便提高疫苗接种的主动性；221名（77.3 %）护士愿意将疫苗推荐给他人，妇产科和肿瘤科护士的推荐意愿明显高于其他科室（χ² = 17.830，P = 0.003）；且各科室在男性是否应该接种HPV疫苗认知方面差异有统计学意义（χ² = 11.314，P = 0.046）。另外，168名（58.7 %）护士担心疫苗的安全性，155名（54.2 %）护士认为疫苗价格昂贵，126名（44.1 %）护士担心疫苗的有效性。但所有参与者都表示希望获得更多有关HPV疫苗的信息。

表 3

表 3 护士HPV疫苗正向接种态度结果比较a 问题 妇产科 （n = 46） 儿科 （n = 16） 肿瘤科 （n = 32） 外科 （n = 44） 内科 （n = 39） 其他科室 （n = 109） χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 自己愿意接种HPV疫苗 39 84.8 15 93.8 26 81.3 37 84.1 36 92.3 99 90.8 4.512 0.478 自己愿意向他人推荐HPV疫苗 42 91.3 11 68.8 20 62.5 27 61.4 32 82.1 89 81.7 17.830 0.003 男性也应该接种HPV疫苗 37 80.4 10 62.5 22 68.8 30 68.2 21 53.8 60 55.0 11.314 0.046 接种HPV疫苗会鼓励不安全性行为 31 67.4 12 75.0 19 59.4 18 40.9 24 61.5 70 64.2 10.075 0.073 HPV疫苗应纳入常规疫苗 39 84.8 13 81.3 22 68.8 29 65.9 34 87.2 90 82.6 10.065 0.073 应该将性教育纳入到HPV疫苗推广项目中 33 71.7 10 62.5 26 81.3 32 72.7 30 76.9 84 77.1 2.796 0.073 　　注：a 正向接种态度为护士回答“是”。

表 3 护士HPV疫苗正向接种态度结果比较a

目前在大多数医疗保健机构中，护士被公认为是第一个接触患者及其家属的人，并伴随整个诊疗过程^[6]。同时，护士是专业知识的主要代表之一，深受患者和家属的信任。因此，可将护士作为HPV疫苗推广使用的主要义务宣传员，让他们为公众提供准确的信息，以便消除人们对HPV疫苗的错误认知^{[6, 8]}。因此，护士自己首先要有正确的HPV感染相关知识和HPV疫苗推广接种的正确观点。本文评估了护士HPV感染及HPV疫苗的知识、态度和行为，结果发现，妇产科和肿瘤科护士对HPV感染的不同方面有较好的认识，如她们知道HPV具有感染男性和女性的能力，知晓大部分女性一生中有感染HPV的可能性，熟悉HPV传播途径等。这可能是因为他们工作的需要，通过与其他医务人员的交流或参加各类培训而获得了HPV相关知识。而其他科室的护士因为工作中接触宫颈癌较少，所以他们的HPV知识水平相对较低。在印度进行的一项相似研究表明，在不同科室的医务人员中，妇产科医务人员HPV相关知识得分最高^[9]。本研究结果显示，护士HPV疫苗知晓率只有63.7 %，显著低于Zhang等^[10]对郑州一家三甲医院护士调查获得的82.5 %，造成这种差异的原因可能是郑州为省会城市，经济发达，医务人员更容易接触新知识和新事物，且调查医院为郑州及周边地区的转诊中心，医务人员接触相关疾病的病人更多。不过，在本研究中，绝大多数护士愿意自己接种疫苗，且妇产科和肿瘤科护士的推荐意愿明显高于其他科室，这与周艳秋等^[11]对深圳一家三甲医院医务人员的调查结果一致，其原因可能是他们较深入地了解HPV疫苗对宫颈癌的预防作用，能更客观地评价疫苗的不良反应。此外，儿科护士的疫苗接种意愿和推荐意愿也较高，这与周艳秋等^[11]的结果不一致，可能与疫苗已经在中国批准上市并推广接种、家长向医务人员咨询相关信息的次数增加有关。

在询问疫苗信息来源时，约半数的护士选择从网络上获得，其次是询问医生或通过业务学习，这与Zhang等^[10]、张芳蕾等^[12]研究结果相似。本调查还发现护士认为由于工作原因，参加培训效果不明显且网络信息参差不齐。Patel等^[13]探索了基于网络的继续医学教育在提高医务人员HPV疫苗认知水平的作用，取得了很大的成效。因此，我们在HPV疫苗推广项目中，也可将网上在线学习作为培训的一种方式，这不仅能解决护士学习的时间和地域问题，而且可以保证信息的及时更新^[13]，以免因信息过时而降低疫苗的接受度^[14]。本研究结果显示，60.8 %的护士认为接种HPV疫苗可以增强高危性行为，这大概是因为接种疫苗后，人们往往有一种虚假的安全感，从而忘记一些高风险的性行为^{[10, 15]}。此外，75.2 %的护士支持将性教育纳入到HPV疫苗推广项目中，这已被确定为在南非地区确保HPV疫苗成功推广的关键挑战之一^[16]。总之，推广HPV疫苗的关键问题之一是护士对HPV疫苗的接受度。虽然有139名护士年龄在HPV疫苗接种范围内，其中只有89名（58.3 %）护士知道疫苗的存在，且仅有20名护士去接种疫苗。这是我们研究中的认知与行为的差距。担心疫苗的安全性、疫苗的高成本、对疫苗知之甚少以及疫苗可能增加高风险性行为的恐惧等原因是拒绝接种的影响因素，类似结果在不同地区也有发现^{[10 – 12, 16 – 17]}。本研究中79.4 %的护士认为HPV疫苗应该纳入国家免疫实施计划中，这与Wang等^[18]在山东研究结果一致，可能认为这样才能保证疫苗的管理和来源安全有效。因此，政府部门应该制定有效公共卫生策略，合理调控价格，从而提高护士和普通人群对HPV疫苗的接受度。

本研究具有一定的局限性，如仅在1家医院进行，故不能代表整体水平。另外，由于样本之间的差异较大，尤其是HPV相关疾病的接触方面，故不能排除其他混杂因素。世界卫生组织推荐男性接种HPV疫苗，未来研究中可调查男护士的认知与态度，同时了解其信息需求，根据结果探讨更好的推广策略，完善HPV防治体系。

总之，护士在提高公众HPV疫苗的接受水平方面起到关键作用。在本研究中，绝大多数护士知道HPV和疫苗，但只有少数护士去接种疫苗。因此迫切需要将针对性的教育项目和有效的公共卫生策略整合到国家HPV疫苗项目推广计划中，从而提高护士与公众的接受度。