植物中一类具有雌激素样或抗雌激素作用的活性成分被称为植物雌激素（phytoestrogens，PEs），其杂环多酚类结构类似于内源性雌激素，能够与哺乳动物或人的雌激素受体（estrogen receptor，ER）结合，产生雌激素样或抗雌激素样活性效应^{[1 – 2]}。PEs广泛存在于各种不同的食品中，包括豆类、豆制品或其他含PEs的植物膳食^[3]。PEs的人群暴露高度依赖于豆制品食物的摄入。传统的亚洲饮食、较典型的西方饮食包含更多的豆制品如豆腐、酱和豆豉等，因而认为亚洲人群尿液和血浆中比西方人群有着更高浓度的异黄酮^[4]，这可能会对内分泌系统产生干扰作用。2014年11月 — 2015年5月，本研究采用方便抽样方法，在沈阳、郑州、重庆和广州市选取普通中学在校初一、初二年级1 601名女生为研究对象，观察富含PEs的食物摄入对女生青春期发育进程的影响，结果报告如下。

采用方便抽样方法，在中国东北（辽宁沈阳）、华中（河南郑州）、西南（重庆）和华南（广东广州）选取8所普通中学的在校初一、初二年级女生为研究对象，共发放问卷1 700份，回收1 658份，剔除无效问卷，有效问卷1 601份，有效率为96.56 %。对象年龄为11～17岁，平均年龄为（13.40 ± 0.80）岁。所有调查调查前均由监护人签署知情同意书。

采用自行设计问卷，自填方式调查。问卷内容包括一般人口学特征（包括年龄、性别、是否独生子女、家庭经济状况、父母文化程度等）、体力活动情况、户外活动时间、工作日视频时间、周末视频时间和PEs膳食摄入情况等。

女生青春发育时相评定采用Sun等^[5]制定的我国城乡女生乳房发育以及月经初潮百分位数年龄，分别以第25百分位（P₂₅）和第90百分位（P₉₀）为判定青春发育提前和延迟的划界值。女生青春发育提前界定为满足下列任一条件：（1）乳房Ⅱ期≤8.0岁；（2）乳房Ⅲ期≤9.8 岁；（3）乳房Ⅳ期≤12.4岁；（4）乳房ⅴ期≤15.1 岁；（5）月经初潮年龄≤11.5 岁。女生青春发育延迟界定为满足下列任一条件：（1）乳房Ⅱ期≥ 11.4 岁；（2）月经初潮年龄≥ 14.3 岁。

采用食物频率问卷评价青少年过去1年（问卷填写前1年）摄入含有PEs食物的种类、频率。问卷共包括中国人群常见的富含PEs的12种食物（新鲜大豆、黄豆、豆浆、豆腐、其他豆制品，如干子、豆皮等，葵花籽、南瓜籽、芝麻、大豆油、葵花籽油、芝麻油、食用调和油），让学生回忆过去1年内各种食物的摄入频次。共分6个等级：从不 = 0；每月1～3次 = 1；每周1次 = 2；每周2～3 次 = 3；每周4～6次 = 4；每天1～2次 =5 。将12种食物归为4类，分别是豆类、豆制品类、瓜籽类和油类，采用百分位数法根据频次高低进行食物摄入频率的三分类归类。P₃₃以下为低水平PEs摄入组，P₃₃～P₆₇为中水平PEs摄入组，P₆₇以上为高水平PEs摄入组。

严格按照《2014年全国学生体质健康调研工作手册》的要求进行身高、体重指标的测量，计算体质指数（body mass index，BMI） = 体重/身高²(kg/m²)。按照中国肥胖问题工作组推荐的中国学龄儿童青少年BMI超重、肥胖评价分类标准评定超重和肥胖^[6]。

采用Epi Data 3.1软件进行数据录入，运用SPSS 13.0软件进行统计分析。主要采用χ²检验、单因素logistic回归分析、多因素logistic回归分析等方法。

参与调查的1 601名女生中，有232人乳房发育提前，检出率为14.5 %；219人乳房发育延迟，检出率为13.7 %。不同年龄、父母文化程度、BMI、膳食摄入豆制品类和油类水平的女生乳房发育差异均有统计学意义（均P < 0.05）；

表 1

表 1 不同特征水平下女生乳房发育情况比较 特征 发育正常（n = 1 150） 发育提前（n = 232） 发育延迟（n = 219） χ2 P值 人数 % 人数 % 人数 % 年龄（岁） 88.02 0.000 　11～ 9 40.9 7 31.8 6 27.3 　12～ 334 63.0 76 14.3 120 22.6 　13～ 514 74.2 100 14.4 79 11.4 　14～ 245 80.1 48 15.7 13 4.2 　15～ 46 95.8 1 2.1 1 2.1 　16～ 1 100 0 0 0 0 　17～ 1 100 0 0 0 0 自评家庭经济 1.37 0.849 　差 66 75.0 9 0.85 13 14.8 　中 920 71.9 185 14.5 174 13.6 　好 140 72.2 29 14.9 25 12.9 父亲文化程度 21.05 0.000 　初中及以下 508 72.2 82 11.6 114 16.2 　高中或中专 348 70.2 76 15.3 72 14.5 　大专或以上 294 73.3 74 18.5 33 8.2 母亲文化程度 17.24 0.002 　初中及以下 512 72.1 83 11.7 115 16.2 　高中或中专 389 69.5 96 17.1 75 13.4 　大专或以上 249 75.2 53 16.0 29 8.8 BMI（kg/m2） 41.4 0.000 　正常 926 70.7 173 13.2 211 16.1 　超重 124 75.2 34 20.6 7 4.2 　肥胖 100 79.4 25 19.8 1 0.8

表 1 不同特征水平下女生乳房发育情况比较

以乳房发育为因变量（发育正常 = 0、发育提前 = 1、发育延迟 = 2），以膳食摄入豆类、豆制品类、瓜籽类和油类为自变量，控制年龄、BMI、家庭经济状况、父母文化程度等影响因素，进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，膳食摄入豆制品类是女生乳房发育提前的保护因素。未发现膳食摄入PEs与女生乳房发育延迟之间存在统计学关联。

表 2

表 2 女生摄入富含PEs食物与乳房发育提前的多因素logistic回归分析 因素变量 参照组 β ${S_{\bar x}}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 豆类摄入水平 　中 低 0.21 0.26 0.64 0.422 1.23 0.74～2.03 　高 0.09 0.22 0.19 0.663 1.10 0.72～1.68 豆制品类摄入水平 　中 低 – 0.58 0.21 7.92 0.005 0.56 0.38～0.84 　高 – 0.73 0.23 10.75 0.001 0.48 0.31～0.74 瓜籽类摄入水平 　中 低 – 0.44 0.20 4.92 0.027 0.64 0.44～0.95 　高 0.01 0.20 0.00 0.974 1.01 0.69～1.48 油类摄入水平 　中 低 0.01 0.18 0.00 0.980 1.01 0.70～1.43 　高 – 0.27 0.20 1.80 0.18 0.76 0.51～1.13

表 2 女生摄入富含PEs食物与乳房发育提前的多因素logistic回归分析

有研究显示，血清异黄酮浓度与女童性早熟之间呈正向关联，提示体内高浓度的血清异黄酮水平可能增加女童性早熟的风险性^[7]；另有研究发现膳食摄入PEs与女童的乳房发育没有关联^[8]；美国乳腺癌和环境研究项目（Breast Cancer and Environment Research Project，BCERP）的调查分析显示，PEs（黄酮醇）的摄入会增加女童乳房发育延迟的发生风险^[9]；德国多特蒙得研究（Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed，DONALD）显示，膳食摄入异黄酮最高三分位数的女童较最低三分位数女童乳房发育和生长突增高峰延迟^[10]。本研究结果显示，膳食摄入豆制品类是女生乳房发育提前的保护因素。这符合目前2者关系尚不明确、存在争议的观点。

膳食摄入一定量的豆制品类是女生乳房发育提前的保护因素，这可能反映传统的以植物性为主的膳食结构代表了良好的饮食习惯和生活方式 。且PEs对青春期的影响取决于多种因素，如摄入量、摄入形式和食物来源、暴露时间、个体内源性雌激素状态等。D'Aloisio等^[11]发现经历婴幼儿期豆制配方乳喂养的女童会呈现月经初潮提前和延迟的两端化现象，这反映了PEs对青春期发育影响的复杂性，且这一结果也有动物实验研究支持^[12]。此外，研究结果的不一致性可能是由于评估PEs的人群暴露水平的测量方法不同。目前主要通过测定尿液或血液样品中的生物标志物，或者通过膳食数据库中的食物摄入量这2类方法来衡量。2者存在作用窗口和吸收剂量的差异性，各有优缺点。本研究采用的膳食摄入评估方法尽管存在个体内日间摄入变异度高、随机误差相对较大的缺点，但在大规模的调查研究中相对经济，且由于PEs半衰期短，膳食摄入评估更能反映年平均摄入水平。

本研究尽管采用几种有效的膳食PEs来源构建一个相对新的和完整的数据库，但考虑到PEs膳食来源的多样性，通过问卷数据库获得的膳食PEs摄入评估方法存在不精确性。此外，考虑到PEs对青春期发育影响的作用机制，暴露时间显得尤为重要，最好是在女生青春期发育前开展PEs的暴露评估，而这发生在本研究的基线调查前。这也是本研究的局限性。

近年来，观察PEs对人群健康潜在影响的研究不断增加。鉴于PEs膳食来源的多样性，亟待更多的研究关注其内在生物学活性及摄入时间和持续时间，并鉴别特定的PEs与特定的健康状况之间的关系。此外，相较于西方国家，中国传统的饮食习惯中含有较高的异黄酮摄入率，如黄豆和豆腐，因而其对人群健康影响的研究在我国显得尤其重要。尽管如此，关于儿童青少年膳食摄入PEs的人群研究非常有限，需要开展进一步长期的随访研究以评估经膳食摄入导致PEs暴露对儿童青春期发育潜在的有利或不利影响。

志谢 感谢沈阳市沈北新区中小学卫生保健所张静所长团队、郑州大学公共卫生学院娄晓民教授团队、重庆医科大学公共卫生与管理学院王宏教授团队、广州中小学卫生健康促进中心梁健平老师团队，感谢参加本次调查的所有同学及家长