骨质疏松症是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病^[1]。骨质疏松症不仅是临床上的常见病、多发病，而且已成为严重的社会公共健康问题。我国的骨质疏松患病率逐年增高，2015年我国50岁以上人群的骨质疏松患病率为34.7 %，是2006年15.7 %的两倍^[2]。早期筛查高危人群在预防骨质疏松症的发生发展中具有重要作用。骨密度是诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险的最佳定量指标。双能X线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）是测量骨密度的金标准，但DXA并不适用于大规模人群筛查^[3]。而定量超声法（quantitative ultrasound, QUS）具有无辐射、仪器操作简便、便于携带优点而被广泛应用于流行病学调查中。骨质疏松症是以骨强度降低为特征的全身性骨病，而骨强度是骨密度和骨质量的集中体现。由DXA测得的骨密度（bone mineral density, BMD）仅仅能够反映骨量变化，而QUS可以利用超声对物质密度、结构及材料的特征表现综合评价骨骼健康状况^[4]。同时QUS预测骨折风险的作用已经被许多研究证实^{[5 – 7]}。

跟骨定量超声法有2个主要参数，宽波段超声衰减（broadband ultrasound attenuation, BUA）和声音速度（speed of sound, SOS）。BUA是由骨密度及骨的微结构（如骨小梁数目）、连接关系及定向排列决定；SOS受骨的弹性和密度影响^[8]。BUA和SOS2个参数与骨强度成正比，可反映骨骼健康状况。当BUA和SOS参数值下降时，患骨质疏松风险增加。本研究以云南省汉族人群为对象，进行跟骨定量超声测量并分析相关影响因素，旨在为该地区人群骨质疏松症的预防提供参考。

2015年10月按照多阶段分层整群抽样方法，在云南省昆明市下辖的14个市县中抽取五华区、禄劝县2个调查地区；然后从五华区选取1个街道，从禄劝县抽取屏山镇和撒营盘镇进行抽样调查。共纳入研究对象1 902人，纳入标准为：年龄20～80周岁；在当地居住 ≥ 1年；本人及父母民族均为汉族。排除中国人民解放军现役军人、身体残疾或明显畸形者以及妊娠期妇女。

采用《国民体质与健康参数及标准研究》项目问卷，由统一培训的调查员采用问答法进行问卷调查，问卷内容包括性别、年龄、教育程度、经济收入、职业、女性月经史、吸烟、饮酒、体力劳动、体育锻炼以及个人疾病史等。

采用法国Medilink公司生产的Pegasus仪器进行跟骨定量超声测量。该仪器通过一对探头传输超声，通过穿过跟骨的信号曲线计算BUA和SOS值，仪器每日校准，并由经过培训的工作人员测定受试者右跟骨，测量时需将耦合剂涂抹于受试者右脚跟骨的两侧，再放置于探头间。采用统一的方法测量身高（cm）和体重（kg），并计算体质指数（body mass index，BMI）。

数据用 $\bar x \pm s$ 表示，应用SAS 9.4软件进行统计分析，采用Student-t检验比较组间差异，不同组间率的比较采用χ²检验；跟骨定量超声参数影响因素分析采用线性回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

完成问卷调查的研究对象为1 902人，完成跟骨定量超声测试1 766人（92.8 %）。其中，男性529人，占30.0 %，女性1 237人，占70.0 %。男、女性BUA值无差异，SOS值则存在差异。除居住地外，男、女性在年龄、身高、体重、BMI、教育程度、个人月收入、吸烟、饮酒、体力劳动以及身体锻炼等方面差异均有统计学意义。

表 1

表 1 研究对象基本特征a 基本特征 男性 （n = 529） 女性 （n = 1 237） P值 BUA（dB/MHz） 72.3 ± 21.08 73.5 ± 20.09 0.212 1 SOS（m/s） 1 377.3 ± 68.95 1 387.1 ± 49.32 0.001 1 年龄（岁） 44.2 ± 12.71 49.9 ± 12.52 < 0.000 1 体重（kg） 55.0 ± 10.64 57.6 ± 10.14 < 0.000 1 身高（cm） 158.3 ± 7.79 157.4 ± 7.07 0.009 7 BMI（kg/m2） 21.9 ± 3.50 23.2 ± 3.51 < 0.000 1 居住地（%） 城市 28.54 26.94 0.489 3 农村 71.46 73.06 教育程度（%）b 低 28.73 39.94 < 0.000 1 中 48.58 43.49 高 22.69 16.57 个人月收入（元）（%） ≤ 560 19.66 28.78 < 0.000 1 561～2 000 17.77 26.27 2 001～3 000 23.06 21.91 ≥ 3 001 39.51 23.04 吸烟 从不吸烟 28.35 99.52 < 0.000 1 吸烟 49.15 0.40 戒烟 22.50 0.08 饮酒 从不饮酒 27.03 86.90 < 0.000 1 饮酒 57.47 11.56 戒酒 15.50 1.54 体力劳动c 轻 71.64 81.81 < 0.000 1 中 16.45 9.78 重 11.91 8.41 身体锻炼 不锻炼 36.55 40.10 < 0.000 1 < 3次/周 12.12 12.45 ≥ 3次/周 51.33 47.45 　　注：a因各变量缺失数不同，故各变量分析总人数可能不同；b根据调查对象已获得的最高学历，将调查对象教育程度分为低（小学及以下）、中（初中、高中或中专）、高（大专、本科及以上）；c按照调查对象工作种类与性质，将体力劳动分为3类，轻度：以静坐伏案为主或走动较少的工作，如办公室工作人员、讲课教师、售货员等；中度：有一定活动量，如机动车驾驶、电工安装、车床操作、流水线组装工等；重度：活动量很大，如手工农业劳动、搬运、伐木、采矿等。

表 1 研究对象基本特征a

经协方差分析校正年龄后，男、女性间BUA值差异有统计学意义（P < 0.01）。分年龄段后，男、女性在40～49、50～59和60～80岁年龄段间BUA值不同；SOS值仅在60～80岁年龄段间存在差异。

表 2

表 2 不同性别、不同年龄人群跟骨定量超声参数比较 年龄（岁） BUA（dB/MHz） SOS（m/s） 男性 女性 P值 男性 女性 P值 20～29 82.7 ± 18.19 77.5 ± 15.58 0.118 2 1 396.5 ± 44.85 1 407.1 ± 49.58 0.203 7 30～39 76.5 ± 16.85 77.7 ± 16.00 0.629 3 1 387.1 ± 34.61 1 396.9 ± 51.26 0.175 2 40～49 74.3 ± 17.76 79.3 ± 18.26 0.012 2 1 389.3 ± 35.27 1 395.7 ± 54.46 0.239 8 50～59 72.9 ± 17.62 68.4 ± 18.68 0.006 0 1 385.6 ± 30.54 1 380.6 ± 46.32 0.163 5 60～80 71.2 ± 18.72 59.5 ± 17.43 < 0.000 1 1 380.9 ± 39.60 1 358.9 ± 43.13 < 0.000 1 全人群 73.8 ± 18.18 70.8 ± 19.32 < 0.000 1 a 1 385.8 ± 36.58 1 383.2 ± 51.20 0.070 9a 　　注：a 协方差分析校正年龄。

表 2 不同性别、不同年龄人群跟骨定量超声参数比较

结果显示，男性中与BUA值呈正相关的变量有个人月收入 ≥ 3 001元以及目前饮酒，年龄、戒烟与BUA值呈负相关；每周3次以上体育锻炼与SOS值呈正相关，戒烟、年龄 > 59岁与SOS值呈负相关。

表 3

表 3 男性跟骨定量超声参数影响因素的多重线性回归分析a 因素 参照组 BUA（dB/MHz） SOS（m/s） β 95 % CI P值 β 95 % CI P值 年龄（岁） 30～39 20～29 – 7.8 – 15.1～– 0.4 0.037 8 – 9.5 – 24.5～5.4 0.210 8 40～49 – 8.3 – 15.0～– 1.5 0.016 2 – 6.1 – 20.0～7.6 0.383 5 50～59 – 7.6 – 14.3～– 0.9 0.025 6 – 10.6 – 24.3～3.1 0.128 2 60～80 – 9.0 – 15.7～– 2.0 0.010 5 – 15.0 – 29.1～– 1.0 0.036 4 个人月收入（元） ≥ 3 001 ≤ 560 8.2 3.1～13.6 0.002 2 8.6 – 2.1～19.3 0.116 4 身体锻炼 ≥3次/周 从不锻炼 – 0.4 – 4.2～3.3 0.813 8 8.6 1.0～16.2 0.027 5 吸烟 从不吸烟 – 4.3 – 8.0～– 0.5 0.028 4 – 8.1 – 15.7～– 0.5 0.036 8 饮酒 从不饮酒 4.3 0.7～8.0 0.020 4 4.0 – 3.5～11.4 0.297 6 　　注：a校正BMI、城乡、教育程度以及体力劳动。

表 3 男性跟骨定量超声参数影响因素的多重线性回归分析a

女性中，与BUA值呈正相关的变量为BMI ≥ 28 kg/m²、体育锻炼；与BUA值呈负相关的变量为年龄 > 59岁和绝经；每周3次以上体育锻炼与SOS值呈正相关；与SOS值成负相关的变量为年龄 > 59岁和绝经。

表 4

表 4 女性跟骨定量超声参数影响因素的多重线性回归分析a 因素 参照组 BUA（dB/MHz） SOS（m/s） β 95 % CI P值 β 95 % CI P值 年龄（岁） 40～49 20～29 0.3 – 3.7～4.3 0.895 1 – 11.4 – 22.7～– 0.2 0.046 8 60～80 – 8.0 – 13.4～– 2.5 0.004 1 – 29.2 – 44.5～– 13.9 0.000 2 BMI（kg/m2） ≥ 28 18.5 ≤ BMI < 24 6.7 3.5～10.0 < 0.000 1 8.5 – 0.7～17.7 0.069 8 身体锻炼 < 3次/周 从不锻炼 3.4 0.2～6.6 0.039 7 4.8 – 4.2～13.9 0.292 1 ≥ 3次/周 2.7 0.4～5.0 0.023 1 6.4 – 0.1～13.0 0.054 6 绝经 未绝经 – 13.2 – 16.7～– 9.6 < 0.000 1 – 21.5 – 31.5～– 11.5 < 0.000 1 　　注：a校正城乡、个人月收入、教育程度、吸烟、饮酒以及体力劳动。

表 4 女性跟骨定量超声参数影响因素的多重线性回归分析a

本研究结果显示，不同性别人群QUS参数值存在差异，在40岁以后男性宽波段超声衰减（BUA）值高于女性。Liu等^[9]研究也显示，年轻时男、女性间的QUS参数值无差异，而随着年龄增加，女性QUS参数值开始低于男性。多因素分析结果显示，男性QUS值与年龄、吸烟呈负相关，个人经济收入 ≥ 3 001元、饮酒、每周 ≥ 3次体育锻炼者QUS参数值较高；女性中，60～80岁以及绝经者QUS参数值明显降低，BMI ≥ 28 kg/m²、体育锻炼者QUS参数值明显升高。

近年来许多研究显示，吸烟是骨质疏松的危险因素^[10–11]，男性吸烟者骨转换水平增高，骨量丢失加速^[12]。大鼠实验显示，尼古丁皮下注射2个月后，血清羟25维生素D下降30 %，从而影响钙吸收，导致骨强度下降^[13]。有研究显示饮酒可增加股骨骨密度^[14]；但Pye等^[15]研究发现不饮酒或者过量饮酒是骨质疏松的危险因素，而适量饮酒可促进骨骼健康。饮酒促进健康的可能机理为酒精刺激肾上腺分泌雄烷二醇，并促使其向雌酮转化^[14]。本研究结果表明男性中目前饮酒与BUA值呈正相关。我国的饮酒文化多伴有朋友聚餐和宴请，饮酒对骨骼健康的作用也可能受饮食因素的影响。

女性绝经为骨质疏松的危险因素，女性绝经后雌激素、降钙素水平明显降低，雌激素不足促使骨骼对甲状旁腺激素的敏感性增强，造成钙磷代谢紊乱，钙流失量增加^[16]。高BMI是女性骨骼健康的保护因素^{[17 – 18]}。女性BMI高时，脂肪增多，脂肪组织可分泌雌二醇，雄烯二酮和雌酮，从而影响骨代谢^[19]。一项前瞻性队列研究显示，无论男女，BMI较低的人骨量丢失速度更快^[20]。本研究未观察到男性QUS参数值与BMI有关，可能与抽样方法和样本量有关。

本研究结果显示，男、女性每周3次以上体育锻炼者SOS参数值较高。运动可以增加骨密度，改善骨重建，增加肌肉力量及耐力^[21]。Kemmler等^[22]研究发现只有当运动满足一定的运动量时，才可通过运动促进骨骼健康；不同运动类型所需的运动频率，运动负荷不等。本研究并未观察到每周小于3次的运动对男性QUS值存在影响，可能与锻炼类型以及锻炼强度有关。

综上所述，云南省汉族人群跟骨定量超声参数值受年龄、BMI、以及吸烟饮酒等生活方式的共同影响。高龄、低BMI、吸烟、缺乏锻炼以及女性绝经者的QUS参数值较低。提示，高龄男性以及绝经后女性应为预防骨质疏松的重点人群。