睡眠障碍(sleep disorder, SD)是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现，能够对儿童的生活和学习造成严重影响^[1]。学龄前期是儿童健康睡眠建立的重要阶段，由于环境和身体某些系统生长发育相互作用产生的功能失调^[2]，或者是呼吸、神经、消化等各系统的疾病的发生^[3]，影响了儿童的睡眠结构及睡眠质量，从而形成睡眠障碍^[4]。为此，我们于2016年1—12月在山东省潍坊地区采用分层抽样法抽取学龄前期935名儿童进行睡眠障碍及注意缺陷多动(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)的调查和分析，并探讨儿童睡眠障碍与ADHD的关系。现将结果报告如下。

于2016年1—12月，采用方便抽样法抽取潍坊地区8所幼儿园，每所幼儿园再按照分层抽样法，以年级为单位，每个年级按学号随机抽取调查对象40名左右，以问卷调查的形式调查幼儿园的学龄前期儿童，共抽调970人，有效问卷935份，有效率为96.39%。其中412人符合《美国精神障碍诊断和统计手册》第4版^[5]中的睡眠障碍诊断标准，为睡眠障碍组，其余无睡眠障碍的523名儿童为对照组。2组儿童均无急慢性躯体疾病，无任何其他神经精神疾病。调查儿童年龄3~7岁，平均年龄(4.87±1.24) 岁。将睡眠障碍组又分为学龄前期早期组(3~5岁)、学龄前期晚期组(5~7岁)。

在学校由班主任协助，由经过培训的医学专业调查人员进行调查，每次调查至少30 min以上。在调查初期进行预调査，及时发现问卷上的问题并进行相关内容的修改，确保问卷完成的科学性和有效性。问卷收集后，审核所有问卷，剔除不合格问卷，录入数据，并进行校对。所有调查均经过伦理委员会批准，均取得了幼儿园及家长的知情同意。

参考《美国精神障碍诊断和统计手册》第4版^[5]及中国城市儿童睡眠状况流行病学调查方案给出文献设计，由家长根据儿童2016年1—12月的睡眠情况回答。健康时睡眠中是否出现鼾症、喉头梗阻、呼吸暂停、辗转不安、用口呼吸、多汗、肢体抖动、磨牙、梦呓、梦游、遗尿、夜醒入睡困难、入睡过早、尖叫哭喊等表现，以上情况至少每周发生3次，持续时间至少1个月，有以上表现之一者即可诊断为睡眠障碍。量表在儿童睡眠障碍调查中进行了信效度的测试，敏感度和特异度分别为0.85、0.72。

采用父母版注意缺陷多动障碍诊断量表(Aitention Deficit Hyeraetivity Disorder Diagnostic Scale-Parent Version，ADHD DS-P)，来源于美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》^[5]第4版的18项症状学标准，按症状无为0分，有时为1分，经常为2分，总是为3分的四级评分法，奇数项目表示注意缺陷，偶数项目表示多动冲动，由儿童的家长根据2016年1—12月的临床情况填写，累积计分奇数项目分>12分为注意缺陷，偶数项目分>12分为多动冲动。该量表在儿童注意缺陷多动调查中有较好的信效度，敏感度和特异度分别为0.87、0.75^[6]

收集数据录入Excel表，采用SSPS 17.0软件建立数据库并进行统计分析。计数资料采用χ²检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

被调查的935名儿童平均睡眠时间(9.57±1.58) h。412人存在不同程度的睡眠障碍，发生率为44.1%，其中男童睡眠障碍217人(52.7%)，女童为195人(47.3%)。调查对象平均年龄(4.87±1.24) 岁，睡眠障碍组与对照组在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)。睡眠障碍组睡眠障碍发生率从高到低依次为入睡困难80人(19.4%)，遗尿72人(17.5%)，多汗70人(17.0%)，肢体抖动51人(12.4%)，辗转不安46人(11.2%)，鼾症44人(10.7%)，磨牙42人(10.2%)，尖叫哭喊39人(7.8%)，喉头梗阻31人(7.5%)，用口呼吸30人(7.3%)，入睡过早27人(6.6%)，梦呓22人(5.3%)，夜醒20人(4.9%)，呼吸暂停8人(1.9%4)，梦游4人(1%)。单一症状阳性者占睡眠障碍总人数的51.0%(210/412)，有2项症状者占31.3%(129/412)，有3项症状者占12.1%(50/412)，≥4项者仅占5.6%(23/412)。

表 1

表 1 潍坊市学龄前儿童不同睡眠障碍分布 睡眠障碍条目 男童 女童 χ2值 P值 3~5岁 5~7岁 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 睡眠障碍 217 52.7 195 47.3 2.350 0.125 222 53.9 190 46.1 4.971 0.026 鼾症 35 16.1 13 6.7 6.250 0.012 15 6.8 29 15.3 7.766 0.005 喉头梗阻 17 7.8 14 7.2 0.063 0.801 16 7.2 15 7.9 0.070 0.792 呼吸暂停 5 2.3 3 1.5 0.316 0.574 4 1.8 4 2.1 0.050 0.824 辗转不安 21 9.7 25 12.8 1.023 0.312 16 7.2 30 15.8 7.603 0.006 用口呼吸 17 7.8 32 16.4 0.088 0.766 45 20.3 25 13.2 4.750 0.029 多汗 38 17.5 13 6.7 0.207 0.649 15 6.8 15 7.9 0.196 0.658 肢体抖动 35 16.1 16 8.2 2.946 0.015 38 17.1 13 6.8 9.965 0.002 磨牙 14 6.5 28 14.4 7.766 0.005 18 8.1 24 12.6 2.288 130 梦呓 13 6.0 9 4.6 0.384 0.535 9 4.1 13 6.8 1.574 0.210 梦游 3 1.4 1 0.5 0.808 0.369 1 0.4 3 1.6 1.356 0.244 遗尿 37 17.1 35 17.9 0.057 0.811 47 21.2 25 13.2 4.558 0.033 夜醒 9 4.1 11 5.6 0.496 0.481 8 3.6 12 6.3 1.631 0.202 入睡困难 53 24.4 27 13.8 7.344 0.007 35 15.8 45 23.7 4.103 0.043 入睡过早 12 5.5 15 7.7 0.784 0.376 12 5.4 15 7.9 1.036 0.309 尖叫哭喊 27 12.4 12 6.2 4.739 0.029 28 12.6 11 5.8 5.562 0.018

表 1 潍坊市学龄前儿童不同睡眠障碍分布

睡眠障碍发生率男童高于女童，但差异无统计学意义。睡眠障碍的发作形式，男童多表现为鼾症、肢体抖动、入睡困难、尖叫喊叫，女童多表现为磨牙，差异均有统计学意义。3~5岁组睡眠障碍发生率高于5~7岁组，3~5岁组儿童多表现为多汗、肢体抖动、遗尿、尖叫哭喊，5~7岁组儿童多表现为鼾症、辗转不安、入睡困难，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

表 2

表 2 不同组别学龄前儿童注意缺陷多动情况比较 组别 注意缺陷 χ2值 P值 多动冲动 χ2值 P值 人数 % 人数 % 睡眠障碍组 38 9.2 7.240 0.007 32 7.8 6.821 0.009 对照组 25 4.8 20 3.8

表 2 不同组别学龄前儿童注意缺陷多动情况比较

不同程度的睡眠障碍可能对注意缺陷及多动冲动的行为产生影响，睡眠障碍组在注意缺陷、多动冲动的发生率与对照组比较差异有统计学意义(均P < 0.05)。

近年的流行病学调查显示，受社会文化和教育体制的影响，我国的睡眠障碍问题比西方同龄儿童更为普遍和严重^[7]。本研究发现学龄前期睡眠障碍占调查儿童的比例为44.1%，略高于国内相关报道^[8-10]。在睡眠障碍的表现形式方面，以入睡困难、遗尿和多汗最常见，与国内有关报道一致^[8-10]。有研究指出，入睡困难的增多主要可能与父母作息时间有关，随着近代生活节奏的改变，部分父母的作息时间不规律，也影响了儿童的睡眠状况，造成入睡困难增多^[11]。遗尿的发生常常与患儿生活习惯、家庭教育等关系密切，是儿童常见的睡眠障碍之一^[12]。本研究中多汗发生率为17.0%，大致与部分地区的调查相同^[8-10]，多汗的发生可能与儿童新陈代谢旺盛、组织含水量多及汗腺分泌增多有关^[13]。研究中还发现肢体抖动的发生率较高，这可能与部分睡眠障碍的调查中缺少此项目有关。目前有研究指出，肢体抖动可能会影响儿童的睡眠进程和睡眠结构，造成睡眠觉醒次数增多，睡眠总时间减少^[14]。应引起大家的重视。

本研究中睡眠障碍的平均年龄为(4.87±1.24) 岁，其中以3~5岁为多，这与熊家玲等^[15]的报道相符合，原因可能与这个年龄段儿童刚刚处于幼托阶段，面临的学习、生活环境变化大有关；而5~7岁的睡眠障碍发生情况较少，尤其是多汗、肢体抖动、遗尿、尖叫哭喊等睡眠障碍问题减少，说明随着年龄的增长，体格及神经系统的发育，部分相关形式的睡眠障碍可以得到改善。鼾症在5~7岁儿童发病率较高。国内学者指出，儿童鼾症与扁桃体、腺样体大小密切相关^[16]。5~7岁咽部淋巴组织处于发育的生理性高峰，容易造成呼吸道的狭窄，形成鼾症从而影响睡眠^[17]，而辗转不安、入睡困难等睡眠障碍在5~7岁儿童较多。现代研究表明，睡眠进程与睡眠-觉醒神经生理调节机制密切相关^[18]，考虑随着年龄的改变，睡眠-觉醒机制的迅速完善，儿童对疲劳的耐受能力增强，反而会出现辗转不安、入睡困难等相关的睡眠障碍。本调查显示，男童在睡眠障碍的发生率上高于女童，尤其是鼾症、肢体抖动、入睡困难、尖叫喊叫的发生率高于女童，而女童的睡眠障碍仅表现为磨牙的发生率高于男童，考虑可能是由于不同性别的生理特征、情绪特质不同所致。有研究发现，学龄前期男童的情绪特点以兴奋性为主^[19]，多表现为攻击性、对抗性，容易形成肢体抖动、入睡困难、尖叫喊叫等形式的睡眠障碍，而女童的心思细腻^[20]，情绪特点多表现为孤独性、抑郁性，且受负性情绪影响的持续性更长，而磨牙症是由多因素引起的睡眠障碍^[21]，被认为是睡眠唤醒反映的一部分，有报道显示与精神紧张相关的中枢神经问题是引起磨牙的重要原因^[22]，推测这可能是女童在磨牙的发生高于男童的重要原因。

睡眠障碍儿童的注意缺陷、多动问题发生率高于正常儿童，说明睡眠障碍与注意缺陷、多动冲动等心理行为问题密切相关。国内有报道指出，不良的生活习惯容易造成心理行为问题的发生^[23]。有研究发现，睡眠剥夺的大鼠明显表现出对刺激性敏感、易怒等不良情绪，考虑可能与睡眠剥夺后脑组织NO含量升高，尤其是额叶及海马的NO升高明显有关^[24]。说明长时间的睡眠障碍可以造成心理行为问题发生。同时注意缺陷、多动冲动也可以影响学龄前期儿童的睡眠情况。有学者指出，不良的心理行为问题，可以造成儿童的过度消耗，形成神经系统的损害，从而影响儿童的正常睡眠^[25]。也有观点认为，睡眠障碍和注意缺陷、多动冲动可能是同一中枢神经系统病变的不同临床表现^[26]。研究发现，睡眠障碍的儿童和注意缺陷多动冲动的儿童都存在中脑、额叶、额叶前区多巴胺受体功能障碍^[27]。

本文研究了潍坊地区的学龄前期儿童睡眠障碍的流行现状，有利于学校和家长认识到儿童睡眠问题的重要性，并努力为孩子创造适宜的睡眠环境，避免心理行为问题的发生。