唐氏综合征（Down's syndrome，DS）又称21三体综合征，是新生儿出生缺陷中最常见的一类遗传性疾病，发病率为1/800～1/600^[1]。开放性神经管畸形（open neural tube defects，ONTD）是在胚胎发生过程中神经管闭合不全引起的一种严重的先天性出生缺陷性疾病，是环境和遗传共同作用的结果，在新生儿中的发病率为1 ‰^[2]。根据受累的神经组织是否暴露于体表，分ONTD和闭合性神经管畸形，其中ONTD比较常见，包括开放性脊柱裂、无脑儿和脑膨出 ^{[3 – 4]}。为减少DS、ONTD等出生缺陷儿的出生，目前普遍采用早孕期（9周～13周6天）、中孕期（15周～20周6天） 和早中孕联合筛查的方法^{[5 – 9]}进行产前筛查，通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从母体血清中筛查胎儿患DS、18三体综合征和ONTD的风险率。但对早孕期产前筛查方案有不同类型，有单独早孕期血清筛查和早孕期血清标志物联合超声测量胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）厚度进行筛查等方案^[10]。本研究对来自2014年7月 — 2016年12月在浙江省杭州市余杭区5家有产前筛查采血资质医院抽血送检的产前筛查标本进行早中孕期筛查检测，筛查方案主要采用早孕期检测血清妊娠血浆相关蛋白A（pregnancy associated plasma protein-A，PAPP–A），不出早筛报告，等待中孕期检测的二联生化指标后，再联合早孕期PAPP–A结果进行早中孕整合筛查，以评估孕妇妊娠DS和ONTD胎儿的风险，并随访其妊娠结局，探讨早中孕联合血清学筛查的效率。

为2014年7月 — 2016年12月分别于早孕期和中孕期在余杭区第一人民医院、余杭区第二人民医院、余杭区第三人民医院、余杭区中医院和余杭区妇幼保健院等5家有产前筛查采血资质医院抽血，由余杭区妇幼保健院妇保科负责, 派专人送余杭区妇幼保健院产前筛查中心进行血清学产前筛查检测的46 089例孕妇。其中，早孕期血清筛查19 804例（包括1 491例单独早孕期血清筛查和18 313例早中孕整合血清筛查），单独中孕期血清筛查26 285例。

在余杭区5家有产前筛查采血资质医院抽取空腹静脉血2～3 mL，30 min后分离血清标本并保存于2～8 ℃冰箱，于1周内送至余杭区妇幼保健院产前筛查中心。采血前确认孕妇姓名、出生日期、孕龄、体重、末次月经、B超顶臂径或双顶径资料，以及是否吸烟、双胎或多胎、胰岛素依赖型糖尿病、异常妊娠史、家族史、联系电话等信息。所选孕妇筛查前均签署知情同意书。筛查指标和方案：（1）早孕期检测PAPP–A；（2）中孕期检测甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和游离人绒毛膜促性腺激素 β 亚基（free β subunit of human chorionic gonadotropin，freeβhCG）；（3）早中孕联合血清筛查模式采用三联筛查方案，即将该孕妇在中孕期检测的AFP、FreeβhCG结果数据匹配其早孕期检测的PAPP–A结果，联合计算DS和ONTD的筛查风险率。

PAPP–A试剂，批号：636392；AFP/FreeβhCG双标记试剂盒，批号：635278，均为（美国PerkinElmer公司）产品，由杭州博圣生物技术有限公司配送，测定方法采用时间分辨荧光免疫（DELFIA）法，检测步骤按说明书进行。1235 Auto DELFIA自动时间分辨荧光免疫分析仪（美国PerkinElmer公司）, 超声检查采用Voluson E8超声仪（GE医疗）。

采用配套的LifeCycle 4.0软件（美国PerkinElmer公司），结合孕妇年龄、体质量及孕周等情况，计算出DS、18三体综合征的风险率和ONTD的阳性或阴性结果。Cutoff值：按2010年卫生部关于中孕期母血清学产前筛查行业强制性标准要求，DS ≥ 1 : 270、ES ≥ 1 : 350、ONTD为AFP multiple of the median （MOM） ≥ 2.5为高风险；DS < 1 : 270、ES < 1 : 350、ONTD为AFP MOM < 2.5为低风险 ^[11]。ONTD高风险的孕妇建议超声进行诊断，DS或18三体综合征高风险的孕妇建议进行羊水细胞染色体核型分析。

对产前筛查高风险孕妇在知情同意后于妊娠l7～20 周在无菌环境下进行超声引导下羊膜腔穿刺，抽取孕妇羊水20 mL，于无菌专用离心管中送检。

离心后取细胞沉淀物吸吹打匀后接种于加有羊水培养基的培养瓶中，置于37 ℃、5 % CO₂培养箱中，6～7 d换液。观察细胞生长情况，当羊水细胞贴壁生长旺盛、镜下见多个克隆时加秋水仙素收获，常规制片，G显带。

参照人类遗传学国际命名体制（ISCN2013）标准^[12]，显微镜下核型计数30个分裂相，分析5个核型，400 G显带染色体制作及核型分析。异常核型者增加计数量，必要时做C和Nor显带。

各采血点产前门诊根据血清学筛查结果, 将高风险或血清学筛查提示为低风险者，但超声检查有异常的孕妇转入上级医院产前诊断中心进行遗传咨询，并由资质医师建议其在知情同意下于妊娠16～22周行羊膜腔穿刺术，抽取羊水进行羊水细胞染色体核型分析检查，来诊断是否染色体异常；血清筛查和超声检查均未发现异常的孕妇，通过杭州市妇幼信息系统或电话追踪其妊娠结局。

每位筛查对象均在新生儿出生前后进行三级网络随访，对孕期发生自然流产、死胎或死产的胎儿进行高通量染色体畸变检测以确诊，并对新生儿进行常规体格检查。

按照《中国出生缺陷监测方案》填报《出生缺陷儿登记卡》，出生缺陷诊断按国际疾病分类标准（International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, ICD-10）及中国出生缺陷监测系统疑难和微小畸形报告指南（试用版2012）进行诊断^[13]。

使用IBM–SPSS 21.0 统计软件进行分析，灵敏度比较采用连续校正χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

进行血清学产前筛查检测的46 089例孕妇中，共随访2 248例筛查为高风险的孕妇和41 813例低风险孕妇，总随访率为95.60 %。共随访出生缺陷儿39例，其中，DS 15例，18三体4例，ONTD 9例和其他染色体异常11例。在随访的15例DS患儿中，参加单独中孕期血清筛查5例，早中孕期整合血清筛查6例，未参加血清筛查有4例，构成比分别为33.33 %、40.00 %和26.67 %。参加单独中孕期血清筛查5例孕妇其血清学筛查结果均为高风险，灵敏度为100 %；早中孕期整合血清筛查6例孕妇其血清学筛查结果有5例为高风险，灵敏度为83.33 %。

在参加早中孕期整合血清筛查6例怀有DS胎儿的孕妇中，早孕期血清筛查结果有4例为高风险，灵敏度为66.67 %；早中孕期整合血清筛查有5例为高风险，灵敏度为83.33 %；早孕期、单独中孕期和早中孕期整合血清学筛查三者比较差异无统计学意义（χ² = 0.540，P = 0.463）。

在随访的3例18三体综合征胎儿中，其中参加单独中孕期血清筛查1例，未参加血清筛查有2例。在随访的9例ONTD患儿中，其中参加单独中孕期血清筛查1例，早中孕期整合血清筛查6例，未参加血清筛查有2例，构成比分别为11.11 %、66.67 %和22.22 %。参加单独中孕期血清筛查1例孕妇其血清学筛查结果为低风险，灵敏度为0；早中孕期整合血清筛查6例孕妇筛查结果为低风险，灵敏度为0。

全国妇幼卫生监测网报告2011年出生缺陷监测结果是人群监测的出生缺陷总率，从2007年的137.41/万上升到2011年的183.16/万，呈逐年上升的趋势，而出生缺陷人群监测的产前诊断比例（12.83 %）较2010年（14.69 %）有所下降，仍有相当一部分严重结构性畸形未能在孕中期及早发现，直到孕28周后才通过产前诊断发现，对孕妇和胎儿的健康造成了极大的危害^[14]。目前开展产前筛查和产前诊断工作是预防缺陷患儿出生的二级预防措施。为减少DS、ONTD等出生缺陷儿的出生，目前普遍采用早孕期、中孕期和早中孕联合筛查的方法^{[15 – 16]}进行产前筛查，但对早孕期产前筛查方案有不同类型，有单独早孕期血清筛查和早孕期血清标志物联合超声NT进行筛查等方案^[17]，而本研究主要采用早孕期检测血清PAPP–A后，不出早筛报告，等待中孕期检测的二联生化指标后，再联合早孕期PAPP–A结果进行早中孕整合血清筛查，并随访其妊娠结局。

本研究早孕期血清筛查灵敏度为66.67 %；单独中孕期血清筛查其筛查灵敏度为100 %；早中孕期整合血清筛查灵敏度为83.33 %。早中孕联合血清筛查方案优于单独早孕期血清筛查方案，3种筛查方案的筛查灵敏度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。但早中孕整合筛查可以减少高风险孕妇数量已经得到认可，如陈熙等 ^[18]报导的早中孕联合筛查与传统的阶段筛查方案相比，检出率一致，但假阳性率明显减低。庄丹燕等^[19]研究结果也表明孕中期母血清三联筛查方案和早中孕整合筛查方案对非整倍体产前筛查时, 2种模式均存在不足, 但早中孕整合筛查方案比中孕期三联方案假阳性率显著降低，具有更高的筛查效能。

由于本结果18三体综合征孕妇参加单独中孕期血清筛查灵敏度为100 %，但只随访到1例确诊病例，对18三体综合征的筛查效果有待积累数据作进一步研究。

Rissanen等^[20]报导早孕期筛查DS检出率高，但筛查结构异常效果差。本研究结果也显示，采用LifeCycle 4.0软件及早中孕期整合血清筛查方案对筛查ONTD的筛查效果不佳, 而本地区前期应用Risks 2T产筛分析软件和中孕期二联血清筛查方案，ONTD的灵敏度为57.14 %（8/14）^[21]，无脑儿、脊柱裂、脑膨出的灵敏度分别为52.63 %、53.33 %、39.13 % ^[22]。因此，本研究如此低的灵敏度，是否与LifeCycle 4.0软件及早中孕期整合血清筛查方案有关，有待深层次进行探讨。

总之，DS早中孕期联合血清筛查方案优于单独早孕期血清筛查方案，但差异不明显；血清学筛查对ONTD的筛查效果不佳。血清学产前筛查仅占检出出生缺陷患儿构成比的70 %，另外30 %左右的出生缺陷是通过超声等其他筛查手段检出。因此，每位孕妇常规开展血清学产前筛查同时，应开展对胎儿结构畸形的超声影像学筛查，减少结构异常胎儿的出生。