黑龙江省自1990年有乙肝病例报告以来，乙肝患者一直呈逐年上升趋势^[1]。2004年实行网络直报，敏感性大大提高，在最初的几年，乙肝的病例数和发病率为最高，之后发病率呈下降趋势，这与黑龙江省乙肝疫苗的接种率不断提高有关。黑龙江省2002年将乙肝疫苗(hepatitis B vaccine，HepB)纳入国家免疫规划，实施新生儿HepB 24小时内接种策略，通过策略的实施，黑龙江省乙肝病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)流行率和乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)流行率明显下降，截至2006年，黑龙江省1~59岁人群流行率为5.65%^[2]。为了进一步评价新生儿HepB免疫策略所取得的效果，了解乙肝病毒感染者血清标志物8年后的变化情况，于2014年9月在黑龙江省7个县区开展乙肝血清学调查，并对2006年健康人群血清学调查中检测出的乙肝病毒感染者进行追踪，观察乙肝病毒感染血清标志物转归情况。现将结果报告如下。

本次调查与2006年黑龙江省人群乙肝血清流行病学调查一致^[2]，选择黑龙江省哈尔滨市南岗区、齐齐哈尔市梅里斯区、齐齐哈尔市依安县、鸡西市梨树区、双鸭山市宝清县、大庆市大同区、佳木斯市桦川县等7个疾病监测点，对1~29岁目标人群开展现场流行病学调查。采用分层二阶段整群随机抽样方法，第一阶段抽取村委会，由中国疾病预防控制中心完成。每层均采用容量比例概率(probability proportional to size，PPS)抽样方法，分别随机抽取2~4个村委会。第二阶段抽取调查对象，由黑龙江省疾病预防控制中心完成。根据《村委会(社区居委会)常住人口摸底登记表》家庭户中1~4、5~14和15~29岁常住人口的信息，分别编制1~4、5~14和15~29岁常住人口抽样框。根据各村委会1~4、5~14和15~29岁常住人口所分配样本量，采用简单随机抽样方法，随机抽取相应数目的1~4、5~14和15~29岁常住人口进行调查，共抽取932人为研究对象。

对2006年黑龙江省7个监测点健康人群乙肝血清学调查中检测出的45例乙肝感染者，分别于2009年和2014年进行乙肝病毒感染血清标志物变化情况追踪观察。

本次调查工作由中国疾病预防控制中心负责调查方案设计及技术指导，省级成立调查领导小组、专家组和工作小组。在知情同意的前提下，由经过统一培训的调查员进行问卷调查。问卷内容主要包括调查对象的基本情况、肝炎患病史、疫苗接种史等信息。问卷调查结束后，采集调查对象血标本，将血标本按要求在冷藏条件下运送至中国疾病预防控制中心，由中国疾病预防控制中心病毒病所进行HBV血清学指标检测。

HBsAg流行率(HBsAg患病率)^[3]：HBsAg阳性患者占所有调查者的比例。乙型肝炎(HBV)感染率：乙肝五项中全阴性和仅HBsAb为阳性的人为未感染者，其余均为感染者，感染率=感染者/检测乙肝五项总人数×100%。全程免疫：按照扩大国家免疫规划疫苗基础免疫程序规定的剂次，完成所有剂次的接种，视为全程免疫^[4]。阳转率：即接种乙肝疫苗后血清抗体阳转人数占接种该疫苗总人数的百分比^[5]。

应用Epi Data3.0建立数据库，SAS软件进行统计分析。抗体阳性率比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。标化感染率计算方法：标准化率采用的方法是“直接加和法”，即对7个县区年龄组1~14岁和年龄组15~29岁的人数分别求和作为“标化基数”，用此“基数”乘以原来的感染率得到预期感染数(只是一种理论值，不具有实际参考意义)，再用预期感染数除以“标化基数”便得到标化后的感染率。

表 1

表 1 黑龙江省7个县区1~29岁健康人群乙型肝炎HBsAg流行率和HBV感染率 年龄(岁) 调查人数 HBsAg(+)a 感染率 阳性数 率(%) 阳性数 率(%) 1~2 101 0 0.00 2 1.98 2~4 278 1 0.26 10 3.60 5~9 154 0 0.00 2 1.30 10~14 118 0 0.00 0 0.00 15~29 281 11 3.91 56 19.93 合计 932 12 1.29 70 7.51 χ2值 91.094 P值 0.000 7 < 0.000 1 注：1~2岁组不包括2岁；a各年龄组HBsAg流行率比较采用Fisher确切概率法，双侧概率P=0.000 7。

表 1 黑龙江省7个县区1~29岁健康人群乙型肝炎HBsAg流行率和HBV感染率

调查地区1~29岁人群5个年龄组乙型肝炎HBsAg平均流行率为1.29%。在1~14岁年龄组中，除2~4岁年龄组HBsAg流行率为0.26%外，1~2、5~9、10~14岁组均无HBsAg流行者；15~29岁年龄组HBsAg流行率最高，为3.91%。各年龄组乙肝HBsAg流行率差异有统计学意义(P=0.000 7)。1~29岁人群乙型肝炎平均感染率为7.51%，15~29岁年龄组感染率最高，为19.93%，其次是2~4岁组，感染率为3.60%。各年龄组乙肝感染率差异有统计学意义(χ²=91.094，P < 0.000 1)。

表 2

表 2 黑龙江省7个县区健康人群乙肝感染率 年龄组(岁) 县(区) 调查人数 感染数 感染率(%) χ2值 P值 1~14 宝清县 79 0 0 < 0.000 1 大同区 98 1 1.02 桦川县 78 0 0 梨树县 106 3 2.83 梅里斯 105 5 4.76 南岗区 106 2 1.89 依安县 79 3 3.80 15~29 宝清县 33 2 6.06 12.769 0.047 大同区 51 11 21.57 桦川县 34 7 20.59 梨树县 43 12 27.91 梅里斯 43 9 20.93 南岗区 44 4 9.09 依安县 33 11 33.33 合计 宝清县 112 2 1.79 14.49 0.025 大同区 149 12 8.05 桦川县 112 7 6.31 梨树县 149 15 10.07 梅里斯 148 14 9.46 南岗区 150 6 4.00 依安县 112 14 12.50

表 2 黑龙江省7个县区健康人群乙肝感染率

调查地区乙肝感染率为1.79%~12.70%，乙肝感染率最高的为依安县，最低的为宝清县，各县区乙肝感染率差异有统计学意义(χ²=14.49，P=0.025)。1~14岁年龄组人群中，宝清县和桦川县无乙肝感染者，乙肝感染率最高的为梅里斯区(4.76%)，其次为依安县(3.80%)，经Fisher确切概率法检验，各县区乙肝感染率差异有统计学意义(P < 0.000 1)；在15~29岁人群中，乙肝感染率最高的为依安县(33.33%)，其次为梨树区(27.91%)，最低的为宝清县6.06%，各县区乙肝感染率差异有统计学意义(χ²=12.769，P=0.047)。

表 3

表 3 黑龙江省7县区＜15岁与≥15岁健康人群乙肝HBsAg流行率 年龄组(岁) 县(区) 调查人数 感染数 HbsAg流行率(%) P值 1~14 宝清县 79 0 0 0.513 大同区 98 1 1.02 桦川县 78 0 0 梨树县 106 0 0 梅里斯区 105 0 0 南岗区 106 0 0 依安县 79 0 0 15~29 宝清县 33 0 0 0.093 大同区 51 1 1.96 桦川县 34 1 2.94 梨树县 43 5 11.63 梅里斯区 43 2 4.65 南岗区 44 0 0 依安县 33 2 6.06 合计 宝清县 112 0 0 0.193 大同区 149 2 1.34 桦川县 112 1 0.9 梨树县 149 5 3.36 梅里斯区 148 2 1.35 南岗区 150 0 0 依安县 112 2 1.79

表 3 黑龙江省7县区＜15岁与≥15岁健康人群乙肝HBsAg流行率

在7县区中，HBsAg流行率最高的是梨树县，为3.36%，宝清县、南岗区无HBsAg感染者，其他4个县区HBsAg流行率为0.90%~1.79%，各县区乙肝流行率差异无统计学意义(P=0.193)。从年龄构成来看，各县区HBsAg流行率主要以15~29岁人群为主，其中HBsAg流行率最高的为梨树县(11.63%)，最低为南岗区(0%)，各县区乙肝HBsAg流行率差异无统计学意义(P=0.093)；在1~14岁的人群中，除大同区HbsAg流行率在1.02%外，其他6县区HbsAg流行率均为0%，各县区乙肝流行率差异无统计学意义(P=0.513)。

表 4

表 4 黑龙江省7个县区1~29岁健康人群HepB全程免疫 年龄(岁) 调查人数 全程免疫 全程免疫率(%) HbsAb(+) 阳转率(%) 1~2 101 101 100.00 89 88.12 2~4 278 278 100.00 202 72.66 5~9 154 154 100.00 111 72.08 10~14 118 114 96.61 76 66.67 15~29 281 174 61.92 114 65.52 合计 932 821 88.09 592 72.11 χ2值 263.64 18.352 P值 0.000 1 0.001 注：1~2岁不包括2岁。

表 4 黑龙江省7个县区1~29岁健康人群HepB全程免疫

被调查的932人中，HepB全程免疫的有821人，占88.09%，其中1~2岁组、2~4岁组和5~9岁组HepB全程免疫率为100%，全程免疫接种率最低的是15~29岁组，为61.92%。各年龄组HepB全程免疫接种率差异有统计学意义(2=263.64，P=0.0001)。在821名HepB全程免疫人群中，HBsAb阳性人数为592人，阳转率为72.11%，各年龄组阳转率的差异有统计学意义(χ²=18.352，P=0.001)，经Cochran-Armitage趋势检验，随着年龄增大阳转率有下降的趋势(P=0.000)。

2006年从健康人群检测出的45例乙肝感染者中，HBeAg阳性12例，HBeAg阴性33人；平均年龄37岁，年龄9~58岁。在HBeAg阳性的12例中，有6例在2009年追踪调查中HBeAg转为阴性，有6例在2009年追踪调查中仍为HBeAg阳性。但在2014年追踪调查中，其中有2人转为HBeAg阴性，即到2014年为止，45例乙肝感染者中，HBeAg阳性有4例，HBeAg阴性有41人，即2006—2014年8年间，有66.67%的HBeAg阳性的感染者转为HBeAg阴性。

在HBeAg阴性的33人中，小三阳感染者有30人，至2014年仍为小三阳的有19人，转为HBsAb阳性的有4人，转为HBsAb和HBcAb阳性的有1人，转为乙肝五项全阴性的3人，转为HBcAb和HBeAb阳性1人，转为HBsAg和HBcAb阳性2人。此外，还有3人HBeAg阴性感染者，分别为HBsAg和HBsAb阳性、HBsAg和HBcAb阳性、HBsAg和HBcAb阳性，至2014年分别转为HBsAb阳性、小三阳、乙肝五项全阴性。

相关研究均表明，HepB的预防接种可有效阻断HBV传播, 降低HBsAg携带率和HBV流行率^[6-8]。本次乙肝血清学调查结果显示，黑龙江省1~29岁人群HBsAg流行率为1.29%，按照世界卫生组织根据HBsAg携带率对流行区域的分类标准^[9]，黑龙江省目前已处于低流行区。本次调查结果显示，黑龙江省适龄儿童乙肝接种率较高，1~2岁组(HBsAg流行率0.00%)、2~4岁组(HBsAg流行率0.26%)和5~9岁组(HBsAg流行率0.00%)儿童全程免疫调查接种率均为100%，其HBsAg流行率也远远低于未将HepB纳入国家免疫规划接种前的成人组，表明黑龙江省新生儿HepB接种率一直维持在较高水平，实施新生儿HepB预防接种已取得显著成效^[10]。陕西省^[11]、河北省^[12]、云南省^[13]与上海市^[14]等地调查数据也均证实，做好新生儿HepB接种工作是控制乙肝流行最有效的途径。

本研究结果还显示，1~2岁组乙型肝炎疫苗免疫阳转率最高，为88.12%，其次为2~4岁组，阳转率为72.66%。究其原因，可能是与乙型肝炎疫苗接种剂量有关，黑龙江省2013年下半年开始逐步用10 μg重组(酵母)乙型肝炎疫苗替代5 μg重组(酵母)乙型肝炎对新生儿进行乙型肝炎疫苗接种，本次调查的1~2岁组儿童中，部分儿童接种的是10 μg重组(酵母)乙型肝炎疫苗，部分儿童接种的是5 μg重组(酵母)乙型肝炎疫苗，一些研究证实10 μg重组(酵母)乙型肝炎疫苗免疫效果优于5 μg重组(酵母)乙型肝炎疫苗，接种10 μg重组(酵母)乙型肝炎疫苗阳转率为92%，接种5 μg重组(酵母)乙型肝炎疫苗阳转率为75%^[15]，这与黑龙江省的监测结果基本吻合。

对2006年乙肝病毒感染者追踪调查可知，从2006—2014年8年间，有66.67%的HBeAg阳性的感染者转为HBeAg阴性，与一些研究报道的每年有10%左右的病例发生自发HBeAg血清转换比例接近^[16]；有26.67%的小三阳感染者转归良好，乙肝病毒感染血清标志物转为阴性或HBsAb阳转。本次调查了解到，检测出的乙肝感染者45例中，86.67%是未经过系统临床治疗的，相应该标志物的转换形式及影响因素还有待于进一步做基因等方面的研究。此外，在2006年乙肝病毒感染血清标志物检测中有2例HBeAg阴性(小三阳)，在2009年检测为HBeAg阳性(大三阳)，但在2014年检测中又转换为阴性，究其原因，可能在2006年检测中这2例HBeAg阴性的人实则为HBeAg阳性，但在当时未检测出，其原因可能是在乙肝感染中，前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后导致蛋白表达终止，不能产生HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株^[16]。