2017, Vol. 33
2. 辽宁省精神卫生中心;
3. 沈阳市精神卫生中心;
4. 大连市第七人民医院;
5. 鞍山市康宁医院;
6. 鞍山市精神康复医院;
7. 抚顺市第五人民医院;
8. 抚顺市煤矿脑科医院;
9. 丹东市第三医院;
10. 锦州市康宁医院
精神健康是健康的重要组成部分[1]。根据世界精神卫生组织对全球疾病负担研究结果显示，精神障碍造成的疾病负担日趋严重，疾病总负担的1/5是由精神障碍和自杀所引起的[2-4]。辽宁省在2004－2005年开展一次大样本精神疾病流行病学调查[5]，但没有涵盖精神病性障碍。为了解辽宁省≥18岁人群精神障碍的患病率和分布特点，为制定有关精神卫生政策及改善精神卫生服务提供依据，本研究于2014年10月－2015年6月，采用多阶段分层整群随机抽样方法在辽宁省7个地市的56个村和68个社区共抽取24000人进行精神障碍流行病学调查，现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 样本测算根据2014年《辽宁省统计年鉴》[6]提供的数据，辽宁省总人口4 238万，农村与城市人口比例约为1:1样本估计以患病率较低的精神分裂症(5‰)计算：N=μα2pq/δ2=1.962×0.005×0.995/0.001 2=19 112(q=1-p=0.995，第一类错误设定α=0.05, μα=1.96，设计允许误差为1‰)，增加20%样本量，确定实际调查样本量应为24 000人，农村框架人口12 000人，城市框架人口12 000人。
1.2 抽样方法(1) 第一阶段分层整群随机抽样：根据流行病学调查综合指标(沿海内陆、发达落后、方位等)并结合辽宁省精神卫生资源及精神卫生专业医生数量、水平选取有利于流调开展地区，确定沈阳市、大连市、鞍山市、抚顺市、锦州市、丹东市、铁岭市等7个市作为市级框架，样本框架共覆盖人口2 733.7万人, 占全省人口的64.5%[6]。每个市平均分配抽样样本数量，每个市3 500人。(2)第二阶段分层整群随机抽样：根据流行病学分布特征和各市的实际特点，选取市辖区和县作为各市的城市和农村框架，市辖区和农村样本平均分配，每个市辖区1 750人，每个县1 750人。7个地级市共抽取22个区和7个县，在沈阳、大连城区较多的市，每个市抽取6个区，其余5个市各抽取2个区，将每个市所辖区随机数字表编号后随机抽取相应的区作为城市样本；将每个市所辖县根据随机数字表编号后随机抽取1个县作为农村样本；每个市的新区、开发区、县城的城市人口不在抽样范围内，其余人口全部纳入抽样范围。(3)第三阶段分层整群随机抽样：由于在同一市辖区或县中，各街道和乡镇的社会、经济等指标比较接近，故在本阶段抽样按随机数字表随机抽取。将市辖区内所辖街道和县的所有乡镇进行随机数字号码编号，随机抽取4个街道，根据实际工作方便的原则，让各项目市选取3个街道作为本市的城区框架，除锦州市、铁岭市只有2个区，并且街道较少，所以抽取街道数为8个和6个，沈阳市和大连市城区范围较大，街道数较多，抽取为15个和12个，其余市为9个，共计68个街道，每个县根据随机数字表随机抽取5个乡镇，根据实际工作方便的原则，让各项目市选取4个乡镇作为本市的农村框架，共计28个乡镇。(4)第四阶段整群随机抽样：在上述抽取的68个街道中，将每个街道所辖社区进行随机数字编号，采用最小极值法抽取其中一个社区作为社区框架，共计68个社区；在上述抽取的28个乡镇中，将每个乡镇所辖农村，进行随机数字编号，采用两端极值法进行抽样，每个乡镇抽取2个村，共计56个村[7-8]。(5)第五阶段整群随机抽样：将抽取的每个社区和每个村的户籍人口名单统计，根据抽样需要，每个社区或每个村居民数必须大于样本量，若该社区或村的居民于样本量，则该社区或村与临社区或村合并，再抽取样本，每个社区抽取87户居民，每个户平均两口人≥18周岁计算，每个社区175人，共计11 900人；共计每个村抽取110户居民，每个户平均2个人≥18周岁计算，每个村抽取样本220人，共计12 320人；样本总数24 220人。(6)替代样本：根据之前流调抽样失访和拒访率的统计，允许总体20%样本失访或拒访，故在抽样时多于统计样本20%进行抽样，但根据目前实际情况，公安局户籍人口与社会人口流动情况难以一致，比如户籍人口房屋出租，或户籍人口已经搬迁新居，户籍人口外出打工等现象较多。针对低于80%样本率的抽样点，允许替代原则为：流调期间3次不同时间找不到住样本，被调查人却已离家较远或长时间不能回家，以性别一致，年龄±2岁的原则匹配，在同一栋楼或同一社区、同一村进行样本替代。该替代样本是现场取样样本，没有进行预先取样。
1.3 工具 1.3.1 筛查工具(1) 增补后一般健康问卷(General Health Questionnaire, GHQ-12)[9]：共20个题目, 用于精神障碍诊断筛查。问卷采用0、1的计分方式，GHQ总分4分为高危、2~3分中危、0~1分为低危。增补后GHQ-12在2001－2005年中国五省大规模精神疾病流行病学调查[10]中已经被证实有良好的灵敏度95.97%，特异性处于较理想范围44.8%[11-12]，故辽宁省选用此量表作为筛选量表。(2)简易智能精神状态检查量表(MiNi Mental State Examination, MMSE)[13]和精神发育迟滞/痴呆诊断表：该量表由北京回龙观医院在《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition(DSM-Ⅳ)轴I障碍用临床定式检查》(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis I Disorders-Patient Edition, SCID-I/P)基础上增加的附加调查内容[14]，由定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力等5个部分和起病时间、目前功能影响等22个问题组成，总分39分，智商低于正常范围并对自我功能有中、重度影响时可判定阳性，MMSE总分≤24分，未上过初中者≤28分，上过初中者≤32分，被试年龄≤18岁起病则诊断精神发育迟滞，被试目前有明显记忆减退或MMSE得分低于正常则痴呆的诊断成立。有研究表明MMSE在痴呆筛查中敏感性为80%，特异性为85.71%，可以作为较好的筛查工具[15-16]。
1.3.2 诊断标准和工具采用国际上通用的美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-Ⅳ)作为诊断标准[14, 17]，用SCID-I/P进行诊断，中文版SCID-I/P由华西医科大学翻译、北京回龙观医院最终修订，2001－2005年我国五省用此版本进行了地域性流行病学调查[10, 18-22]。
1.4 人员培训所有调查人员经过4周SCID-I/P培训经考核合格后予以录用，参加本次调查人员医生共有72名、护士56名，其中护士只培训了流调的基本理论，流调的过程以及GHQ筛查量表，医生则培训了包括SCID-I/P的全部过程。整个培训采用讲课，视频，模拟演练，考核等方式进行。每个市另要求安排质控员、资料整理、后勤保障人员，辽宁省精神疾病预防控制中心有关人员负责整个项目的联络、组织、协调和质控工作。在流调培训期间对全部医生进行考核测试，调查员对模拟演练和真事患者进行SCID-I/P测定，对轴I诊断的平均ICC(intra-class correlation)达到98.61%(95%CI=0.966 7~0.999 8)。
1.5 现场调查2014年3月，辽宁省卫生计生委下发《关于开展辽宁省精神疾病流行病学调查的通知》[23]，由辽宁省精神疾病预防控制中心承担，全省7个地级市卫生局，精神专科机构及基层卫生机构负责完成全部流调工作。各项目协作市以统一的方式在现场调查前与街道、社区、村委会负责人进行联系，通过广播、通知、条幅等形式做好群众宣传和动员工作。每个村或社区聘用3~4名现场引导员，引导调查员入户。每个项目协作市调查组根据人员多少分成每组2名成员的若干组，每组包括1名医生和1名护士，医生可以负责GHQ、SCID-I/P的检查，护士只负责GHQ和的检查，检出需要做SCID-I/P诊断的被调查者，则由医生进行SCID-I/P诊断，调查组调查某个村或社区时，携带该辖区抽样样本名单，每组由1名引导员引导入户。
调查中GHQ调查时间约为10~20分钟，SCID诊断需要60~100 min，调查在2014年10月1日－2015年6月30日期间完成。对于每个被调查者通过提前宣传的方式请求其配合调查，如果1个被试在不同时间3次均没有成功被调查则为失访，如果1个被调查者与该户抽样的户籍名称不一样者则根据该住户的居住时间判断是否可以替换户籍人口(居住半年以上者)。如果该户被调查者失访或空房者，则根据第二替代原则进行替代。每个协作市有专人负责审核问卷、联络、收集及后勤保障工作。
1.6 统计分析采用Epi Data3.01软件二次录入资料，用SPSS 19.0软件进行统计分析。计算患病率时, 仅考虑最近1个月的主要诊断。首先根据高、中、低危人群中患病人数所占比例粗率进行调整, 然后再进行调整, 使结果推广至辽宁省≥18岁的人口。方法学具体内容详见相关文献[24-25]。
2 结果 2.1 一般情况辽宁省精神疾病流行病学调查共完成GHQ-12被试筛查19 733人，女性11 010人(55.79%)，男性8 732人(44.21%)；平均年龄(52.64±15.93)岁，平均受教育年限(9.14±4.61)年；城市8 589人(43.53%)，农村11 144人(56.47%)；从未结婚1 637人(8.30%), 已婚16 674人(84.50%)，再婚189人(1%), 同居7人(0.00%), 分居/离婚210人(1.06%), 丧偶1 016人(5.15%); 与亲属同住17 599人(89.19%), 独居1 685人(8.54%), 集体宿舍407人(2.06%)，其他42人(0.21%)；职业农民/渔民8 729人(44.24%), 工人2 509人(12.71%), 技术员/干部1 914人(9.70%), 个体户/临时工1 173人(5.94%), 离退休/病退2 856人(14.47%)，无业/失业2 467人(12.50%)，学生/家庭妇女321人(1.63%)，其他133人(0.67%)；自费医疗1 421人(7.20%), 合作医疗10 469人(53.05%)，劳保433人(2.19%)，医保(含公费医疗)6 623人(33.56%), 商业保险618人(3.13%)，其他169人(0.86%)。
2.2 增补后一般健康问卷筛选情况根据GHQ筛选标准，高危人数3 679人(18.64%)，中危人数2 367人(12.00%)，低危人数13 687人(69.36%)，根据高、中、低危筛选原则，共有5 662人进行了SCID检查，占总样本人数的28.69%。经SCID诊断后阳性数为2 353人(41.56%)，诊断后阴性数为3 309人(58.44%)。
2.3 精神障碍现患率(表 1)
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表 1 辽宁省≥18岁人群精神障碍现患率(DSM-Ⅳ标准, 仅考虑最主要诊断) |
辽宁省各类精神疾病的总现患率是14.05%, 在各个精神疾病组中，以心境障碍最为常见，现患率4.57%(902/19 733), 其次是焦虑性障碍3.63%(717/19 733), 物质使用障碍2.88%(568/19 733)，精神发育迟滞和痴呆2.13%(420/19 733)，精神病性障碍0.63%(125/19 733)，躯体形式障碍0.17%(34/19 733)，进食障碍0.02%(3/19 733)。在47种独立病种中患病率排在前五位的是酒精使用障碍2.86%，重性抑郁障碍2.39%，痴呆1.75%，未特定焦虑障碍1.32%，未特定抑郁障碍0.88%。而严重精神障碍纳入疾病的现患率，如精神分裂症0.46%、双相心境障碍0.47%(92/19 733)、精神发育迟滞0.38%。分裂情感性障碍0.01%、偏执性精神病0.02%。
2.4 不同特征精神障碍现患率比较(表 2)|
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表 2 辽宁省成人精神障碍现患率性别、城乡差异(DSM-Ⅳ标准, 仅考虑最主要诊断) |
2.4.1 不同性别精神障碍现患率比较
男女性别间精神疾病的患病率不同，女性总的精神障碍现患率为12.93%男性为15.47%，总的精神障碍现患率在两性之间差异有统计学意义。物质使用障碍和精神病性障碍男性明显高于女性外，其余组女性明显高于男性(P＜0.001)。
在独立病种中，男性总现患率明显高于女性的有酒精使用障碍(5.98% vs.0.38%), 精神分裂症(0.55% vs.0.39%), 精神发育迟滞(0.44% vs 0.34%); 女性总现患率明显高于男性的精神障碍有重性抑郁障碍(2.93% vs.1.70%), 未特定焦虑障碍(0.153% vs.0.107%), 广泛性焦虑障碍(0.91% vs.0.65%), 心境恶劣障碍(0.72% vs.0.41%)；双相Ⅰ型(0.41% vs.0.13%)。
2.4.2 城乡之间精神障碍现患率比较城乡之间精神疾病的现患率不同，农村总的精神障碍现患率14.83%，城市总的精神障碍现患率13.04%，农村明显高于城市。农村各疾病组除精神发育迟滞和痴呆组低于城市，焦虑障碍组差异不明显，其余各组农村均明显高于城市(P＜0.001)。城市现患率明显高于农村的疾病有痴呆(2.04% vs.1.53%), 创伤后应激障碍(0.83% vs.0.39%), 精神发育迟滞(0.49% vs.0.30%), 其他双相障碍(0.06% vs.0.03%), 物质所致心境障碍(0.05% vs.0.01%)。农村现患率明显高于城市的疾病有酒精使用障碍(3.14% vs.2.49%), 重性抑郁障碍(2.58% vs.2.13%), 未特定焦虑障碍(1.48% vs.1.12%), 未特定抑郁障碍(1.10% vs.0.59%)，心境恶劣障碍(0.75% vs.0.37%), 特殊恐怖(0.65% vs.0.36%)。
2.5 精神障碍现患率年龄段比较各年龄段精神障碍的现患率不同，各年龄组现患率中70~79岁组患病率最高为17.36%(360/2 074)。心境障碍现患率最高的年龄组是18~19岁为6.12%(9/147)，心境障碍现患率最低组是≥80岁老年人为3.05%(25/820)。精神分裂症及其他精神病性障碍组中现患率最高的为18~19岁组为2.04%(3/147)，其次是30~39岁为1.33%(34/2 557)。焦虑障碍高发年龄组是70~79岁组为4.242%(88/2 074)。躯体化障碍20~29岁，70~79岁组较高，分别为0.22%(4/1 821)和0.24%(5/2 074)。而痴呆以≥60岁老年人为主，并随年龄增长逐渐增多60~69、70~79、≥80岁现患率分别为3.44%(23/4 247)、4.97%(146/2 074)和8.90%(103/820)。在各年龄段调查的精神障碍单病种中，18~19岁年龄组现患率较高的有双相Ⅰ型、重性抑郁障碍、未特定抑郁障碍、酒精使用障碍，现患率均在1%以上。20~29岁年龄组时现患率较高的重性抑郁障碍、特定抑郁障碍、酒精使用障碍和未特定焦虑障碍，均超过1%，值得指出的是未特定焦虑障碍在本年龄段最高为1.81%(33/1 821), 比最低的80岁以上患者高出近6倍。
2.6 精神疾病患病率的危险因素分析对现患率高于0.1%的疾病(酒精使用障碍、重性抑郁障碍、痴呆和未特定焦虑障碍)进行多因素logistic回归分析。酒精使用障碍中，分析人数3 297人，SCID阳性诊断564人，阴性诊断2 833人，危险因素包括：男性(OR=10.36，95%CI=6.73~16.98), 农村(OR=1.38, 95%CI=1.12~1.73), 近30天饮酒(未饮酒为参照，OR=3.69, 95%CI=2.73~5.62)，近30天吸烟(未吸烟为参照，OR=1.62, 95%CI=1.33~3.62)；重性抑郁障碍分析人数3 358人，阳性诊断471人，阴性诊断2 887人，其危险因素包括：女性(OR=1.40, 95%CI=1.12~1.68)，离婚/丧偶(已婚为参照，OR=2.35, 95%CI=1.84~2.85)。痴呆患者的危险因素为老年(≥60岁，其他年龄组为参照，OR=5.69, 95%CI=3.28~8.26), 城市(OR=1.49, 95%CI=1.14~1.92)。未特定焦虑障碍分析人数2878人，阳性诊断261人，阴性诊断2671人，其危险因素包括：女性(OR=1.74, 95%CI=1.32~1.97)，年龄40~49岁(其他为参照，OR=1.69, 95%CI=1.32~1.86)，城市(OR=5.69, 95%CI=3.22~8.14), 保护性因素为年龄18~19岁(OR=0.59, 95%CI=0.38~0.84)及≥80岁(OR=0.39, 95%CI=0.21~0.54)。
3 讨论本研究结果显示，辽宁省精神障碍现患率为14.05%(95%CI=13.57%~14.54%)，低于费立鹏[10]等2005年在我国四省市精神疾病流行病学的调查结果，调整后1个月时点患病率为17.5%，均低于各省独立研究结果甘肃17.19[20], 浙江17.13%[19]、山东19.15%[21]、青海18.10%[22]、河北16.24%[18]；本次研究结果高于深圳市精神障碍的患病率13.35%[26]和辽宁省2004－2005年由潘国伟[5]等进行的流行病学调查结果，其12个月及终生患病率为8.109%和11.126%，但其使用复合型国际诊断交谈检查量表 1.0版(CIDI 1.0)作为调查工具，且未将精神分裂症、药物使用障碍、创伤后应激障碍、强迫症、人格障碍等纳入调查。而江西省2002年[27]和广西壮族自治区2007年[28]使用CIDI为筛查工具调查时点患病率分别为2.98%和2.16%，终生患病率分别为3.61%和2.54%，远低于本次调查和2004－2005年调查结果[5]。辽宁省流行病学调查结果远远高于我国在1982年[29](时点患病率1.05%和终生患病率1.27%)和1993年[30](时点患病率1.12%，终生患病率1.35%)进行的全国性大规模的调查结果。
1982年和1993年精神障碍流行病学调查是我国第二阶段流行病学调查，也是全国具有代表性的调查，对我国精神疾病流行病学调查具有重要意义。但在调查方法和数据处理分析上仍然有较大限制。21世纪以后，我国多省市开展精神障碍流行病学调查，采用国际通用的诊断标准和分类系统，标准化精神症状检查工具进行大样本的多阶段分层整群随机抽样。这些调查采取筛查和诊断两阶段进行，诊断标准为国际疾病分类标准(International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, ICD-10)或美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)，两种诊断标准具有令人满意的信效度和一致性[31]。分类标准和对应的调查工具复合性国际诊断交谈表(Composite International Diagnostic Interview Version 3.0, CIDI3.0)和SCID差别在于SCID需要有专业的精神科医生操作，由于医生的临床经验可能得出更确信的结果，但在调查之前需要对精神科医生进行严格培训，否则容易产生经验偏性；而CIDI有高度的结构性，可以由非临床医生经过培训来操作。根据目前国内外研究并不能证明一种调查工具优于另一种[32]。
在疾病组中，最常见的精神障碍是心境障碍，现患率为4.57%, 其次是焦虑性障碍3.63%, 物质使用障碍2.29%，与费立鹏[10]等研究的常见精神障碍一致(心境障碍6.1%, 焦虑障碍5.6%, 物质使用障碍5.9%)，但辽宁省疾病组的患病率低于其研究结果。辽宁省本次在心境障碍、焦虑障碍的研究结果高于潘国伟[5]等的结果(心境障碍4.57% vs.2.10%), 焦虑障碍(3.63% vs.3.20%)，但酒精使用障碍低于其研究结果[33]。
辽宁省精神障碍现患率除去痴呆，排在前三位的是酒精使用障碍2.86%，重性抑郁障碍2.39%和未特定焦虑障碍1.32%。总结2000年以来以省级为单位的精神疾病流行病学调查，虽然调查时间，调查地区，调查工具有差别，但大体可以看出最常见的精神疾病分别是重性抑郁障碍、酒精使用障碍，心境恶劣障碍，特殊恐怖障碍及未特定的焦虑障碍[18-22, 27-28]。
针对于精神病性障碍主要以精神分裂症为主，其现患率为0.46%。河北省[18]的精神分裂症现患率为0.55%, 江西省[27]的精神分裂症现患率为0.58%以上，3个地区结果较为一致；而浙江省[19]的精神分裂症现患率为0.30%，青海省[22]的精神分裂症现患率为0.17%，低于本研究中辽宁省的调查结果，广西壮族自治区[34]和四川宜宾地区[35]的精神分裂症现患率为0.83%和1.2%。
与国外研究结果对比，世界精神卫生(WHM)牵头组织全球30多个国家实施的精神疾病流行病学调查[36]，12个月精神障碍现患率为4.30%(中国上海)~26.4%(美国)，焦虑障碍(2.4% ~18.2%)、抑郁障碍(0.8%~9.6%)及物质使用障碍是最常见的精神障碍(0.1%~6.4%)。Vandad Sharifi[37]等2011年在伊朗实施的大型流行病学调查结果显示伊朗的精神障碍12个月现患率为23.6%(95%CI=22.4%~24.8%), 最常见的疾病组是焦虑障碍15.6%，单病种前三位的是抑郁障碍12.7%，广泛性焦虑5.2%，强迫症5.1%，明显高于本研究调查结果。Cho等[38]在2011年韩国精神障碍的流行病学调查结果(除尼古丁使用障碍外)12个月现患率为24.7%，最常见的精神障碍为酒精使用障碍(13.4%)，焦虑障碍(8.7%)及心境障碍(7.5%)。不同洲的研究结果不同，南非[39]在2002－2004年的调查结果显示，12个月精神障碍现患率为16.5%；而最常见的障碍为特殊恐怖(4.8%), 重性抑郁障碍(4.9%)，酒精使用障碍(4.5%)。黄悦勤教授指出，不同国家和地区的精神障碍的患病率有所差异，主要来国内方面的原因，其一是系统误差对记过的影响，研究者的知识结构、诊断标准、诊断工具、抽样方法、资料分析水平等诸多因素都可能产生差异；其二是在排除系统误差外的不同地区、时间、人群的文化及生物遗传学的易感性也影响患病率的调查结果[40]。
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