伤害是重大公共卫生问题之一^{[1 – 2]}。Haddon^[3]认为伤害是可以被预防的，并提出了Haddon模型，现在该模型已成为伤害流行病学的研究工具。Haddon模型的提出是基于能量转移理论的^[4]，这也就导致模型固有的局限性 —— 侧重于分析伤害发生前后的短暂时间段的危险因素以及干预策略分析。因此，模型较多应用于自然灾害及突发事件领域^{[5 – 6]}。Runyan^{[7 – 8]}在Haddon模型“三阶段 – 三因素”的二维基础上，提出干预策略的遴选标准，并解释Haddon模型的使用步骤。这就使得该模型的应用范围得到拓展，如，世界卫生组织将其应用于儿童各种类型意外伤害预防策略的研究 ^[1]。近年来，国内学者应用Haddon模型进行了伤害预防研究方面的初步尝试^[9]，但是鲜见干预策略遴选等方面的更深层次的应用。本文对Haddon模型原理、国内外应用等进行系统梳理，并对其固有的局限性以及最新的理论发展进行综述，旨在为更好地应用该理论指导中国伤害预防方面的研究与实践提供理论基础。

Haddon^[3]通过2个维度解释伤害事件发生的阶段和原因，认为伤害事件的发生是“三阶段–三因素”综合作用的结果。第一维度 —— “三阶段”，是指伤害事件发生前、发生时、发生后。第二维度 —— “三因素”，是指宿主、媒介因子和环境，其中，将环境细分为物理环境和社会环境。宿主因素一般指具有伤害风险的群体或个人。媒介因子指可通过无生命物质或传染源（人/其他动物/有机物）转移给宿主的一种能量。物理环境是指伤害事件发生的实际环境。社会环境是指社会、文化及相关法律法规等。Haddon采用行列表的形式阐述了Haddon模型，其中“行”为宿主、媒介因子和环境；“列”为伤害事件发生前、发生时、发生后。具体以表1为例。

表 1

表 1 应用于儿童道路交通事故伤害危险因素的Haddon模型[1] 发生阶段 儿童因素 车辆和安全设施 环境因素 物理环境 社会经济环境 事件前 年龄、性别、缺乏照料、冒险行为、冲动行为、违法、警察执法缺位 车辆性能差、照亮差、刹车性能差、超速、超载 道路设计缺陷、公共交通匮乏、无强制限速、无安全护栏、没有酒精法律、缺乏针对步行者安全的基础设施 贫穷、单亲家庭、家庭规模大、母亲教育程度低、看护者或教师缺乏危险意识 事件中 儿童的身高和体格发育情况、缺乏保护乘客的设施或使用不当、儿童患有其他疾病 未正确使用或安装儿童约束装置和安全带、未使用自行车和摩托车头盔、车辆的碰撞保护设计缺陷、无翻车保护 路旁物体（如，树和柱子） 缺乏车内和道路上的安全氛围 事件后 儿童恢复能力差、儿童的整体状况、缺乏适当的卫生保健、创伤后并发症 到达受伤者有困难、缺乏训练有素的卫生保健和急救人员 缺乏有效的院前、急救现场救护和康复治疗 缺乏对受伤害者的支持性环境、没有提供现场急救

表 1 应用于儿童道路交通事故伤害危险因素的Haddon模型[1]

Haddon^[4]提出能量转移理论，认为事故实质是能量的不正常转移，如电能的意外释放可能会造成伤害或损失，并基于该理论提出了10项伤害预防策略：（1）预防危险因素产生，如禁止 < 7岁儿童乘坐副驾驶；（2）减少危险因素蕴含的能量, 如降低儿童药物用量；（3）控制或减少已有危险因素的释放，如使用儿童安全药瓶预防儿童误食药物；（4）从源头释放危险能量，减少危险能量释放可能性，改变伤害事件的发生率，如使用儿童安全座椅；（5）从时间和空间上将危险因素与受保护方分开，如设立行人道和机动车道；（6）通过放置障碍物将危险因素与受保护方隔开，如在水塘旁设置栏杆；（7）改变危险因素的基本性质，如去除儿童玩具的尖锐棱角；（8）加强机体对危险因素的抵抗力，如加强儿童身体锻炼；（9）降低已造成的伤害损失，加强快速反应能力，如路边设立报警电话；（10）加强有效急救治疗和康复治疗的能力，如康复治疗、心理干预等。根据能量转移阶段，危险因素形成前的伤害预防策略为（1）、（2）、（8）；形成危险因素后的伤害预防策略为（3）、（4）、（5）、（6）、（7）；危险因素造成伤害后的策略为（9）、（10）。

在伤害预防措施中，根据宿主的行为，可以分为主动干预和被动干预。主动干预是指通过宿主主动采取措施使干预奏效，它要求人们在每次暴露于危险环境因素时，都要主动重复某种安全行为，如使用安全带；被动干预是指不需要宿主采取措施，而通过媒介因子或环境实现干预，是一种自发性的干预，如在车辆设计时安装安全气囊。Haddon^[10]认为被动干预的干预效果优于主动干预。主动干预在促进宿主采取措施时，需要花费大量时间和成本，如使用安全带（主动干预）对预防道路交通意外伤害是有效的，但在实施时，需要对宿主进行安全教育干预，同时每次乘车时均必须要使用安全带，而提高道路和车辆的安全性（被动干预）则更有成效。因此在实施时，应将主动干预和被动干预相结合，进行伤害的预防控制。

尽管Haddon模型在伤害预防等领域具有重要意义，但仍存在以下缺点：一方面，在实际应用中，Haddon模型多针对“宿主”制定干预措施，但“媒介因子”或“环境”在行为变化中起着重要作用。如，儿童发生意外伤害前缺乏预防意外伤害意识是一个重要因素，而Haddon模型在提出对应措施时，虽提出增加儿童或家庭预防意外伤害的意识，但是建立预防意外伤害的意识不仅是需要一个家庭的努力，更需要降低“媒介因子”的危险因素、提高“媒介因子”的保护因素，同时，还应在社会环境多重层面采取干预措施。另一方面，Haddon模型多针对瞬时事件，关注伤害事件形成的直接原因或近端原因，并未分析深层原因。如，儿童意外伤害发生的高峰期为3～5岁，国内的研究也多针对3～5岁儿童制定意外伤害的干预策略研究^{[9, 11]}，但儿童预防意外伤害意识的缺乏是长期性忽视造成的，可以以0～3岁婴幼儿的意外伤害干预作为3～5岁儿童意外伤害干预的切入点，以提高家长对意外伤害的预防意识及意外伤害的早期处理技能，使得儿童在进入意外伤害发生率较高的年龄段之前就具备预防意识。

Runyun^{[7 – 8]}对Haddon模型的进一步发展表现在3个方面：（1）提出干预遴选策略；（2）解释Haddon模型的使用步骤；（3）揭示Haddon模型的内涵与社会生态模型具有一致性。

Runyan^[7]发现即使通过Haddon模型得到众多干预措施，却未涉及如何选择较优的干预措施，从而导致虽有众多干预措施却无法落实，因此在Haddon模型的“二维基础”上增加了第3个维度，提出选择干预措施的遴选标准。具体标准如下：（1）效应性。通过描述干预措施的干预信息，如在受控条件下的功效或在其他地区应用效果等来了解干预措施的效果。（2）费用。实施干预措施所产生的费用，包括执行干预方案和补偿潜在受损方的费用等。（3）自由度。在实施干预措施中, 为达到预期的目标，某些群体可能不得不妥协某些自由。（4）公平性。干预措施应注重横向公平和纵向公平。（5）歧视性。干预措施实施时，应避免侮辱某人或某个群体。（6）受影响社区或个人的偏好。干预的措施应考虑到了伤害事件的社会文化背景。（7）可行性。可行性包括技术可行性、政治可行性和经济可行性，考虑可行性的同时，还需慎重决定何时考虑可行性。在实际使用中，这些标准根据所解决的问题和信息的不同而进行不同的组合。

Runyan^{[7 – 8]}解释了Haddon模型的使用步骤，具体来说，共12步：（1）采用社区需要评估数据确定需要干预问题；（2）确定模型的列，即维度一：观察目标（宿主、媒介因子、物理环境、社会环境）的变化；（3）确定模型的行，即维度二：事件的发生阶段（事件发生前、事件发生、事件发生后）；（4）确定模型的深度，即维度三：确定评价标准，明确在分析中需考虑哪些值；（5）确定维度三中列出的每个评价标准的权重；（6）对可能的干预措施开展头脑风暴，并填写行与列构成的单元格；（7）组织收集数据，评估干预措施的每个标准的价值；（8）根据干预的属性相对于每个值的标准，评估干预措施；（9）根据干预措施和标准，对每个价值标准进行整体评估的权重值；（10）做出最佳选择的决定；（11）解释做出的决定；（12）记录评估过程，以方便未来分析。

Runyan^[8]揭示Haddon模型内涵与社会生态模型具有一致性，提示应将环境干预策略丰富化。Bronfenbrenner^[12]在社会生态理论中提出社会环境的各个层次, 描绘了内在因素、人际因素、制度因素和文化因素的嵌套作用。内在因素是个人的发展与社会行为特征；人际因素是2个人之间交往的结果；制度因素是反映个体功能的多重组织；文化因素包括社会价值、规范及政府政策等。社会生态模型提高了模型“宿主–媒介因子–环境”的标准。Haddon模型在分析环境因素时，也提出了物理环境和社会环境，但是对环境因素的解释不够具体，从而缺乏可操作性；而社会生态模型进一步解释了环境因素的内涵，结合该模型可关注社会环境各个层次的相互作用，丰富环境干预策略，制定综合性的干预措施。

2011年，Hosking等^[13]意识到伤害的形成和影响具有长期性，将生命历程理论与Haddon模型进行综合，提出了“镜头 – 望远镜模型”。生命历程理论包括2个概念：（1）延伸的时间维度。暴露和结果的联系可跨越多年, 甚至代际传播。（2）生态视角。人们的生活背景很关键，生活背景也会随时间改变。“镜头 – 望远镜模型”强调更广泛的社会生态影响、生命历程以及伤害的代际因素，如，儿童意外伤害虽通常归因于离散事件，但其与社会对预防儿童意外伤害的意识（社会生态）相关，也与儿童早期培养预防意识（生命历程）密切相关。一些伤害风险因素（如酒精、暴力）均可代际传播。该模型以“镜头和望远镜”代表其延伸的时间维度、社会生态和代际影响。“镜头”包括宿主、媒介，其位于“镜头”内部，并受社会环境和物理环境的影响；社会环境和物理环境的范围包括家庭、社区和全球范围，在镜头的所有组成部分动态相互识别中，用虚线来代表这些生态层的界限。通过在“望远镜”末端安装“镜头”将生命历程维度添加到模型中，当人们通过生命历程的不同阶段时，人们的个人属性也随之变化，所处的社会环境和物理环境也发生了变化，而这些因素会影响个人、家庭和后代累积的伤害风险，图1是生命历程理论下的生态模型 —— “镜头 –望远镜模型” ^[13]。

图 1

图 1 生命历程理论下的生态模型 —— “镜头 – 望远镜模型” [15]

在国外，Haddon模型理论研究相对成熟，其应用领域广泛，多运用Haddon模型分析伤害事件的影响因素、遴选干预措施、评估干预措施等。如，Hume等^[14]运用Haddon模型分析雪上运动损伤的危险因素，并对相应的干预措施进行分析；Masoumi等^[15]基于Haddon模型列出道路意外伤害的可能影响因素后，运用统计学方法进一步确定影响因素；Hutton等^[16]借助Haddon模型分析户外音乐节存在的危险因素，并制定相应的干预计划。Haddon模型的第三维度也得到广泛应用^[17]，如紧急医疗服务^[18]、心脏骤停^[19]等；但“镜头–望远镜模型”提出的时间相对较晚，基于现有的文献来看，运用较少。

在国内，Haddon模型有一定的应用，但缺乏系统性。在伤害预防控制方面^{[20 – 21]}等，曾应用“三因素–三阶段”的Haddon模型分析伤害的形成原因, 并提出相应的干预措施；在公共安全领域方面^{[22 – 23]}，曾采用Haddon模型, 探讨高校传染病突发事件、农村突发公共卫生事件等应急策略研究；在灾害应急管理方面^{[5 – 6]}，将Haddon模型引入到对突发性自然灾害危机管理的分析研究中来。与国外相比，从研究领域来看，国内研究多集中在伤害流行病学方面，较少涉及其他领域；从研究内容来看，国内多应用“二维”的Haddon模型对伤害等影响因素进行分析，较少涉及对伤害的影响因素进一步定性定量分析，也较少采用“三维”的Haddon模型对干预措施遴选，“镜头–望远镜模型”则从未应用过。

综上所述，Haddon模型是伤害预防的重要工具。Runyun为Haddon模型的应用提供方法和思路，使其更具操作性；而“镜头 – 望远镜模型”以更长远、更综合的角度进行伤害的预防，可为意外伤害的预防提供系统的理论框架。以儿童意外伤害的预防为例，从时间范围上看，儿童伤害预防干预既要考虑危险因素形成的近端因素，又要考虑到远端因素；从干预范围来看，伤害事件发生是各种因素综合性作用的结果，采取的措施并非仅局限于个体教育干预，还应涉及多层次的环境干预等。