认知障碍是常见的神经系统退行性病变，包括痴呆和轻度认知功能障碍^[1]，威胁着老年人身体健康和生活质量。老人常伴随不同程度认知功能衰退^[2]。西方学者指出，宗教参与行为与认知功能障碍下降有关^[3-5]。在中国老人宗教参与比例上升、老龄化日趋严峻的背景下，研究老人宗教参与和健康功能对推动中国成功老龄化具有重要意义。目前关于宗教参与和认知障碍关系的研究，中国学者参与或以中国老年人群为对象的研究较少^[6-7]，缺乏全国代表性研究，且尚无城乡差异分析。同时，由于涉及中国老人认知障碍又涵盖宗教参与的调查数据较少，2002年中国老年健康影响因素追踪调查(Chinese Longtitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)是迄今为止最近的全国代表性的公开调查资料(2005年后公开数据中无宗教参与调查)，故利用该数据对中国老年人宗教参与与认知障碍的关系进行研究，并探究其城乡差异，以弥补该领域不足，为老年人认知障碍的预防和干预提供参考。

来自2002年中国老年健康长寿跟踪调查(CLHLS)中对全国22个省/直辖市/自治区≥65岁老人进行问卷追踪调查资料^[8]。该调查起始于1998年，现已更新到2011年，由于2005年及以后的公开数据中，均不涉及宗教活动参与，所以本文使用2002年数据。基线调查随机选取约50%的县、县级市与区，在自愿前提下进行入户访问。由于调查考虑到样本代表性、研究意义和跟踪随访中存活人数性别年龄分布满足研究等需要，该调查采取了抽中县、县级市、区内百岁老人全部调查，就近随机选取与被访百岁老人大致相同的80~99岁及90~99岁老人，且80~99岁年龄、性别大致均匀分布的目标随机抽样方法^[8]。2002年数据在基线调查基础上除≥80岁高龄老人外, 新增4 894名65~79岁老人子样本(与高龄老人子样本选取方法类似)^[8]。2002年共调查≥65岁老人20 535人，在剔除无法计算认知能力得分(即问卷C部分除C2-2以外的各题答案有缺失)和关键变量(宗教参与、人口学特征、躯体健康、主观情绪和休闲活动变量)有缺失的调查样本后，共纳入13 290名≥65岁老年人。

采用问卷调查法对随机选中的县、县级市、区调查点，在其自愿前提下进行入户访问和资料收集。调查前通过了伦理委员会批准，与调查对象均签署了知情同意书。此外，调查前对所有调查人员进行培训，并学习调查工具的使用，调查中采用严格的问卷质量控制、数据录入和逻辑检查结果措施。所有入户访问调查均配备调查员、登记员和医务人员各1名共同进行，以确保调查质量。

(1) 一般资料问卷：2002年CLHLS调查问卷是在北京大学老龄健康与家庭研究中心主持和Duke大学资助下设计完成的，内容主要包括：个人背景、宗教参与等社会活动参与情况，家庭结构、居住安排、现状评价和性格特征、能力测试、生活方式、日常活动能力、健康状况等^[8]。其中，宗教参与情况评估是根据问卷中“现在是否从事/参加宗教佛事活动”度量中国老年人宗教参与，变量分为无宗教参与和有宗教参与。受教育程度根据问卷中“您一共上过几年学”度量，将未念过书设为文盲，上过学的设为非文盲。日常活动能力(activity of daily living, ADL)参照Katz的ADL量表，根据调查问卷是否能完全独立无需帮助完成“洗澡、穿衣、上厕所大小便、室内活动、控制大小便、吃饭”，将以上6项回答“完全独立无需帮助完成”的设为日常活动能力好，至少有一项回答无法完全独立的设为不好。是否患慢性病按照问卷“您现在是否患有下列疾病”的选项，将回答至少患有1项慢性病的设为是，回答均未患有慢性病的设为无。是否锻炼根据问卷“您现在是否经常锻炼身体”，按照回答“是”和“否”进行设置。乐观变量据问卷“不论遇到什么事您是不是都能想得开？”回答，将“很想得开”和“想得开”设置为乐观，否则为不乐观；快活变量据“您是不是觉得与年轻时一样快活？”将“一样”和“经常”设置为快活，否则为不快活。(2) 简易精神状态检查表(Minimum Mental State Examination，MMSE)。该量表由Folstein等^[9]于1975年编制，1988年由李格^[10]修订，本调查使用量表是在李格量表上略加修改适用于老人的认知量表，根据调查问卷C部分(能力测试)除去C2-2外的所有24个问题计算所得。该量表在李格量表上做了如下修改：(1) 将时间与地点定向问题减少6个，不要求老人回答所在省(市)、县(区)、乡/镇(街道)的名称、“现在我们在几楼”等与他们日常生活关系不太密切的问题。(2) 将语言测试问题中“说一句完整的句子”改为“一分钟说出的食物数”，该题最高分值为7分，一分钟内说出1种食物名称得1分，2种得2分，≥7种得7分，故总分仍为30分。量表评分越高，认知功能越健全。修改后量表的Cronbach系数为0.984^[11-12]。计算MMSE得分时，本文依据与本研究所使用的MMSE量表版本相同的已发表文章^[12]和采用同一年(2002年)CLHLS调查资料的《中国高龄老人健康长寿调查研究》^[13]中认知功能的算法计算。C1-6“一分钟说出的食物数”作为7分(即每说出一个食物计1分, 说出7个及7个以上为7分)，其他23小题各为1分，共30分。其中，认知健全为24~30分，低度认知损伤为18~23分，中度认知损伤为10~17分，重度认知损伤为0~9分。根据已有研究^{[7, 14]}，本文将 < 18分的中度和重度认知损伤归为认知障碍，将低度认知损伤或认知健全归为无认知障碍。

应用Stata 12.0软件对数据进行分析。样本一般资料采用频数和百分比表示。宗教参与状况组间认知得分比较使用ANOVA (analysis of variance)分析，认知障碍人群单因素分析使用χ²检验；采用二元logistic回归模型，在调整可能的混杂因素下分析老年人宗教参与与认知障碍的关系，并研究其城乡差异和休闲活动在宗教参与-认知障碍中的调节作用。检验水准为α=0.05。

13 290名研究对象中，65~74岁老人3 173人(23.8%)，75~84岁老人3 371人(25.4%)，85~94岁老人3 590人(27.0%)，≥95岁老人3 156人(23.8%)。男性5 872人(44.2%)，女性7 418人(55.8%)。居住地在城市6 067人(45.7%)，农村7 223人(54.4%)。认知障碍老年人为2 136人(16.1%)，非认知障碍11 154人(83.9%)。

表 1

表 1 不同特征中国老年人认知障碍分布 特征 无认知障碍(n=11 154) 有认知障碍(n=2 136) χ2值 P值 人数 % 人数 % 宗教参与 否 8 860 79.4 1 872 87.6 77.69 < 0.001 是 2 294 20.6 264 12.4 居住地 农村 5 895 52.9 1 328 62.2 62.70 < 0.001 城市 5 259 47.2 808 37.8 年龄(岁) 65~74 3 130 28.1 43 2.0 2 100.00 < 0.001 75~84 3 177 28.5 194 9.1 85~94 2 936 26.3 654 30.6 ≥95 1 911 17.1 1 245 58.3 性别 女性 5 867 52.6 1 551 72.6 291.13 < 0.001 男性 5 287 47.4 585 27.4 汉族 否 635 5.7 81 3.8 12.78 < 0.001 是 10 519 94.3 2 055 96.2 婚姻状况 在婚 7 017 62.9 7 017 62.9 657.98 < 0.001 非在婚 4 137 37.1 4 137 37.1 受教育程度 文盲 6 264 56.2 1 759 82.3 514.00 < 0.001 非文盲 4 890 43.8 377 17.7 日常活动能力 不好 2 039 18.3 1 150 53.8 1 200.00 < 0.001 好 9 115 81.7 986 46.2 慢性病 无 5 191 46.5 1 056 49.4 6.47 0.009 有 5 963 53.5 1 080 50.6 锻炼 否 6 864 61.5 1 781 83.4 376.17 < 0.001 是 4 290 38.5 355 16.6 乐观 否 2 316 20.8 1 080 50.6 836.74 < 0.001 是 8 838 79.2 1 056 49.4 快活 否 6 227 55.8 1 644 77.0 331.72 < 0.001 是 4 927 44.2 492 23.0 种花养鸟 无 9 022 80.9 2 027 94.9 251.41 < 0.001 有 2 132 19.1 109 5.1 阅读书报 无 8 261 74.1 2 033 95.2 457.72 < 0.001 有 2 893 25.9 103 4.8 牌/麻将等 无 8 746 78.4 2 044 95.7 350.56 < 0.001 有 2 408 21.6 92 4.3 电视/广播 无 2 835 25.4 1 357 63.5 1 200.00 < 0.001 有 8 319 74.6 779 36.5

表 1 不同特征中国老年人认知障碍分布

χ²检验结果表明，是否宗教参与和老人认知障碍有统计学相关性(χ²=77.69，P < 0.001)，无宗教参与老年人中认知障碍有1 872人(17.4%)，有宗教参与中认知障碍264人(10.3%)。农村有认知障碍老人808人(13.3%)，城市1 328人(18.4%)；农村宗教参与老年人认知障碍158人(10.9%)，城市106人(9.7%)；农村无宗教参与老人认知障碍有1 170人(20.3%)，城市702人(14.1%)。不同人口特征、躯体健康、主观情绪和休闲活动的老年人认知障碍差异均有统计学意义。

本文以是否认知障碍(否=0，是=1) 为因变量，是否宗教参与(否=0，是=1) 为自变量。由于中国老年人群认知功能受性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、生活方式、躯体健康状况、主观情绪、居住地和休闲活动等影响^{[7, 15-19]}，故本文选择人口学特征(年龄组、性别、民族、居住地、婚姻状况和受教育程度)、躯体健康(日常活动能力、慢性病)、主观情绪(乐观、快活)和休闲活动(锻炼、种花养鸟、阅读书报、打牌或打麻将和看电视听广播)为调整变量。

表 2

表 2 中国老年人宗教参与和认知障碍多因素分析(n=13 290) 自变量 比较组 参照组 模型1 模型2 模型3 OR值 95%CI OR值 95%CI OR值 95%CI 宗教参与 有 无 0.59a 0.51~0.69 0.60a 0.51~0.70 0.67a 0.57~0.79 居住地 城市 农村 0.66a 0.59~0.73 0.73a 0.65~0.81 0.86c 0.76~0.96 乐观 是 否 3.36a 2.39~4.73 0.34a 0.30~0.38 快活 是 否 9.89a 7.13~13.71 0.66a 0.58~0.75 锻炼 是 否 0.78c 0.67~0.89 种花养鸟 是 否 0.84a 0.67~1.06 阅读书报 是 否 0.55a 0.43~0.70 牌/麻将等 是 否 0.49a 0.39~0.62 电视/广播 是 否 0.52c 0.46~0.58 注：a P < 0.001, b P < 0.01, c P < 0.05；模型1~3均为调整了人口学特征(年龄、性别、民族、居住地、婚姻状况和受教育程度)、躯体健康(日常活动能力、慢性病)后所得结果。

表 2 中国老年人宗教参与和认知障碍多因素分析(n=13 290)

本文按照MMSE得分将认知障碍状况分为“有认知障碍”和“无认知障碍”两类，根据单因素分析和已有文献，在分别纳入人口学特征、躯体健康、主观情绪和休闲活动变量的基础上，利用模型1~3分析宗教参与对中国老人认知障碍的关系，并通过比较各模型中宗教参与OR值，来研究休闲活动和主观情绪变量在“宗教参与-认知障碍”中的调节作用。其中，模型1调整了人口学特征和躯体健康，模型2在模型1基础上调整了主观情绪变量，模型3在模型2基础上调整了休闲活动变量。表 2所示，宗教参与和老年人认知障碍存在负向关联，即有宗教参与行为老人比无宗教参与行为老人认知障碍发生风险低。城市老人认知障碍发生风险低于农村老人。与模型1比较，调整休闲活动变量后模型3中宗教参与和认知障碍的关系强度被削减，说明休闲活动在该关系中起调节作用。模型2与模型1比较，宗教参与OR值变化极其微弱，说明主观情绪变量调节作用不明显。

表 3

表 3 城乡老年人宗教参与和认知障碍的多因素分析 自变量 比较组 参照组 模型1 模型2 模型3 OR值 95%CI OR值 95%CI OR值 95%CI 农村   宗教参与 有 无 0.53a 0.44~0.65 0.55a 0.45~0.67 0.62a 0.51~0.77   乐观 是 否 0.32a 0.28~0.37 0.35a 0.30~0.41   快活 是 否 0.58a 0.49~0.68 0.66a 0.56~0.78   锻炼 是 否 0.76b 0.63~0.93   种花养鸟 是 否 0.98 0.71~1.35   阅读书报 是 否 0.56b 0.39~0.83   牌/麻将等 是 否 0.35a 0.24~0.50   电视/广播 是 否 0.48a 0.42~0.56 城镇   宗教参与 有 无 0.69a 0.54~0.87 0.68a 0.53~0.87 0.75a 0.58~0.96   乐观 是 否 0.29a 0.24~0.35 0.33a 0.27~0.40   快活 是 否 0.59a 0.48~0.71 0.66a 0.54~0.81   锻炼 是 否 0.80c 0.65~0.99   种花养鸟 是 否 0.72 0.52~1.00   阅读书报 是 否 0.55a 0.40~0.76   牌/麻将等 是 否 0.68b 0.50~0.93   电视/广播 是 否 0.58a 0.48~0.70 注：a P < 0.001, b P < 0.01, c P < 0.05；模型1~3均为调整了人口学特征(年龄组、性别、民族、居住地、婚姻状况和受教育程度)、躯体健康(日常活动能力、慢性病)后所得结果。

表 3 城乡老年人宗教参与和认知障碍的多因素分析

为进一步研究宗教参与和认知障碍关系是否有城乡差异，分别用模型1~3对农村、城市老年人群进行分析。由表 3可知，城乡老人宗教参与和认知障碍均存在负向关联，即有宗教参与行为老人比无宗教参与行为老人认知障碍发生风险低，其中，农村老年人群关联强度更为显著。此外，调整休闲活动后，表 3中宗教参与和认知障碍的关联强度均得到削减，说明休闲活动在城乡老人宗教参与-认知障碍关系中起调节作用。无论农村还是城市，调整主观情绪变量后，宗教参与OR值变化极其微弱，说明主观情绪变量的调节作用不明显。

目前关于宗教健康作用的研究众多，但涉及宗教参与对预防认知功能衰退和以中国老年人群为对象的研究却较有限^[6-7]。与国内外研究类似，本研究发现中国有宗教参与老人认知障碍发生风险低于无宗教参与行为老人^{[3-4, 6-7, 20-23]}。与高龄老人为研究对象结果类似，本研究也发现休闲活动起调节作用^[6]，但主观情绪调节作用却未通过检验，这可能与主观情绪变量调节在高龄老人中更敏感有关。有研究认为，宗教参与是有益精神健康的休闲活动^{[4, 23]}，其融合了积极情感要素，具有调节情绪的功能^[28]，利于降低认知功能障碍发生风险^[24]，对增加大脑负责规划、协调、控制和通信的额叶和前额叶区活动有促进作用^[25-26]。宗教活动使老人获得思考和主动智力参与的机会^[27]，起到预防认知障碍的作用^[7]。长期处在高水平压力下，会加大糖皮质激素分泌，破坏海马而影响个体学习记忆能力^[6-7]，老人可通过宗教参与宣泄不良情绪，以预防认知障碍^[29]。

已有研究表明，宗教对精神健康不平等有缓冲作用(religiosity buffer)^[30]，社会网络关系差且经济资本较少人群“宗教-健康”联系更强^[31]。本研究发现宗教参与和农村老人认知障碍的关联强度较城市老人显著，宗教参与在社会资源不平等情况下对认知障碍可能有一定缓冲作用。这或许由于城市老人较农村老人其他社会健康资源利用成本低，社会资源和社会网络较丰富，宗教参与活动可替代性资源较多所致。

虽然本研究数据是迄今为止涉及“宗教-认知”最近的全国代表性公开调查资料，但距今时间较长。本研究参照了国际上使用历史数据分析当下“宗教-健康”问题的经验进行研究。例如，耶鲁大学公卫学院的Van Ness和Kasl 2003年发表了用15年前数据(1982、1985和1988年)对老年认知障碍和宗教间相关性的研究^[32]；夏威夷大学的Zhang在2010年发表使用12年前数据(1998年)对中国高龄老人宗教参与和认知障碍相关的性别差异进行研究^[6]等。因为，宗教作为历史阶段下的意识形态产物，其信仰体系是稳定且不易改变的^[32]，所以，宗教参与对认知障碍的作用路径也会相对稳定，由此本研究所得结论“中国宗教参与老人认知障碍发生风险低于无宗教参与行为老人”，依然有着非常重要的指导意义。

本研究一定程度上填补了中国该领域的不足，对城乡老人认知障碍预防控制具有一定参考价值。中国信教老人以农村为主^[33]，城市老人认知功能略优于农村^[13]，宗教参与和认知障碍的作用关系，对健康公平和成功老龄化有一定促进作用。但由于调查限制，本研究无法验证宗教参与和认知功能的因果关系，是相关性研究。由于资料原因，本研究无法分析不同宗教参与活动对认知功能的差异。今后研究需对上述不足进行完善。此外，中国关于该类问题研究和调查资料较少，现有调查应加以重视。