作为卫生服务的直接提供者，卫生人员是提高卫生服务质量、改善卫生服务可及性的重要因素。新医改以来，我国基层医疗卫生机构广泛推行绩效考核，目的是运用绩效考核的结果激励卫生人员，从而提高人员的满意度和绩效水平，最终改善卫生服务的质量。研究发现，不同考核结果运用方式(考核结果与收入挂钩、反馈给个人、进行全院公示、与晋升挂钩)会对卫生人员的满意度和工作绩效(任务绩效、关系绩效、学习绩效)产生不同影响^[1]。此外，有研究表明绩效考核的作用效果在不同特征人群中存在差异^[2]。为此，本研究于2013年8月在山东、安徽、陕西3个省对45所卫生院当日在岗人员805人进行问卷调查(有效调查770人)，旨在了解不同的考核结果运用方式在不同特征(年龄、学历、类型)卫生人员中的作用效果。现将结果报告如下。

采用多阶段抽样法，根据社会经济情况和地理位置，在山东、安徽、陕西3个省各抽取3个县(市)，每个县(市)抽取5所乡镇卫生院，共45所乡镇卫生院，对所有当日在岗人员进行问卷调查。本次调查共发放问卷805份，回收有效问卷803份，有效率99.8%，其中能反映绩效考核制度的问卷770份。

调查采用自填式问卷，在调查开始前对全部调查员进行统一培训。问卷内容包括：(1) 绩效考核结果的4种运用方式(考核结果与收入挂钩、反馈给个人、进行全院公示、与晋升挂钩)，均为二分类变量(1=是，0=否)。(2) 卫生人员对绩效考核制度的满意度，为二分类变量(1=满意，0=不满意)。(3) 本研究通过任务绩效、关系绩效、学习绩效3个维度对工作绩效进行测量^[3-4]。工作绩效的评估采用李克特^[5]7点计分法，1表示最低，7表示最高，得分越高表示绩效水平越高，本研究将≥6分归纳为“高绩效”(1=高绩效，0=其他)。对量表的信度分析显示3个维度的Cronbach α系数分别为0.805、0.714和0.842，量表效度良好(KMO=0.892)。(4) 受调查人员的基本特征和社会人口学因素等。

采用Stata 13.0软件进行多水平logistic回归模型分析，分析绩效考核结果的运用方式与考核满意度、工作绩效的关系，同时对混杂因素进行控制。其中，4种运用方式及各混杂因素作为第1水平变量、卫生院信息作为第2水平变量、省份信息作为第3水平变量；在多水平模型中分别逐一加入卫生人员基本特征与考核结果运用方式的交互项，分析考核结果运用方式与卫生人员基本特征之间的交互作用。

770名调查对象中女性500人(65.4%)；> 35岁406人(53.1%)；大专及以上学历454人(59.0%)；卫生人员中有编制的607人(79.8%)；医生229人(29.7%)，护士160人(20.8%)，防保178人(23.1%)，医技203人(26.4%)。

表 1

表 1 3个省卫生院绩效考核的结果运用情况及效果 指标 是 否 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 绩效考核的结果运用方式   考核与收入挂钩 593 77.5 172 22.5   考核反馈到个人 450 58.7 317 41.3   考核全院公示 327 42.7 439 57.3   考核与晋升挂钩 339 44.5 423 55.5 绩效考核实施效果   对绩效考核感到满意 214 27.8 556 72.2   高任务绩效 528 68.9 238 31.1   高关系绩效 407 53.6 353 46.4   高学习绩效 464 60.5 303 39.5

表 1 3个省卫生院绩效考核的结果运用情况及效果

分析3个省乡镇卫生院卫生人员绩效考核结果运用情况后发现，77.5%的调查对象表示他们的绩效考核结果与个人收入挂钩，超过半数的人员(58.7%)反映考核结果可以反馈到个人；但是，将考核结果进行公示或将考核结果与晋升挂钩的比例较低。对卫生人员的考核满意度进行分析后发现，多数人员对绩效考核政策不满意(72.2%)。在工作绩效方面，自评具有高任务绩效的人员比例最高(68.9%)，其次是高学习绩效(60.5%)，具有高关系绩效的人员比例最低(53.6%)。

表 2

表 2 绩效考核结果运用方式对考核满意度和工作绩效的影响 自变量 参照组 绩效考核满意度 任务绩效 关系绩效 学习绩效 β 95% CI β 95% CI β 95% CI β 95% CI 与收入挂钩 未实施 0.76a 0.14~1.38 -0.49a -0.94~-0.03 -0.41a -0.81~-0.01 -0.02 -0.43~0.39 进行反馈 无反馈 0.97a 0.44~1.50 -0.25 -0.68~0.18 0.25 -0.15~0.64 -0.14 -0.54~0.26 进行公示 无公示 0.81a 0.36~1.25 0.58a 0.15~1.00 0.27 -0.11~0.66 0.46a 0.07~0.86 与晋升挂钩 未挂钩 0.73a 0.31~1.15 0.17 -0.20~0.56 0.01 -0.35~0.36 0.10 -0.26~0.46   注：a P < 0.05。

表 2 绩效考核结果运用方式对考核满意度和工作绩效的影响

将4种绩效考核结果的运用方式、人员类型、学历、年龄、性别、编制、职称、月收入、所在卫生院、省份纳入回归模型。logistic回归结果显示，把绩效考核结果与收入挂钩可以提高卫生人员对绩效考核的满意度(β=0.76)，但是会明显降低任务绩效(β=-0.49) 和关系绩效(β=-0.41)；反馈考核结果可以显著提高卫生人员对绩效考核的满意度(β=0.97)，但是对工作绩效没有明显效果；将考核结果进行全院公示可以提高满意度(β=0.81)，促进任务绩效(β=0.58) 和学习绩效(β=0.46)；把考核结果与职称晋升挂钩可以提高满意度(β=0.73)。

表 3

表 3 交互作用项对绩效考核满意度和工作绩效的影响 自变量 对照组 绩效考核满意度模型1 任务绩效模型2 关系绩效模型3 β 95% CI β 95% CI β 95% CI 与收入挂钩 未实施 0.83a 0.20~1.45 -0.50a -0.95~-0.05 -0.43a -0.83~-0.03 进行反馈 无反馈 0.94a 0.41~1.47 -0.96a -1.72~-0.21 0.26 -0.13~0.66 进行公示 无公示 0.12 -0.72~0.96 0.52a 0.09~0.95 0.28 -0.10~0.67 与晋升挂钩 未挂钩 0.70a 0.27~1.12 0.18 -0.21~0.57 0.33 -0.14~0.81 与晋升挂钩× > 35岁 -0.62a -1.24~-0.00 反馈×医生 0.92 -0.04~1.88 反馈×防保 1.02a 0.01~2.03 反馈×医技 0.96 -0.03~1.94 公示×医生 0.57 -0.53~1.66 公示×防保 0.75 -0.43~1.92 公示×医技 1.48a 0.31~2.65   注：a P < 0.05；无数据处代表该交互作用项未纳入模型。

表 3 交互作用项对绩效考核满意度和工作绩效的影响

在多水平logistic回归模型中分别加入人员基本特征(年龄、学历、人员类型)与4种绩效考核结果运用方式的交互项，分析交互作用项对绩效考核满意度和工作绩效的作用效果。模型对人员类型、学历、年龄、性别、有无编制、职称、月收入、所在卫生院、省份的混杂作用均进行了控制，其中人员类型以护士为对照组，年龄以≤35岁为对照组，学历以中专及以下对照组。结果显示，学历与4种考核结果运用方式的交互作用项均无统计学意义，年龄、人员类型与考核结果运用方式的部分交互项具有统计学意义。模型1：公示考核结果与医技人员交互作用项有意义，即医技人员相对于护理人员，当公示绩效考核结果时满意度高(β=1.48)。模型2：反馈与防保人员的交互作用项有意义，即防保人员相比于护理人员，当绩效考核结果反馈到个人时任务绩效较高(β=1.02)。模型3：考核结果和晋升挂钩与年龄的交互作用项有意义，即>35岁的卫生人员相对于≤35岁的人员，当考核结果与晋升挂钩时关系绩效较低(β=-0.62)。

公示制度可以是通过选拔高绩效卫生人员、鼓励相互竞争、促进同事之间相互学习的方式，最终提高绩效水平^[6]。本研究显示，医技人员相比于护理人员，实施公示制度时的满意度高。原因可能是基层医疗卫生机构人员对工作意义的负面认知较多^[7]，公示制度可以帮助处于辅助地位的医技人员深入了解自身工作的意义和价值^[8]，因此满意度会提高。与之相反，护理工作量大、技术性低，因此护理人员离职意愿强烈、满意度较低^[5]。

反馈制度可以使被考核人员有机会了解自身表现、有针对性地通过自主学习的方式提高自身绩效水平^[9]。防保人员相比于护理人员，在考核结果进行反馈时任务绩效高。原因包括：第一，由于我国传统文化中集体意识较强，因此针对个人工作实施反馈时，任务绩效的水平会显著降低^[10]。我国护士短缺、工作量大、对团队协作的要求高，因此反馈制度的副作用更加明显。第二，实施公共卫生服务均等化之后，针对公共卫生服务的考核指标明确、考核方式简单易行，因此防保人员工作积极性增加，工作绩效显著提高。

目前有关晋升对工作绩效影响的研究较少，部分观点认为晋升与工作绩效正相关^[11]；也有研究认为当绩效考核对晋升的影响程度小、或不与晋升挂钩时，会产生“去激励”的作用，会降低绩效水平^[12]。本研究结果显示，当绩效考核结果与晋升挂钩时，≤35岁的卫生人员会表现出更高的关系绩效。年纪大的员工更看重内在激励，因此职称晋升对年长人员的吸引力较低^[13]。基层医疗卫生机构职称晋升的主要标准由县卫生局统一制定，包含学历、工作年限等指标。并且较低的学历水平可以在一定程度上通过较长的工作年限进行弥补，因此年长卫生人员的晋升机会高于年轻人员。当把绩效考核的结果作为职称晋升的参考指标时，年轻人员的晋升机会增加，所以他们更加认同这种晋升方式的合理性，更乐意提高个人努力、促进同事关系。

本研究提出以下建议：第一，鼓励基层医疗卫生机构对绩效考核的结果进行公示。第二，推荐使用积极反馈的方式，调动基层卫生人员的工作积极性。第三，建议基层医疗卫生机构综合考虑卫生人员的类型和年龄，有针对性地设计和运用绩效考核的结果，从而提高卫生人员的满意度和工作绩效水平。